王素萍，賴 異，袁志柳，袁為群，蕾 蕾

(貴州省人民醫(yī)院干醫(yī)科，貴陽 550002)

老年患者肺部感染是由于肺部的炎癥導(dǎo)致，是老年患者的常見病、多發(fā)病，在老年患者的感染性疾病中，肺部感染多見。老年患者肺部感染特點(diǎn)之一是合并肺外器官并發(fā)癥而容易發(fā)生多器官功能衰竭(MOF)[1]，心力衰竭是老年肺部感染的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是老年患者肺部感染的重要病死原因。為降低老年患者肺部感染的病死率，提高患者的生存質(zhì)量，尋求有效的早期護(hù)理干預(yù)方法，作者對(duì)本院老年患者肺部感染合并心力衰竭的30例患者，早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組30例均為急診入院的老年肺部感染合并心力衰竭患者，其中，男21例，女9例，年齡60～78歲。住院期間給予控制感染，根據(jù)致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用高效低毒的抗菌藥物，緩解支氣管痙攣和糾正缺氧，無創(chuàng)心臟血流動(dòng)力(CHM T3002型無創(chuàng)心臟血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)儀)監(jiān)測(cè)心功能，強(qiáng)心利尿，對(duì)癥支持等處理[2]。行機(jī)械通氣治療8例，其中，好轉(zhuǎn)5例，死亡3例。

2 護(hù) 理

2.1嚴(yán)密觀察病情變化

2.1.1監(jiān)測(cè)生命體征 注意觀察體溫、心率、呼吸、血壓的變化，根據(jù)無創(chuàng)心臟血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心衰的早期征兆。夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心力衰竭的早期癥狀，應(yīng)予以警惕。當(dāng)血壓下降、心率增快、心律失常及無創(chuàng)心臟血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)示每分鐘輸出量(CO)降低、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、左室舒張末壓(LVEDP)升高時(shí)，可能發(fā)生心源性休克。

2.1.2保持呼吸道通暢 (1)加強(qiáng)氣道的濕化和痰液引流，老年患者往往咳嗽無力，痰液不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入[3]，定時(shí)翻身叩背。叩背時(shí)手掌成空杯狀，從下到上，從外向內(nèi)叩擊，每次叩擊10～15 min，50次/分左右，或者予機(jī)械振動(dòng)排痰。若痰液黏稠不易咳出、痰鳴音明顯時(shí)給予吸痰；(2)有效清理呼吸道分泌物，采用密閉式吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，吸痰管一次一換。氣管插管患者充分進(jìn)行吸痰，并將口腔內(nèi)分泌物及時(shí)吸凈，做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。吸痰時(shí)注意不要負(fù)壓過大、每次插入吸引時(shí)間小于15 s，避免吸痰時(shí)反復(fù)刺激氣道，插入吸痰管時(shí)不應(yīng)給負(fù)壓，以免導(dǎo)致黏膜損傷；(3)對(duì)氣管插管患者根據(jù)病情選擇最佳的通氣模式和合適的參數(shù)，保證呼吸機(jī)管路密封，防止通氣不足和通氣過度，既改善通氣，又不影響循環(huán)[4]。病情發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

2.1.3體溫的觀察及護(hù)理 老年患者肺部感染合并心力衰竭體溫大多呈微熱，高熱寒戰(zhàn)少見。觀察體溫的熱型、持續(xù)時(shí)間，體溫38～39 ℃時(shí)，給予物理降溫，高熱時(shí)遵醫(yī)囑使用退熱劑，觀察體溫的變化及伴隨癥狀，按時(shí)測(cè)量并記錄體溫。本組4例出現(xiàn)高熱，給予物理降溫、補(bǔ)液、解熱鎮(zhèn)痛劑后體溫逐漸下降。

2.2營(yíng)養(yǎng)支持 給予低脂肪、高熱量、高蛋白，易消化的食物，限制飲水。合理調(diào)配飲食，少食多餐，可根據(jù)患者的飲食習(xí)慣選擇色、香、味俱佳的食物，保證營(yíng)養(yǎng)與熱量的攝入，增加機(jī)體抵抗力。

2.3心理護(hù)理 老年患者年齡偏大，器官功能減退，反應(yīng)遲鈍，病情嚴(yán)重，有的多次發(fā)病，易產(chǎn)生緊張、焦慮、悲觀等情緒，影響治療和護(hù)理。重視患者的心理變化，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任，及時(shí)解答老年患者提出的問題，進(jìn)行有效的交流溝通可減輕老年患者的緊張情緒，以便更好地配合治療和護(hù)理。

2.4防止交叉感染 老年患者免疫功能低下，抵抗力差，基礎(chǔ)疾病多，容易發(fā)生交叉感染。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作防止交叉感染。有條件者住單間，保持室內(nèi)空氣流通，定時(shí)開窗通風(fēng)，定時(shí)行空氣消毒，加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)測(cè)。嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，加強(qiáng)各種管路的護(hù)理，杜絕各種可能的污染機(jī)會(huì)。

