崔高宇，郭海濤，劉 剛，黃河清，馮 華，朱 剛，陳康寧，史樹貴，王金萍

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院:1.臨床教學(xué)管理中心；2.神經(jīng)外科；3.神經(jīng)內(nèi)科，重慶400038）

神經(jīng)系統(tǒng)臨床教學(xué)課程整合的實(shí)踐與思考＊

崔高宇1，郭海濤1，劉 剛1，黃河清1，馮 華2，朱 剛2，陳康寧3，史樹貴3，王金萍1

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院:1.臨床教學(xué)管理中心；2.神經(jīng)外科；3.神經(jīng)內(nèi)科，重慶400038）

21世紀(jì)，醫(yī)學(xué)模式從“生物學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧铮睦恚鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式”，從“治療型模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤邦A(yù)防、保健、群體和主動(dòng)參與模式”；世界衛(wèi)生組織（WHO）提出未來(lái)五星級(jí)醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)為:衛(wèi)生保健提供者，醫(yī)療行為決策者，健康教育者，社區(qū)衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)者，醫(yī)療服務(wù)管理者?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的高度分化與高度綜合對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了更高的要求，全面推進(jìn)和實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新教育已經(jīng)成為目前醫(yī)學(xué)教育改革的共識(shí)與趨勢(shì)，其目的就是要培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)與創(chuàng)新習(xí)慣。醫(yī)學(xué)教育模式和課程整合是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新教育的重要途徑與目標(biāo)，以器官／系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)課程整合是目前醫(yī)學(xué)教育模式改革的發(fā)展趨勢(shì)。為此，本研究對(duì)第三軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)八年制神經(jīng)系統(tǒng)臨床教學(xué)課程進(jìn)行了整合，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 以器官／系統(tǒng)為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合的背景

中國(guó)醫(yī)學(xué)教育一直沿用“以學(xué)科為中心”的三段式教學(xué)模式，該模式是由美國(guó)教育學(xué)家Flexner在20世紀(jì)20年代初歐洲和美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來(lái)的，主要由醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、專業(yè)基礎(chǔ)課或橋梁課以及臨床專業(yè)課3部分組成。該模式呈現(xiàn)出較強(qiáng)的系統(tǒng)性和完整性，對(duì)教師強(qiáng)調(diào)知識(shí)點(diǎn)的系統(tǒng)傳授；對(duì)學(xué)生要求知識(shí)點(diǎn)的系統(tǒng)掌握，具有易于教學(xué)、管理、節(jié)約財(cái)力等優(yōu)點(diǎn)；而其弊端在于學(xué)科界限過于分明，學(xué)科之間存在過多交叉和重復(fù)，基礎(chǔ)與臨床之間缺乏緊密的聯(lián)系乃至脫節(jié)，學(xué)生處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，影響學(xué)生對(duì)臨床技能和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。針對(duì)這些弊端，國(guó)外許多醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行了課程整合的教學(xué)模式改革與研究。

課程整合在西方的教育理論中并不是一個(gè)新的概念［1］。早在19世紀(jì)末西方有學(xué)者就認(rèn)為，在人為割裂的學(xué)科和知識(shí)結(jié)構(gòu)中學(xué)到的知識(shí)是支離破碎的；到了20世紀(jì)初，有學(xué)者倡導(dǎo)應(yīng)該以學(xué)生為中心、醫(yī)學(xué)生的需求為基礎(chǔ)進(jìn)行課程整合，并有各種形式的課程整合改革付諸實(shí)踐。1993年，英國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì)頒布了培養(yǎng)“明天的醫(yī)生”的指導(dǎo)性文件，提出醫(yī)學(xué)生在正式成為一名醫(yī)生之前，必須達(dá)到知識(shí)、技能和職業(yè)態(tài)度3個(gè)方面的要求。此后，英國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì)進(jìn)行多次修訂，提出醫(yī)學(xué)生應(yīng)該早日接觸臨床、要加強(qiáng)臨床技能的訓(xùn)練與培養(yǎng)［2］。1952年美國(guó)西儲(chǔ)大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出“以器官系統(tǒng)為中心的學(xué)習(xí)模式”，按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能重新組合課程，以加強(qiáng)學(xué)科間的交叉融合；1993年愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議提出在醫(yī)學(xué)院校全面推進(jìn)“以器官系統(tǒng)為中心”的綜合型課程模式。

