王 聰，李 情△，鄒 悅

（重慶醫(yī)科大學(xué):1.思想政治教育學(xué)院；2.公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016）

中國設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)的利益相關(guān)集團(tuán)分析

王 聰1，李 情1△，鄒 悅2

（重慶醫(yī)科大學(xué):1.思想政治教育學(xué)院；2.公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016）

藥事服務(wù)費(fèi)；利益相關(guān)集團(tuán)

2010年2月，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中明確提出，改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的主要舉措，就是推進(jìn)醫(yī)藥分開，改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。對(duì)公立醫(yī)院由此減少的合理收入，將采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。結(jié)合中國醫(yī)療改革的大背景，提出設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)具有其重要的戰(zhàn)略意義。本文將對(duì)設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)的實(shí)施過程中的利益相關(guān)集團(tuán)進(jìn)行界定并加以分析，希望能對(duì)設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)制度的順利實(shí)施提供參考意見。

1 藥事服務(wù)費(fèi)的內(nèi)涵

20世紀(jì)60年代起，藥事服務(wù)費(fèi)制度在西方歐美國家興起。藥事服務(wù)費(fèi)在外國也稱調(diào)劑費(fèi)、藥師服務(wù)費(fèi)，它是用來補(bǔ)償藥師調(diào)劑服務(wù)的一種收費(fèi)形式，體現(xiàn)了藥師提供專業(yè)化藥學(xué)服務(wù)（PC）的價(jià)值［1］。在中國，“藥事服務(wù)費(fèi)”于2009年新一輪醫(yī)改方案中才提出而被社會(huì)各界認(rèn)識(shí)，作為推進(jìn)醫(yī)藥分開，改革以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制背景下的產(chǎn)物，“藥事服務(wù)費(fèi)”被賦予了全新的內(nèi)涵。在中國設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)主要是為了補(bǔ)償藥房的人員、場地、設(shè)施、設(shè)備、材料、管理等藥事成本，體現(xiàn)藥師調(diào)劑藥品以及提供專業(yè)服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)值，以及補(bǔ)償公立醫(yī)院因取消藥品加成制度而造成的經(jīng)濟(jì)損失。

2 藥事服務(wù)費(fèi)制度的利益相關(guān)集團(tuán)分析

利益相關(guān)者（stakeholder）一詞首先由斯坦福大學(xué)研究所于1963年提出［2］，其理論的核心內(nèi)容是:企業(yè)是各利益相關(guān)方通過各種契約結(jié)成的組織結(jié)構(gòu)，企業(yè)的良性發(fā)展不僅僅是股東的利益與職責(zé)，也是其他利益相關(guān)者的利益與職責(zé)，只有各利益相關(guān)方的利益訴求達(dá)到穩(wěn)定的均衡狀態(tài)后，才有利于企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。本文認(rèn)為設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)主要涉及到的利益相關(guān)集團(tuán)包括:政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)部門、藥師以及患者。

