何 超，趙 波，張銘華，盧旻鵬，王群波

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科，重慶永川402160）

不同術(shù)式治療Ruedi－AllgowerⅢ型Pilon骨折療效分析

何 超，趙 波△，張銘華，盧旻鵬，王群波

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科，重慶永川402160）

目的探討Ruedi－AllgowerPilonⅢ型脛骨Pilon骨折的手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)機(jī)及其效果。方法 回顧性分析該科2004年3月至2010年7月應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定及有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療Ruedi－Allgower PilonⅢ型脛骨Pilon骨折42例患者的臨床資料，比較二者臨床療效。結(jié)果臨床療效評價(jià)切開復(fù)位內(nèi)固定組，優(yōu):7例；良:14例；中:8例；差2例；優(yōu)良率為67.76%。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定組，優(yōu):2例；良:5例；中:3例；差1例；優(yōu)良率為63.65%。兩組評分及優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論在pilon骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇非常重要，切開復(fù)位內(nèi)固定及有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架均是治療的較好方法。

Pilon骨折；支架；骨折 固定術(shù)，內(nèi)

Pilon骨折最早在1911年由Destot進(jìn)行命名，是指累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折，干骺端不同程度的壓縮，粉碎性骨折，高度不穩(wěn)定及關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷是Pilon骨折的特征［1］。2004年7月至2010年12月，本院共收治42例Ruedi－AllgowerPilonⅢ型Pilon骨折（簡稱“Ⅲ型Pilon骨折”），分別采用切開復(fù)位內(nèi)固定或有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療，現(xiàn)對相關(guān)研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院Ⅲ型Pilon骨折患者42例，其中男28例，女14例；年齡25～56歲，平均41.6歲。左側(cè)30例，右側(cè)12例；閉合性骨折34例，開放損傷8例。交通創(chuàng)傷31例，高空墜落傷11例。合并損傷:顱腦外傷2例，肋骨骨折3例，脾破裂2例，脊柱骨折4例，跟骨骨折3例，距骨骨折5例。其中31例（開放性骨折2例）行切開復(fù)位鋼板固定（簡稱“切開內(nèi)固定”），11例（開放性骨折6例）行有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定（簡稱“有限內(nèi)固定”）。傷后至接受手術(shù)時(shí)間為10～16d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 閉合性骨折患肢抬高置于布朗架上行跟骨牽引，開放性損傷急診清創(chuàng)閉合傷口后也行跟骨牽引。靜脈滴注甘露醇、七葉皂苷鈉等藥物消腫治療，開放性骨折另予以抗菌藥物治療。術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)CT聯(lián)合三維重建以評估骨折粉碎及移位情況。

1.2.2 手術(shù)方法 傷后10～16d軟組織腫脹消退后，采用AO技術(shù)內(nèi)固定:（1）恢復(fù)腓骨長度，經(jīng)小腿外側(cè)切口，用1／3管形鋼板或腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板固定腓骨；（2）復(fù)位重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，取小腿前內(nèi)側(cè)弧向內(nèi)踝的切口，距離腓骨切口皮瓣寬度至少7cm，充分暴露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨塊和距骨，利用距骨上關(guān)節(jié)面作為模板重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整，重點(diǎn)是復(fù)位內(nèi)踝、前外側(cè)骨塊和后踝骨塊，用克氏針臨時(shí)固定；（3）脛骨干骺端骨質(zhì)缺損行一期植骨，脛骨關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位后在干骺端產(chǎn)生骨質(zhì)缺損，需行植骨填充；（4）脛骨遠(yuǎn)端支撐固定，復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折，使用前外側(cè)解剖鋼板固定。閉合傷口，常規(guī)安置引流條。有限內(nèi)固定組前3步手術(shù)操作手與切開內(nèi)固定組相同，植骨填充骨質(zhì)缺損，牽引患肢遠(yuǎn)端結(jié)合撬撥骨折塊恢復(fù)對線對位，C型臂X線機(jī)透視位置滿意后以外固定支架跨踝關(guān)節(jié)固定骨折，遠(yuǎn)端固定釘固定于跟骨。

1.2.3 術(shù)后處理 根據(jù)術(shù)中骨折的穩(wěn)定性，術(shù)后石膏托固定踝關(guān)節(jié)于功能位0～4周，予以脫水、消腫治療，減輕軟組織腫脹。拆除石膏托后開始使用CPM進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動活動，遵循早活動、晚負(fù)重原則，根據(jù)骨折愈合情況一般3～5個(gè)月后可逐步扶拐負(fù)重行走。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Mazur［2］功能評分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)，大于92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良，87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達(dá)正常的3／4；中，65～86分，活動時(shí)疼痛，活動度僅為正常的1／2，正常步態(tài)；差，小于65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1／2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