課程整合是將傳統(tǒng)學(xué)科按學(xué)科之間的內(nèi)在聯(lián)系，把內(nèi)容組織起來(lái)，形成一種新的結(jié)構(gòu)，按整合方式分為水平整合（平行學(xué)科綜合）和垂直整合（基礎(chǔ)與臨床結(jié)合）。目前，國(guó)內(nèi)多所醫(yī)學(xué)院校推行了在以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程整合，取得了明顯效果［3－5］。然而，以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程整合是一個(gè)巨大的系統(tǒng)工程［6］，英國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì)2009年“明天的醫(yī)生”提出，課程整合應(yīng)該為學(xué)生提供自主學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，做到基礎(chǔ)與臨床科學(xué)相結(jié)合、理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，學(xué)生進(jìn)校期間應(yīng)該每年都有機(jī)會(huì)接觸臨床，為達(dá)到上述目標(biāo)就要從課程設(shè)計(jì)、內(nèi)容、考核等各方面進(jìn)行全面思考與改革。結(jié)合現(xiàn)有課程，先從某一個(gè)器官或系統(tǒng)出發(fā)進(jìn)行課程整合，從中獲得經(jīng)驗(yàn)并穩(wěn)步向全面課程整合推進(jìn)，可能是中國(guó)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育模式下進(jìn)行課程改革的必經(jīng)之路。

2 神經(jīng)系統(tǒng)疾病課程整合的改革與實(shí)踐

神經(jīng)科學(xué)具有高度分化與綜合的特點(diǎn)，在內(nèi)涵上與其他臨床學(xué)科有明顯的界限，在學(xué)科設(shè)置上主要有神經(jīng)外科與神經(jīng)內(nèi)科，二者之間相互融合又相互獨(dú)立，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生把握神經(jīng)系統(tǒng)疾病的整體觀以及批判性臨床思維是現(xiàn)代神經(jīng)系統(tǒng)教學(xué)發(fā)展的最重要內(nèi)核。傳統(tǒng)的神經(jīng)疾病臨床教學(xué)主要有神經(jīng)精神病學(xué)和神經(jīng)外科學(xué)兩部分。在教學(xué)設(shè)置上，授課時(shí)間和空間截然分開，課堂理論教育與實(shí)踐相分離；在教學(xué)內(nèi)容上，各學(xué)科都強(qiáng)調(diào)自己的重要性，使作為完整體系的神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)科的臨床教學(xué)缺乏全面性和整體性。通過對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)臨床教學(xué)的課程整合，可以避免不同學(xué)科間相關(guān)內(nèi)容的交叉重復(fù)，減少神經(jīng)學(xué)科知識(shí)的分割，有利于學(xué)生形成一個(gè)連貫的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的知識(shí)框架，達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能、勝任全科醫(yī)生工作、為?？粕窠?jīng)科醫(yī)生培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)的神經(jīng)疾病臨床教學(xué)的總體目標(biāo)。

2.1 神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)外科學(xué)的課程整合 神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)外科學(xué)的課程內(nèi)容有明顯的重疊與交叉，也有明顯的互補(bǔ)性。如顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)系統(tǒng)疾病大多涉及到顱內(nèi)壓增高的問題，但原有課程只在神經(jīng)外科講授；課程整合后，顱內(nèi)壓增高即調(diào)整到總論部分，對(duì)于學(xué)生對(duì)疾病的學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)有明顯幫助。另外，對(duì)重疊的內(nèi)容進(jìn)行整合；如腦血管疾病，在神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)外科學(xué)都有涉及，然而臨床上學(xué)科各有優(yōu)勢(shì)；整合后，腦缺血性疾病由神經(jīng)內(nèi)科講授，而出血性腦血管病由神經(jīng)外科講授。如癲癇，為神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病和癥狀，原課程只在神經(jīng)病學(xué)講授，而癲癇的外科學(xué)治療的講解不是由外科專業(yè)授課；整合后，補(bǔ)充了癲癇的外科治療。