2.1 政府部門 政府是宏觀政策的制定者和調(diào)控者，也是藥事服務(wù)費(fèi)制度設(shè)立的主導(dǎo)者。在中國，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)被定性為公益性的社會(huì)福利事業(yè)。然而長期以來，中國對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入嚴(yán)重偏低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年中國政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出僅占GDP的1.35%，低于世界上絕大部分國家［3］。面對(duì)國家財(cái)政投入嚴(yán)重不足與醫(yī)院運(yùn)營成本壓力之間的矛盾，就出臺(tái)了公立醫(yī)院藥品加成政策。從初期來看，以藥養(yǎng)醫(yī)切實(shí)解決醫(yī)院運(yùn)營困難，但也隨之產(chǎn)生諸多問題，如醫(yī)藥費(fèi)用過高、腐敗問題滋生，藥品回扣現(xiàn)象嚴(yán)重等。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，目前中國公立大醫(yī)院的藥品零售價(jià)格比藥品出廠價(jià)格普遍高出5～8倍［4］。為了徹底根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，規(guī)范行業(yè)不規(guī)范現(xiàn)象，作為政府部門對(duì)推行藥事服務(wù)費(fèi)政策有著極強(qiáng)的實(shí)施意愿，與此同時(shí)，政府部門通常掌握著各種資源，對(duì)于政策的真正實(shí)施將會(huì)起著決定性的作用，當(dāng)然，政府部門也還面臨著一系列棘手問題亟待解決［5］。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)政策的執(zhí)行者，在政策的落實(shí)過程中起著重要的作用。目前，中國公立醫(yī)院收入主要來源于政府財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療收入和藥品收入等3種渠道。在各類醫(yī)院總收入中，政府投入占7%～10%，醫(yī)療服務(wù)收入占44%～50%，藥品收入占37%～46%［6］。然而在現(xiàn)實(shí)中，大多數(shù)公立醫(yī)院還是只能依賴于藥品加成收入來維持自身正常的運(yùn)營管理。例如，在重慶幾所綜合性大型三甲醫(yī)院中，據(jù)相關(guān)調(diào)查平均每年醫(yī)院的藥品收入就高達(dá)5億元以上［7］，如果按照15%的藥品加成比例，那么藥品加成的費(fèi)用就高達(dá)7 000多萬元。在取消藥品加成制度后，如何通過其他的渠道來填補(bǔ)公立醫(yī)院1年7 000多萬的財(cái)政虧空是個(gè)難題。藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立初衷就是為了豐富與完善中國公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，作為相關(guān)政策受益者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)制度的推行肯定持有歡迎的態(tài)度。當(dāng)然也要看到，在面對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)如何收?。凰幨路?wù)費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；藥事服務(wù)費(fèi)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的報(bào)銷比例等一系列問題在沒有解決的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的施行仍然持懷疑態(tài)度。

2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)部門 是否設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)，在醫(yī)療界已經(jīng)爭議多年。爭論的焦點(diǎn)主要在于向患者收取藥事服務(wù)費(fèi)是否變相增加患者的看病成本。為了消除社會(huì)各界的質(zhì)疑，在新一輪的醫(yī)改方案中就明確提出藥事服務(wù)費(fèi)將直接納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行支付。這種全新的支付模式給醫(yī)療保險(xiǎn)部門帶來了巨大挑戰(zhàn)。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，目前中國僅有19.5%地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用略有結(jié)余，70.4%的地區(qū)處于收支平衡狀態(tài)，甚至還有10.1%的地區(qū)出現(xiàn)費(fèi)用不足的狀況［8］。因此，若再通過醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來支付巨額藥事服務(wù)費(fèi)，勢必產(chǎn)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是否有能力支付的擔(dān)憂。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)部門還需應(yīng)對(duì)如何制定補(bǔ)償方式和標(biāo)準(zhǔn)；如何控制患者過度利用藥學(xué)服務(wù)的“道德風(fēng)險(xiǎn)”；如何約束醫(yī)師過度提供藥學(xué)服務(wù)的“誘導(dǎo)需求”以及如何實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)提供的公平化等一系列難題［9］。

2.4 藥師 作為藥事服務(wù)的主體，藥師在醫(yī)療服務(wù)過程中是處于不可或缺的地位。藥師所承擔(dān)的任務(wù)不僅是要審核醫(yī)療文件、調(diào)配處方、配置藥房制劑，還要對(duì)患者進(jìn)行健康教育、提供藥物信息、以及其他專業(yè)服務(wù)。目前，中國90%的藥師主要從事調(diào)劑及制劑生產(chǎn)、供應(yīng)等初級(jí)藥事工作［10］。藥師普遍缺乏技術(shù)性藥學(xué)服務(wù)能力培養(yǎng)，臨床指導(dǎo)能力偏弱，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏。同時(shí)，藥師專業(yè)技術(shù)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值一直被藥品加成制度所掩蓋，在公立醫(yī)院中，藥學(xué)部門的地位也不被重視，藥師工作十分被動(dòng)。作為藥事服務(wù)直接提供者，也是政策制定的最終受益者之一，藥師對(duì)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)有較強(qiáng)的實(shí)施意愿。當(dāng)然，不可否認(rèn)的是按照目前藥師隊(duì)伍的技術(shù)水平，是否有能力為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)的藥事服務(wù)還值得懷疑。

