方春生，李 靜

（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院人文藝術(shù)教研室醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展中心，重慶400016）

醫(yī)患溝通，是在醫(yī)療衛(wèi)生工作中，醫(yī)患雙方為共同維護(hù)人類健康、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會進(jìn)步，就疾病診療、健康及相關(guān)因素進(jìn)行的交流活動［1］。

語言，作為人類最重要的交流溝通工具之一，在當(dāng)前醫(yī)患溝通的特殊語境中發(fā)揮著舉足輕重的作用［2］。隨著人們文化素養(yǎng)的提高以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的“以疾病為中心”醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)逐漸向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，以醫(yī)方為主導(dǎo)的有效溝通途徑，日趨凸顯其重要性。醫(yī)務(wù)人員的口頭告知是促進(jìn)醫(yī)患溝通、保障醫(yī)療活動順利進(jìn)行、預(yù)防醫(yī)療糾紛的重要溝通途徑之一［3］。

然而，當(dāng)前一些醫(yī)務(wù)人員對患者的口頭告知不全面，或沒有針對性，使患者不清楚病情的預(yù)后、目前采取的診療措施的目的和意義，如果發(fā)生醫(yī)療意外及并發(fā)癥，即使是醫(yī)療過程中不可避免的，也容易導(dǎo)致醫(yī)患溝通不暢或醫(yī)療糾紛［4］。

因此，醫(yī)務(wù)人員口頭告知的語言技巧是一個值得高度關(guān)注的問題，而充分了解醫(yī)務(wù)人員口頭告知語言的特殊性，則是掌握口頭告知語言技巧的前提。

1 告知的全面性

1.1 內(nèi)容全面 在中國特殊的醫(yī)療體制下，醫(yī)護(hù)人員有如下告知義務(wù)：疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生和使用的基本情況以及醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的特殊性、風(fēng)險性、醫(yī)務(wù)人員積極的服務(wù)態(tài)度等［5］。如兒科醫(yī)護(hù)人員向家屬介紹小孩疾病的診斷情況、醫(yī)藥費(fèi)用清單等［6］。

優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)還應(yīng)包括良好的告知技巧［7］?，F(xiàn)在的患者要求：對自己的病情有比較明確地認(rèn)識，醫(yī)生能夠在治療過程中根據(jù)患者的病情、經(jīng)濟(jì)狀況，甚至是個人喜好提供相應(yīng)的服務(wù)。所以在能夠提供相同技術(shù)服務(wù)的前提下，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該用語言全面告知患者相關(guān)的診療情況，以促使患者及家屬能夠了解病情和下一步將要做的檢查和治療，消除患者及家屬不知道病情、不知道檢查、不知道用藥的情況等，從而配合醫(yī)療活動，減少醫(yī)患之間的誤會和曲解，因此，醫(yī)務(wù)人員的口頭告知要盡可能全面，不要有遺漏。

如術(shù)前談話時，把意外、并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險都告知，但是最后說明，這些都只是可能發(fā)生的，并不一定發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員會盡最大努力去做。

1.2 表述完整 奧斯汀于60年代提出了言語行為理論（Speech Acts）。根據(jù)言語行為理論，話語具有命題意義、言外之意、言后之意［8］。在醫(yī)患溝通的特殊語境中，醫(yī)務(wù)人員的命題意義、言外之意、言后之意顯得尤為重要。因此，醫(yī)務(wù)人員要高度重視告知語言表述的完整性，否則容易引起歧義和誤解。如“接生過程注意隔離，她有乙肝”，醫(yī)生的意思是想說明該產(chǎn)婦患有乙肝，接生過程要保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和新生兒的安全，產(chǎn)后應(yīng)注意嚴(yán)格消毒，新生兒應(yīng)接種乙肝免疫球蛋白等。但產(chǎn)婦聽了這句話后就生氣地說：“有乙肝你們就歧視我？我要投訴你們！”又如，某科室病床緊張，當(dāng)班護(hù)士說了句：“還要來，床都沒有了。”本意是著急考慮到哪里加床，但患者誤認(rèn)為言下之意是不愿意接收他們，氣憤離開后又去投訴。