2.5防止壓瘡 長(zhǎng)期臥床的老年患者消瘦，活動(dòng)能力下降，皮膚彈性差，有的老年患者大小便失禁，容易發(fā)生壓瘡。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，注意觀察皮膚顏色、濕度、彈性、有無出血點(diǎn)、瘀斑等，定時(shí)翻身。注意下肢功能鍛煉，應(yīng)盡量避免下肢靜脈輸液，防止下肢靜脈血栓形成。

2.6準(zhǔn)確記錄24 h出入量 嚴(yán)格控制輸液的速度，靜脈用藥使用輸液泵，保證藥物勻速泵入，無創(chuàng)心臟血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者心功能指標(biāo)、PCWP、LVEDP升高時(shí)，及時(shí)減慢輸液速度。

2.7用藥護(hù)理 (1)注射洋地黃制劑和抗心律失常藥應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，注意觀察有無中毒癥狀，如惡心、嘔吐、厭食、黃視、綠視、心律失常等。(2)應(yīng)用血管活性藥物時(shí)，應(yīng)從小劑量、低速度開始，根據(jù)血壓變化調(diào)整速度。注意有無胸痛、呼吸困難、心律失常、手足疼痛、手足發(fā)冷等不良反應(yīng)，注意觀察局部有無血管炎及外滲引起的組織壞死。(3)應(yīng)用利尿劑時(shí)注意觀察尿量變化，注意尿的顏色、尿比重、尿素氮、肌酐和有無水腫發(fā)生?；颊叱霈F(xiàn)軟弱乏力、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀可能提示低血鉀、低血鈉，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

2.8呼吸功能鍛煉 鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效的咳嗽，咳痰。大多數(shù)老年患者心力衰竭時(shí)因?yàn)槟土ο陆刀霈F(xiàn)呼吸困難癥狀，因此，必須盡量提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力。指導(dǎo)患者采用縮唇呼吸和深呼吸進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，兩種方法由患者根據(jù)主觀感覺舒適度及易操作性自行選擇一種。呼吸訓(xùn)練早、中、晚各進(jìn)行一次，安排在飯后2 h進(jìn)行，訓(xùn)練的同時(shí)仍予鼻導(dǎo)管低流量給氧，如有胸悶、心悸、氣促等癥狀可減慢或暫停15～30 min后再進(jìn)行[5]。自主深呼吸具有防止肺泡萎縮和使萎縮肺泡復(fù)張的作用[6]，深呼吸可緩解老年患者呼吸困難所致的缺氧狀態(tài)，出院指導(dǎo)時(shí)加強(qiáng)對(duì)呼吸訓(xùn)練的健康教育，鼓勵(lì)患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持。

3 討 論

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者肺臟的結(jié)構(gòu)和功能將發(fā)生退行性改變。老年患者肺臟與機(jī)體其他器官相比，更容易受到病原體感染。老年患者肺部感染易引起其他重要器官功能受損，誘發(fā)多器官功能衰竭。老年患者因急性單純肺部感染住院者相對(duì)較少(4%)，而與慢性心衰有關(guān)的肺部感染最多(72)%[7]。老年患者肺部感染可以急性左心衰為首發(fā)表現(xiàn)，且老年患者多患有慢性肺部疾病，在免疫功能低下時(shí)，極易發(fā)生肺部感染，且不易控制，從而導(dǎo)致心力衰竭。本組30例患者3例(10%)死亡，均因患者入院時(shí)感染重，未及時(shí)就診所致。因此，重視老年患者肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生，在肺部感染的早期采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，進(jìn)行有效的呼吸功能支持，改善或維持氣體交換，保證機(jī)體基本的氧運(yùn)輸，改善細(xì)胞缺氧，降低心肌的耗氧量，提高心肌收縮力，可以降低老年肺部感染并發(fā)心力衰竭的病死率，提高患者的生存質(zhì)量[8]。

有研究為確定CHM是否可以判斷心力衰竭事件的風(fēng)險(xiǎn)，其背景是為研究大多數(shù)心力衰竭患者處于長(zhǎng)期的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)；有必要判斷患者是否有發(fā)生嚴(yán)重的心力衰竭事件的危險(xiǎn)；如果醫(yī)生有提示疾病進(jìn)展及監(jiān)測(cè)療效的客觀指標(biāo)，心衰的治療效果可以得以改善[9]。其研究結(jié)果認(rèn)為CHM是判斷心力衰竭事件風(fēng)險(xiǎn)性最有效的預(yù)測(cè)方法，即便通過紐約心臟病協(xié)會(huì)心力衰竭分級(jí)(NYHA)、血壓、心率、患者的一般狀況及體質(zhì)量變化等一些臨床指標(biāo)可以判斷病情，CHM參數(shù)仍然是獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本組患者通過CHM T3002監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)CO、PCWP及LVEDP等指標(biāo)，監(jiān)測(cè)老年肺部感染患者心功能情況，及時(shí)作出早期護(hù)理干預(yù)，予針對(duì)性個(gè)性化治療，減少了病死率(10%)，對(duì)危重老年肺部感染患者心功能監(jiān)測(cè)，有效地提高患者的生存率。

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