2.2 神經(jīng)系統(tǒng)疾病與相關(guān)學(xué)科的整合 輔助檢查尤其是神經(jīng)影像學(xué)和電生理檢查是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與治療中的重要組成部分，原有神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)外科學(xué)均沒有專門的課時(shí)講授；整合后增加了神經(jīng)醫(yī)學(xué)概論、神經(jīng)發(fā)育學(xué)、臨床神經(jīng)解剖學(xué)概論、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)影像學(xué)等內(nèi)容。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)疾病課程內(nèi)容優(yōu)化 在上述整合基礎(chǔ)上，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病課程的內(nèi)容進(jìn)一步優(yōu)化。如脊髓疾病與椎管腫瘤的整合、神經(jīng)－肌肉接頭疾病和肌肉疾病的整合等。一些不適宜大班課講授的內(nèi)容，改為見習(xí)課講授，如神經(jīng)系統(tǒng)的病史采集、體格檢查等；電生理學(xué)的內(nèi)容也可在臨床見習(xí)中使學(xué)生有一些感性認(rèn)識(shí)。

2.4 教學(xué)方式與課程考核的改進(jìn) 教學(xué)方式以專家授課為主，在各論部分以案例為基礎(chǔ)（case－based learning，CBL）教學(xué)法為主。原神經(jīng)病學(xué)是在神經(jīng)精神疾病中考核，所占比例約為70%；神經(jīng)外科學(xué)在外科學(xué)中考核，所占比例約為10%；沒有單獨(dú)設(shè)臨床技能考核。神經(jīng)系統(tǒng)疾病課程整合后課程考核分為兩部分:理論考核、臨床技能考核。理論考核為單獨(dú)考試，依照大班課課時(shí)分配考核比例；技能考核為多站式考核方式，以標(biāo)準(zhǔn)化患者或病例，設(shè)4～6站，從病史采集、體格檢查、鑒別診斷、綜合分析等方面進(jìn)行考核，技能考核占20%。

3 以器官／系統(tǒng)為基礎(chǔ)課程整合的思考

全面實(shí)現(xiàn)以器官／系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程整合是一項(xiàng)艱巨而復(fù)雜的工程，在實(shí)踐中要結(jié)合不同院校的實(shí)際情況，需要教學(xué)雙方的共同努力，轉(zhuǎn)變觀念，分階段逐步實(shí)施。有報(bào)道［6］在課程整合中有以下12個(gè)重要環(huán)節(jié)，包括教職員訓(xùn)練、確定整合的范圍、選擇整合水平、選擇整合方法、成立教學(xué)組并明確相應(yīng)的職能、明確學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)、確定學(xué)習(xí)內(nèi)容（包括理論知識(shí)、技能和態(tài)度）、制定學(xué)習(xí)主題、制定課程表、選擇評(píng)價(jià)方法、加強(qiáng)教學(xué)之間的溝通、建立反饋和修訂機(jī)制。在神經(jīng)系統(tǒng)疾病課程整合的過程中有以下體會(huì)和思考。

