李紅霞，陳慧玉，蔣文強(qiáng)，羅 軍，李 芬

（四川省綿陽市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科 621000）

常見革蘭陰性菌耐藥性連續(xù)5年動(dòng)態(tài)變化研究

李紅霞，陳慧玉，蔣文強(qiáng)，羅 軍△，李 芬

（四川省綿陽市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科 621000）

目的分析該地區(qū)最常見革蘭陰性菌耐藥性的變化，為指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物提供可靠依據(jù)。方法采用回顧性調(diào)查分析方法對(duì)該院從臨床標(biāo)本中分離出的最常見革蘭陰性菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果最常見的革蘭陰性菌為:大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等。4種細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢(shì)。結(jié)論該地區(qū)常見革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率高，多重耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，值得關(guān)注。

革蘭陰性菌；大腸埃希菌；肺炎克雷伯菌；銅綠假單胞菌；鮑曼不動(dòng)桿菌；抗菌藥；藥物耐受性

革蘭陰性菌是引起醫(yī)院感染的主要病原菌。近年來，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，多重耐藥菌株的檢出率明顯增高，抗菌藥物的耐藥性地區(qū)差異較大。本研究對(duì)本院近5年來分離的最常見革蘭陰性菌的耐藥性進(jìn)行回顧性的動(dòng)態(tài)變化分析，為指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物提供可靠依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 收集2006年1月至2010年12月，本院臨床標(biāo)本中分離的革蘭陰性菌13 035株，全部按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌分離鑒定和抗菌藥物敏感性試驗(yàn)。質(zhì)控菌株:大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.2 儀器與試劑 采用Dade Behring公司 MicroScan Walk－AWay－40微生物鑒定藥敏分析儀，法國生物梅里埃公司Vitek－2compact 60微生物鑒定藥敏分析儀。Dade Behring公司配套產(chǎn)品陰性桿菌藥敏復(fù)合板NC31，法國生物梅里埃公司陰性桿菌鑒定藥敏板GN、GN13。

1.3 方法 細(xì)菌鑒定:嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行培養(yǎng)、分離、鑒定［1］，采用微生物鑒定藥敏分析儀鑒定到種。個(gè)別細(xì)菌輔以手工鑒定方法。藥敏試驗(yàn):采用微生物鑒定藥敏分析儀得出MIC，結(jié)果按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)抗菌藥物進(jìn)行耐藥 （R）、中介 （I）或敏感 （S）判讀。原始數(shù)據(jù)采用WHONET軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 分離的最常見革蘭陰性菌 共檢出革蘭陰性菌13 035株菌，每年檢出的革蘭陰性菌例數(shù)依次為:1 352株、1 921株、2 600株、3 547株以及3 615株，其中呼吸道標(biāo)本占62%，泌尿道標(biāo)本占9%，傷口標(biāo)本占7%，血液占4%，膽汁占3%，各種膿液占3%。連續(xù)5年分離的最常見革蘭陰性菌排名前4位的分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌。

2.2 最常見的4種革蘭陰性菌連續(xù)5年的耐藥性變化

2.2.1 大腸埃希菌 亞胺培南對(duì)其敏感性最高（99.2%～99.8%），其次為阿米卡星（87.9%～96.0%）。大腸埃希菌對(duì)頭孢類抗菌藥物的體外敏感性下降明顯。青霉素類的氨芐西林及哌拉西林對(duì)大腸埃希菌活性很差，敏感性僅為10%左右。β－內(nèi)酰胺類／β－內(nèi)酰胺類抑制劑復(fù)合物:氨芐西林／舒巴坦的活性比單藥氨芐西林的活性只是略有增加；他唑巴坦明顯提高了哌拉西林的活性，使其敏感率由12.9%提高到90.0%；其他兩種酶抑制劑復(fù)合物的活性在50.2%～74.4%，阿莫西林／克拉維酸的活性逐年下降。喹諾酮類的環(huán)丙沙星與左氧氟沙星對(duì)大腸埃希菌的活性較差。

2.2.2 肺炎克雷伯菌 2010年對(duì)肺炎克雷伯菌的敏感性高于80%的藥物有亞胺培南、阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星及哌拉西林／他唑巴坦。頭孢類藥物頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟以及頭孢吡肟對(duì)肺炎克雷伯菌的敏感率近5年均高于60%（63.2%～74.7%）。喹諾酮類的環(huán)丙沙星與左氧氟沙星以及氨基糖苷類的慶大霉素與妥布霉素近5年活性最低為68.2%，最高為91.1%，相較于對(duì)大腸埃希菌的活性同樣有明顯增高。

