李 晶，歐陽(yáng)穎，何海蘭

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院兒科，成都 610072)

傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)主要見(jiàn)于兒童和青少年，是一種主要由EB病毒(epstein-barr virus，EBV)感染所致的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的急性增生性傳染病。其臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、肝脾和淋巴結(jié)腫大、外周血淋巴細(xì)胞增多并出現(xiàn)單核樣異型淋巴細(xì)胞[1]。由于該病臨床癥狀、體征的多種多樣以及臨床上不典型病例的逐漸增多,使早期正確診斷有一定困難。部分IM患兒在出現(xiàn)典型發(fā)熱、咽峽炎、肝脾和淋巴結(jié)腫大等三聯(lián)征之前，可出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的眼瞼浮腫、上呼吸道梗阻(如鼻塞、打鼾)等癥狀。本院兒科2010年10月至2011年9月收治的IM患兒中，有23例是以眼瞼浮腫和(或)上呼吸道梗阻癥狀起病，現(xiàn)對(duì)23例患兒進(jìn)行臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患兒均符合IM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)具有典型IM的癥狀和體征：發(fā)熱、咽峽炎、肝脾淋巴結(jié)腫大、皮疹等；(2)外周血異型淋巴細(xì)胞比例大于或等于10%；(3)EBV抗衣殼抗體IgM(EBV-VCA-IgM)陽(yáng)性。如具備臨床表現(xiàn)(1)中的任何3條，同時(shí)具有(2)、(3)中的任意一項(xiàng)即可診斷[2]。

1.2臨床表現(xiàn) 2010年10月至2011年9月本科共收治IM患兒62 例，其中以眼瞼浮腫和(或)上呼吸道梗阻癥狀發(fā)病者23例。62例患兒中僅以上呼吸道梗阻癥狀如鼻塞、打鼾等起病者12 例(19.3%)，僅以眼瞼浮腫起病者6 例(9%)，同時(shí)以上述2種癥狀為主訴入院者5例(8%)。23例患兒中，男15例，女8例；年齡3～13 歲，于發(fā)病后2～7 d 入院。入院時(shí)患兒眼瞼浮腫均為輕度，無(wú)眼結(jié)合膜充血，無(wú)腹壁、下肢等其余部位水腫，無(wú)尿量改變，無(wú)肉眼血尿。追問(wèn)病史無(wú)鼻塞及打鼾癥狀者20例。23例患兒中伴有發(fā)熱19例，淋巴結(jié)腫大21例，肝臟腫大16例，脾臟腫大10 例。23例患兒入院后檢測(cè)血壓均正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：出現(xiàn)肝功能損害15例，23例患兒尿素氮、肌酐及尿常規(guī)均正常，泌尿系統(tǒng)B超無(wú)異常，外周血查見(jiàn)異常淋巴細(xì)胞者22例，23例患兒EBV-VCA-IgM 均為陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

2.1眼瞼浮腫的臨床特點(diǎn) 對(duì)23例患兒的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)以眼瞼浮腫為首發(fā)癥狀的患兒發(fā)病年齡越小，眼瞼浮腫的程度越明顯。且均以上瞼浮腫為主，無(wú)異常眼部分泌物，同時(shí)所有患兒均不伴身體其余部位水腫。

2.2上呼吸道梗阻癥狀的臨床特點(diǎn) 該組患兒出現(xiàn)的上呼吸道梗阻的癥狀主要為打鼾、鼻塞等，其在不同年齡段發(fā)生率有所不同，其中打鼾在年長(zhǎng)兒多見(jiàn)，而鼻塞在年齡偏小的患兒中發(fā)生率高。此類(lèi)患兒的鼻塞多為單純的鼻腔阻塞，而非大量出現(xiàn)的鼻部分泌物，因此，一般無(wú)流涕癥狀。對(duì)于打鼾的患兒追溯過(guò)去史，既往感冒時(shí)或平素健康時(shí)均無(wú)打鼾史，僅表現(xiàn)為此次發(fā)病后出現(xiàn)的打鼾。