2 告知的時間性

2.1 提前告知 由于醫(yī)療活動的復(fù)雜性，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)圍繞醫(yī)療活動的進(jìn)程，注意把握告知的時效性和告知效果。針對患者不同時間的心理活動和期望以及在醫(yī)療活動不同時期的情緒反應(yīng)、疾病治療的輕、重、緩、急等，提前與患者及家屬展開溝通［9］。

2.2 及時告知 目前一些醫(yī)務(wù)人員雖然也在履行告知義務(wù)，但若告知不及時，則會在醫(yī)療風(fēng)險已經(jīng)出現(xiàn)后引發(fā)溝通不暢。因此，要注意時間性，避免口頭告知的滯后現(xiàn)象。如急診搶救患者時，及時告知患方“患者情況比較嚴(yán)重，隨時可能因?yàn)樘狄簺]有排出來引起窒息死亡”，以此提醒患者家屬高度重視。

3 告知的通俗性

3.1 語言通俗 醫(yī)務(wù)人員的口頭告知，應(yīng)該以通俗易懂的語言，輔以多種告知方式，才能促進(jìn)患者間的相互理解，并達(dá)到事半功倍的效果［10］。

如“做B超時，先去喝水，等膀胱充盈再做”，“膀胱充盈”是醫(yī)學(xué)術(shù)語，可以通俗地說“先去喝水，等膀胱脹了就來檢查，檢查完后再上廁所”。

3.2 形式多樣 為了彌補(bǔ)語言溝通的不足，醫(yī)護(hù)人員可以書面溝通的方式告知，如把一些常規(guī)問題印到書面上，便于患者及家屬翻閱。還可用圖示、展板、多媒體展示的方式來彌補(bǔ)溝通的不足。如科室的健康教育展板，門急診大廳的“急診、重癥患者優(yōu)先搶救”的橫幅。

據(jù)調(diào)查，溝通不暢或醫(yī)患糾紛大部分是由于醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度和語言不當(dāng)造成的［11］。為了達(dá)到更好的溝通效果，醫(yī)護(hù)人員可以口頭語言輔助以得體的體態(tài)語言。如急診時跑步搶救，及時聯(lián)系相關(guān)科室，告知疾病本身的嚴(yán)重性。教患者怎么深部咳嗽可直接示范，患者難咳嗽可幫其拍拍背、拿紙巾等。

4 告知的針對性

4.1 針對不同的心理 針對患者就醫(yī)的心理，可以告知患者及家屬，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，醫(yī)生對某種疾病的治療方法在一般情況下是有效的，但醫(yī)療服務(wù)行業(yè)具有一定的不確定性、風(fēng)險性。針對患者就診時的高度自我，重視醫(yī)務(wù)人員對他們病情的關(guān)心程度，醫(yī)務(wù)人員要告知積極治療的服務(wù)態(tài)度，如 “醫(yī)生也想您的病情好起來，患者有1%的希望，醫(yī)生就用100%的努力”。

4.2 針對不同的對象 針對不同性格的患者其告知方式應(yīng)有所不同。如患者性格開朗，大大咧咧，則要在告知的同時提醒其重視疾病，不要滿不在乎；如患者性格內(nèi)向，對病情過于擔(dān)心，思想包袱重，則應(yīng)多鼓勵，告知其積極面，增強(qiáng)其信心。

同時，還應(yīng)注意區(qū)分告知對象，注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。醫(yī)務(wù)人員不能隨便將患者的情況告知任何人［12］。

5 告知的委婉性

5.1 避免使用易刺激對方情緒的詞語和語氣 如“到外面去等！”、“不想看就去退費(fèi)！”等易引起患方反感。據(jù)調(diào)查，“跟你說了你也不懂?！?、“想不想治？想治就回去準(zhǔn)備錢吧?！?、“我推薦的藥你不吃，后果自負(fù)?！?、“就你們有事，醫(yī)生就沒事？”這類居高臨下、命令式的語言是患者及家屬最不愿意聽到的［13］。

5.2 選擇時機(jī)，運(yùn)用委婉語言告知 “因?yàn)椤浴?、“如果（假如）……那么……”。把批評置于表揚(yáng)中，是常用的委婉手法。

當(dāng)告知“壞消息”時，患者病情已屆晚期，生存期很短，此時宜采用委婉的語言表達(dá)，妥善告知，利于醫(yī)生恰當(dāng)實(shí)施外在的各種診療技術(shù)，以求得更佳的療效。