2.2 評定結(jié)果 本組病例隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均19個(gè)月，42例均骨性愈合。臨床療效評價(jià)切開內(nèi)固定組:Mazur功能評分55～95分，平均（89.53±4.67）分，其中優(yōu):7例，良:14例，中:8例，差:2例，優(yōu)良率為67.76%。有限內(nèi)固定組:Mazur功能評分43～93分，平均（87.55±7.32）分，其中優(yōu):2例，良:5例，中:3例，差1例，優(yōu)良率為63.65%。兩組評分及優(yōu)良率比較無明顯差異（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是正確治療Ⅲ型pilon骨折的關(guān)鍵。部分學(xué)者［3－4］認(rèn)為，受傷時(shí)間短，踝關(guān)節(jié)腫脹不明顯，軟組織損傷不重或開放性骨折，可以早期手術(shù)；另有學(xué)者報(bào)道［5－6］，軟組織損傷嚴(yán)重、骨折移位明顯的Ⅲ型 Pilon骨折，急診開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后感染、軟組織壞死、血循環(huán)障礙和骨延期愈合的發(fā)生率明顯高于延期手術(shù)者。筆者支持后者的觀點(diǎn)，延期手術(shù)可以使損傷的軟組織得到修復(fù)，增加組織的耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且延期手術(shù)可以完善相關(guān)輔助檢查，有利于選擇更合理的手術(shù)入路及內(nèi)固定方案。本研究均采用延期手術(shù)，其中有限內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間約在10～12d，切開內(nèi)固定物手術(shù)時(shí)間均推遲于術(shù)后14～16d，兩組患者術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，僅3例患者術(shù)后發(fā)生傷口軟組織淺表感染。

3.2 Ⅲ型Pilon骨折的治療要點(diǎn) Ruedi在1969年提出Pilon骨折的治療原則:（1）復(fù)位固定腓骨骨折，恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端長度；（2）解剖復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面；（3）干骺端的骨質(zhì)缺損用松質(zhì)骨移植填充；（4）用脛骨鋼板支撐固定。在治療過程中均遵照上述原則，對術(shù)中操作有以下幾點(diǎn)特別注意:（1）術(shù)前充分骨牽引，使用跟骨牽引重牽，利用肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊軟組織夾板作用，促進(jìn)部分復(fù)位骨塊，減輕骨折端對周圍軟組織的持續(xù)性壓迫，局部微循環(huán)得到有效保存；（2）腓骨固定恢復(fù)肢體長度，維持肢體對線并有利于術(shù)中對脛骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位，還可與脛骨形成框架作用，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；（3）內(nèi)固定物的選擇，如脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折塊較大，可考慮直接使用遠(yuǎn)端解剖鋼板、LC－DCP、螺釘進(jìn)行固定，固定較強(qiáng)，有利于早期活動，如骨折塊較小，則使用克氏針對關(guān)節(jié)面骨塊進(jìn)行簡單固定，同時(shí)配合外固定器械進(jìn)行干骺端骨折進(jìn)行牽開復(fù)位及固定，恢復(fù)骨折的對位及對線；（4）術(shù)中多選擇脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)旋轉(zhuǎn)解剖型鋼板固定，與骨表面貼服良好，骨折端穩(wěn)定性增加，減少了切口裂開及軟組織壞死的發(fā)生，并且鋼板遠(yuǎn)端在下脛腓聯(lián)合處扭轉(zhuǎn)于脛骨下端前方，可用多枚松質(zhì)骨螺釘從不同方向固定脛骨下端，達(dá)到對骨折的可靠固定［7］；（5）Ⅲ型Pilon骨折常伴有骨缺損，有效植骨可以使關(guān)節(jié)面得到支撐、增加骨折穩(wěn)定性和促進(jìn)骨折愈合［8］。植骨材料最好選用自體髂骨移植，大塊髂骨塊可有效的對關(guān)節(jié)塌陷部位的支撐，防止術(shù)后因不恰當(dāng)負(fù)重造成關(guān)節(jié)面的早期塌陷，導(dǎo)致手術(shù)失敗。為減少負(fù)重后復(fù)位的關(guān)節(jié)面常丟失，通常植骨應(yīng)使關(guān)節(jié)面高出正常部分約2mm。

3.3 兩組治療方案療效的比較 傳統(tǒng)認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)暴露充分，骨折復(fù)位尤其是關(guān)節(jié)面的整復(fù)效果更確切，但顯露面積較大，且內(nèi)固定本身還需占據(jù)一定的軟組織空間，傷口閉合困難。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架是近年來較為流行的一種固定方式，其優(yōu)點(diǎn)在于:（1）操作簡單，有限內(nèi)固定減少內(nèi)固定物本身對軟組織的干擾；（2）利用外固定的撐開，通過軟組織夾板作用行間接復(fù)位；（3）關(guān)節(jié)功能位固定，有利于受損關(guān)節(jié)囊及韌帶的修復(fù)，防止晚期關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生［9－11］。但該方案復(fù)位及固定效果相對較差，且因其胯關(guān)節(jié)固定無法早期進(jìn)行患肢功能鍛煉，容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松的發(fā)生，同時(shí)因使用外固定器存在釘?shù)栏腥?、護(hù)理不便等缺點(diǎn)。Pugh等［12］報(bào)告60例Pilon骨折中用外固定支架治療24例，畸形愈合發(fā)生率明顯高于內(nèi)固定組。本研究中，兩組隨訪結(jié)果比較無明顯差異，但是在分析兩組患者的構(gòu)成時(shí)發(fā)現(xiàn)有限內(nèi)固定組的軟組織條件更差，且多為開放性骨折，該因素也是影響兩組療效的原因之一，同時(shí)也證明此方案更適合于該類患者的治療。Endres等［13］認(rèn)為，在伴有嚴(yán)重軟組織損傷的Ⅲ型Pilon骨折中，使用外固定支架的療效比傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)好。綜上所述，筆者認(rèn)為切開內(nèi)固定及有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架均為治療Ⅲ型Pilon骨折有效方法，兩種方法在療效上并無明顯差異，但在處理開放性Ⅲ型Pilon骨折，特別是軟組織損傷嚴(yán)重時(shí)外固定支架的療效具有一定優(yōu)勢。

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