2.3治療與轉(zhuǎn)歸 全部患兒一旦明確診斷，即給予更昔洛韋5 mg/kg靜脈滴注,每12小時(shí)1次,療程14 d，同時(shí)給予α-干擾素肌內(nèi)注射，每24 h 1次，療程7 d，大劑量維生素C每天20～30 mg/kg，肌苷0.1～0.2 g/d，以及多烯磷脂酰膽堿等保肝治療，療程1～2周，其中個(gè)別重癥IM患兒在除外血液系統(tǒng)惡性疾病后加用短程激素(2～3 d)靜脈滴注，明確有細(xì)菌感染者加用抗菌藥物治療。經(jīng)上述治療，23例患兒的眼瞼浮腫及鼻阻、打鼾等癥狀均于入院后7 d 內(nèi)消失，2周好轉(zhuǎn)出院。

3 討 論

IM患兒的臨床表現(xiàn)多種多樣，且無(wú)特異性，發(fā)病年齡越小，其表現(xiàn)越不典型。尤其在發(fā)病初期，發(fā)熱、咽峽炎、肝脾淋巴結(jié)腫大等典型癥狀尚未完全表現(xiàn)時(shí)極易發(fā)生誤診和漏診。研究發(fā)現(xiàn)，在疾病早期(病程2～7 d內(nèi))以眼瞼浮腫癥狀發(fā)病者8例，占12.9%，以鼻塞、打鼾等上呼吸道梗阻癥狀發(fā)病者12例，占19.3%，大部分患兒同時(shí)伴發(fā)熱、咽峽炎、肝脾淋巴結(jié)腫大等其中一種或兩種典型癥狀，部分患兒無(wú)上述典型癥狀，23例患兒均無(wú)血壓、尿量及腎功能的異常。

IM患兒出現(xiàn)眼瞼浮腫的原因，一般認(rèn)為系頸部多發(fā)的淋巴結(jié)腫大，進(jìn)一步壓迫靜脈，使靜脈回流障礙所致[3]；個(gè)別研究發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患兒的眼瞼浮腫可能與EBV感染B淋巴細(xì)胞后引起的腎小管-間質(zhì)免疫損傷，合并輕微的間質(zhì)性腎炎有關(guān)[4]。但由于本病的腎實(shí)質(zhì)損害輕微，臨床浮腫多為輕度，且無(wú)血尿、少尿及高血壓等表現(xiàn)，臨床癥狀消失較快，因此，不難與急性腎小球腎炎相鑒別。IM患兒出現(xiàn)以前沒(méi)有過(guò)的打鼾、鼻塞等癥狀的原因，多由鼻咽淋巴內(nèi)環(huán)增生、軟腭以及扁桃體周?chē)能浗M織腫大及炎性水腫所致[5]。

通過(guò)對(duì)本組IM患兒的分析，并綜合其他文獻(xiàn)報(bào)道，作者認(rèn)為眼瞼浮腫以及鼻塞、打鼾等上呼吸道梗阻癥狀在IM診斷中有較重要的臨床意義，盡管目前尚未把眼瞼浮腫及上呼吸道梗阻(鼻塞、打鼾)等特殊臨床癥狀列入IM診斷標(biāo)準(zhǔn)，但在出現(xiàn)IM典型的發(fā)熱、咽峽炎、肝脾淋巴結(jié)腫大等三大癥狀以前，且外周血變異淋巴細(xì)胞尚未增高至診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，如患兒出現(xiàn)眼瞼浮腫、鼻塞、打鼾等特殊癥狀，就應(yīng)高度警惕本病的可能，在進(jìn)行鑒別診斷時(shí)及時(shí)進(jìn)行EBV抗體檢測(cè)等相關(guān)血液檢查，以防對(duì)IM患者的漏診和誤診。

[1]沈曉明,王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:196-199.

[2]廖清奎.臨床兒科學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000:753-754.

[3]朱易萍,高舉,杜惠容,等.196例傳染性單核細(xì)胞增多癥的并發(fā)癥和實(shí)驗(yàn)室檢查[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2003,18(11):902-903.

[4]梁立陽(yáng).傳染性單核細(xì)胞增多癥伴眼瞼水腫21例臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，1998，19(10)：758-760.

[5]魏學(xué)琴.兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥伴眼瞼水腫及呼吸道梗阻癥狀臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(11):1616-1617.