在醫(yī)患溝通中，說“不”的時候，時機(jī)選擇：（1）選擇好場合和環(huán)境［14］。（2）要對方明白從感情的角度，你是非常愿意使他們?nèi)缭敢詢數(shù)?。再告訴他們一些無法辦的理由，從而使對方更容易接受。（3）以最友好的方式說“不”或以沉默不語代“不”。

6 告知的靈活性

體現(xiàn)在告知方式方法的靈活多樣上，可以采取床旁首次告知 、住院期間告知、集中開會告知、出院訪視的告知等多種方式，還可采取以下的告知方式：

6.1 直接告知法 直接告知法有3種形式：（1）主治醫(yī)師在查房時，將病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)告知患者及家屬；（2）由患者所在的醫(yī)療小組直接告知患者及家屬；（3）召集會議對多個患者及家屬進(jìn)行告知。

6.2 自由交談法 要消除病患的心理障礙，爭取他們的信任感，醫(yī)務(wù)人員選擇自由交談的語言形式告知，用輕松自然的語言交流。這種語言效果體現(xiàn)了平易自然的語言的誘導(dǎo)功能。自由交談法往往是醫(yī)務(wù)人員告知患者及家屬，溝通信息時采用的一種行之有效的語言交流形式。

6.3 間接暗示法 當(dāng)涉及患者隱私的致病原因（如性病、艾滋病、吸毒等），可能會有其社會、道德倫理、法律的評判和態(tài)度出現(xiàn)時，醫(yī)務(wù)人員適宜用暗示的方法，使患者明白，自己僅關(guān)注致病的原因，而不涉及其他方面的評判?？捎谩叭绻l(fā)現(xiàn)某種疾?。ㄈ鐚m外孕、性病、艾滋病……等）會有哪些癥狀和征兆，會有哪些嚴(yán)重的危害，哪些病因?qū)τ行е委煹闹匾饬x等”。給患者一定的暗示和善意的提醒，讓患者從思索中體會到“醫(yī)師是在治病救人”，從而配合治療。

6.4 情理交融法 “詩者，志之所在也，在心為志，發(fā)言為詩，情動于中而形于言”、“感人心者莫先乎情”［15］。如果醫(yī)務(wù)人員在說話時態(tài)度生硬，語言多是指責(zé)、斥責(zé)，就會促使病患產(chǎn)生對抗的思想情緒。另一方面作為醫(yī)務(wù)人員，不能允許自己的感情受盲目沖動的主宰，他應(yīng)用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐袛嗳ブ笇?dǎo)自己的感情，即使遇到出人意料的令人激憤的事，也要掌握自己感情表達(dá)的分寸。面對無理取鬧糾纏的情況，醫(yī)務(wù)人員沉著、冷靜，控制語言表達(dá)的分寸。

7 告知的客觀性

7.1 不宜評價 由于醫(yī)療工作的特殊性，醫(yī)護(hù)人員在口語告知時，不宜隨意評價，不得抬高自己，貶低他人，避免患者對前期治療的醫(yī)療單位及醫(yī)護(hù)人員個人產(chǎn)生不滿的情況發(fā)生［16］。

7.2 避免夸大療效 醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的風(fēng)險性，使醫(yī)療情況復(fù)雜多變，不確定因素多，醫(yī)生向患者交代療效及預(yù)后時要注意客觀性［17］，不能為了取得患者的信任而夸大療效，導(dǎo)致患者對醫(yī)療行為的期望值過高，一旦結(jié)果與期望不符時便引發(fā)溝通不暢。

7.3 避免恫嚇患者 目前醫(yī)患溝通存在這樣的情況，一方面患者認(rèn)為自己的權(quán)益無法得到保護(hù)，另一方面醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為處境困難，為了避免風(fēng)險，一些醫(yī)生在醫(yī)療過程中顧慮重重，夸大對病情的描述，不恰當(dāng)?shù)夭捎昧硕矅樆颊叩恼Z言［18］，如有的醫(yī)生講到“已告知患者及家屬，一切后果自負(fù)”等，加重了患者心理負(fù)擔(dān)，這樣會導(dǎo)致對治療不利的后果。

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