2.5 患者 患者作為藥事服務(wù)費(fèi)制度的最終承受者，是該制度能否順利推行的關(guān)鍵。作為收費(fèi)性服務(wù)，患者接受與否主要以經(jīng)濟(jì)投入回報(bào)性和健康保障性為主要衡量標(biāo)準(zhǔn)。在中國當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境中，“藥事服務(wù)”是一個(gè)全新概念，藥事服務(wù)理念的普及還有待提高，同時(shí)面對(duì)中國藥師專業(yè)技術(shù)水平較低，藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量難以得到保障的窘境，患者對(duì)于藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立普遍存在疑慮和抵觸心理。

3 分析與建議

從西方發(fā)達(dá)國家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，收取藥事服務(wù)費(fèi)是醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的必然結(jié)果。然而，藥事服務(wù)費(fèi)的推行牽涉到多個(gè)集團(tuán)利益的重新分配，政策推進(jìn)不會(huì)一帆風(fēng)順。作為政策的推動(dòng)者，政府部門及其相關(guān)部門必須發(fā)揮主導(dǎo)作用，采取一系列措施協(xié)調(diào)兼顧各方利益，讓政策真正落到實(shí)處。

3.1 加大政府財(cái)政投入 政府財(cái)政補(bǔ)助作為公立醫(yī)院取消藥品加成政策的補(bǔ)償主要渠道之一，是保障醫(yī)院正常運(yùn)營和經(jīng)濟(jì)效益的根本。政府部門在財(cái)政投入上不僅要在量上增加資金規(guī)模，還要?jiǎng)?chuàng)新投入機(jī)制，優(yōu)化投資結(jié)構(gòu)。同時(shí)，在結(jié)合政府財(cái)政收入的情況下，適當(dāng)提高診療費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等一系列醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，才能真正發(fā)揮效果，減輕群眾的看病負(fù)擔(dān)。

3.2 完善相關(guān)配套措施 設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)制度雖已提出多年，然而到目前為止實(shí)施仍舉步維艱，一個(gè)主要的原因就在于相關(guān)配套措施不完善。作為相關(guān)職能部門，首先要盡快建立與規(guī)范藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；其次要盡快建立、健全醫(yī)院藥事服務(wù)成本核算體系，統(tǒng)一醫(yī)院藥事成本核算科目與報(bào)表，科學(xué)測算藥事服務(wù)成本，并以此為依據(jù)制定全面合理的藥事服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；最后，要根據(jù)不同人群的經(jīng)濟(jì)收入水平、醫(yī)療保險(xiǎn)承受能力等制定適宜的藥事服務(wù)費(fèi)給付水平。

3.3 建立監(jiān)督管理體系 政府部門加強(qiáng)監(jiān)督管理體系的建設(shè)才能保證政策的順利實(shí)施。第一，加強(qiáng)防范醫(yī)師分解處方、開大處方來增加藥事服務(wù)費(fèi)收取的問題；第二，加強(qiáng)對(duì)于各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，特別重視對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收支情況予以審計(jì)核算；第三，加強(qiáng)基本醫(yī)療制度在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣力度，并對(duì)其實(shí)施效果進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3.4 加強(qiáng)藥師隊(duì)伍建設(shè)，提高藥事服務(wù)水平 設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)對(duì)藥師來說既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。一方面，藥師的專業(yè)技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值得到了承認(rèn)，使其在提供技術(shù)服務(wù)的同時(shí)能夠獲得相應(yīng)的報(bào)酬；另一方面，藥師的工作重心要從發(fā)放、調(diào)配藥品向參與臨床以及對(duì)治療藥物的監(jiān)測、顧問和咨詢服務(wù)等藥事服務(wù)工作上轉(zhuǎn)移，提高自身素養(yǎng)與專業(yè)技能。

3.5 加強(qiáng)藥事服務(wù)費(fèi)制度宣傳，解除群眾疑慮，提高社會(huì)認(rèn)可度 政府部門一方面要充分發(fā)揮媒體的作用，大力宣傳與普及藥事服務(wù)費(fèi)的相關(guān)知識(shí)，提高人民群眾認(rèn)識(shí)。另一方面要深入基層，通過調(diào)查、訪談等方式了解廣大人民群眾的想法，完善制度設(shè)計(jì)，提高社會(huì)認(rèn)可度。

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