2.2.3 銅綠假單胞菌 對(duì)銅綠假單胞菌保持最高活性的是妥布霉素與阿米卡星，敏感性分別為71.8%～93.2%、60.8%～88.0%，其次是哌拉西林／他唑巴坦64.5%～79.3%、亞胺培南47.8%～71.6%。環(huán)丙沙星與左氧氟沙星的敏感率為44.8%～60.9%。5年來，氨曲南與哌拉西林的敏感性下降明顯，氨曲南的敏感性由62.0%下降至44.2%，哌拉西林的敏感性由79.3%下降至59.6%。

2.2.4 鮑曼不動(dòng)桿菌 2006年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的敏感率最高，為88.7%，其次是阿米卡星、妥布霉素，敏感率分別為64.9%和52.6%，對(duì)氨芐西林／舒巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢吡肟、頭孢噻肟以及哌拉西林的敏感性均低于50%，5年來，所有藥物的耐藥性均有上升趨勢(shì)。2010年，亞胺培南和阿米卡星的敏感率分別為40.4%和42.4%，其他藥物的敏感率均低于40%。

3 討 論

本研究對(duì)2006年1月至2010年12月檢出的13 035株革蘭陰性菌進(jìn)行了回顧性分析，與文獻(xiàn)報(bào)道的最常見革蘭陰性菌菌種相同，但排序略有差異［2－3］。

近年來大腸埃希菌對(duì)多種常用抗菌藥物產(chǎn)生了耐藥性，多重耐藥菌株的檢出率不斷增加［4－6］。大腸埃希菌對(duì)于β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥性呈逐年持續(xù)增高趨勢(shì)；對(duì)廣譜青霉素類的氨芐西林、哌拉西林的耐藥率目前已達(dá)80%～90%或更高；對(duì)頭孢菌素類的敏感性逐年下降，頭孢他啶的敏感率由2006年的87.9%下降至2007年的46.4%，之后在50%左右波動(dòng)；頭孢噻肟及頭孢曲松的敏感率略低于頭孢他啶，敏感率由68.8%下降為44.6%；5年來頭孢吡肟的敏感性由67.3%下降為50.4%，這與他們?cè)诳咕幬镞x擇性壓力下產(chǎn)ESBLs、產(chǎn)AmpC酶的細(xì)菌不斷增多有關(guān)，在國內(nèi)CTX－M型ESBL普遍存在于肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中［7］。本研究顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南呈高度敏感性，敏感率接近100%，因此，碳青霉烯類抗菌藥物可作為治療大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科感染的最可靠的藥物，同時(shí)也可作為危重患者的首選藥物。由于喹諾酮類的環(huán)丙沙星與左氧氟沙星近年在本院臨床上廣泛應(yīng)用，部分甚至濫用，導(dǎo)致他們對(duì)大腸埃希菌的活性較差，為32.6%～46.7%。

銅綠假單胞菌能通過不同的機(jī)制產(chǎn)生耐藥性，其多重耐藥已成為醫(yī)院感染和患者反復(fù)感染、遷延不愈的主要原因之一。本研究中，氨基糖苷類的妥布霉素與阿米卡星對(duì)銅綠假單胞菌的敏感性最高，阿米卡星為60.8%～88.0%；妥布霉素為71.8%～93.2%，敏感性高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［8－9］。亞胺培南的敏感性在2007年急劇下降至47.8%，近3年敏感性有所升高，2010年為65.8%。環(huán)丙沙星與左氧氟沙星的敏感率為44.8%～60.9%，敏感性略低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［8－9］。這可能與不同地區(qū)、不同醫(yī)院抗菌藥物的使用情況有關(guān)。

不動(dòng)桿菌屬是引起院內(nèi)感染的主要病原菌，國內(nèi)外資料顯示，不動(dòng)桿菌屬在院內(nèi)感染中占4位，成為僅次于銅綠假單胞菌的又一重要的非發(fā)酵糖菌。本組研究中，鮑曼不動(dòng)桿菌多為多重耐藥菌，甚至是廣泛耐藥菌，耐藥性高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［10］。本研究顯示，2006年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為9.3%，2010年耐藥率已上升為58.9%，一旦亞胺培南耐藥，即意味著對(duì)目前常用的抗菌藥物均耐藥，常常無藥可選用，病死率高。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)隔離，徹底清潔，控制院內(nèi)感染的發(fā)生及爆發(fā)流行。

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