3.1 教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變尤為重要 任何新的教學(xué)方案的實(shí)施中人的因素居主導(dǎo)地位，課程整合也不例外，需要組織者、教師、學(xué)生的全方位參與。第三軍醫(yī)大學(xué)在“十二五”教學(xué)方案中明確提出了課程整合的核心目標(biāo)，在此前提下，本院組織了教學(xué)管理人員、相關(guān)教師參加國(guó)內(nèi)先進(jìn)教學(xué)模式、方法的學(xué)習(xí)，進(jìn)行先進(jìn)教學(xué)理念的培訓(xùn)；分別組織了教師、學(xué)生對(duì)課程整合中教學(xué)思想和教學(xué)理念的討論，組織了教師與學(xué)生共同參與的電視、網(wǎng)絡(luò)形式下的教學(xué)理念轉(zhuǎn)變的辯論，通過相關(guān)的培訓(xùn)與討論，教學(xué)雙方形成了課程整合勢(shì)在必行的共識(shí)，并分析和研究在課程整合可能出現(xiàn)的問題和解決措施。

3.2 跨學(xué)科組織管理架構(gòu)的建立 神經(jīng)系統(tǒng)疾病課程整合涉及神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像科、解剖教研室、神經(jīng)生物教研室等學(xué)科，傳統(tǒng)上這些學(xué)科在教學(xué)實(shí)施上相對(duì)獨(dú)立，沿用原有的教研室的管理模式嚴(yán)重制約課程整合的推進(jìn)和開展。在前期，由教學(xué)管理中心牽頭分別于上述科室進(jìn)行充分溝通，在時(shí)機(jī)成熟后組織了多次教學(xué)院長(zhǎng)掛帥、各科室教學(xué)主任全程參與的教學(xué)例會(huì)，最終形成了跨學(xué)科的神經(jīng)系統(tǒng)疾病課程教學(xué)小組，并設(shè)立神經(jīng)系統(tǒng)疾病課程整合指令性教學(xué)課題；課題組成員專人負(fù)責(zé)教學(xué)管理和協(xié)調(diào)工作，制訂教學(xué)計(jì)劃、編排課表；為保證教學(xué)質(zhì)量，組織集體備課、教學(xué)督導(dǎo)，加強(qiáng)教師與學(xué)生的溝通和反饋，不斷修訂和完善教學(xué)內(nèi)容的實(shí)施。

3.3 教學(xué)內(nèi)容整合和教學(xué)方式的改進(jìn) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病課程整合整體上包含了水平整合和垂直整合，教學(xué)內(nèi)容涉及神經(jīng)內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)、神經(jīng)醫(yī)學(xué)概論、神經(jīng)發(fā)育學(xué)、臨床神經(jīng)解剖學(xué)概論、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)影像學(xué)等。在設(shè)計(jì)之初就提出，課程整合不能只是單純的內(nèi)容重排，或只是課程表的重新排列，而是在教學(xué)方法上也要吸收先進(jìn)的教學(xué)理念和方法，要增加小組討論式教學(xué)內(nèi)容，把講臺(tái)讓出一部分給學(xué)生。針對(duì)小組討論式教學(xué)方法現(xiàn)行主要有問題為基礎(chǔ)（problem－bused learning，PBL）和CBL，二者各有優(yōu)勢(shì)，即使發(fā)達(dá)國(guó)家在二者的取舍上也有分歧。Srinivasan等［7］對(duì)加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）和加州大學(xué)戴維斯分校（UCD）實(shí)施PBL和CBL教學(xué)方法進(jìn)行了對(duì)比分析，問卷調(diào)查顯示89%的學(xué)生和84%的教師傾向于CBL，相比較CBL教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)在于占用教師和學(xué)生的時(shí)間相對(duì)較少、有利于學(xué)生臨床技能的提高。中國(guó)長(zhǎng)期在基礎(chǔ)教育的“灌輸式”教學(xué)、在醫(yī)學(xué)課程的三段式教學(xué)的現(xiàn)狀下，基于教師與學(xué)生對(duì)于小組討論式教學(xué)方法的認(rèn)識(shí)和接受度，我們初步選擇了CBL教學(xué)方法。隨著教學(xué)改革的不斷深化，PBL可能是教學(xué)方法改進(jìn)的選擇之一。

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重慶市 高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目（1203072）。

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