陳 江，池達(dá)智，羅 晶，黃東平

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院急診科，廣州 510280)

高能量導(dǎo)致的四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷常引起軟組織撕脫或缺損，甚至伴骨外露。該類損傷具有傷情重及范圍廣等特點(diǎn)，常對(duì)患者的生命及肢體功能帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p害[1-2]，對(duì)于這類損傷的處理也一直是臨床處理的難題。如果創(chuàng)面不能Ⅰ期關(guān)閉，長(zhǎng)期的創(chuàng)面曠置易導(dǎo)致繼發(fā)感染則使治療變得復(fù)雜、病程延長(zhǎng)，多次換藥使患者承受更多的痛苦且效果欠佳。本文自2009年10月至2011年12月對(duì)42例四肢軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷患者采用持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)治療，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2009年10月至2011年12月42例嚴(yán)重四肢軟組織創(chuàng)傷患者。其中，男28例，女14例；年齡18～57歲，平均(34.8±4.2)歲。受傷原因：車禍傷20例，重物砸傷16例，機(jī)器絞傷6例。主要?jiǎng)?chuàng)面分布：大腿8例，小腿18例，踝部6例，足部7例，前臂3例。均為開放性損傷，其中骨折36例，伴骨質(zhì)外露13例。Gustilo創(chuàng)面分類[3]：Ⅲa型7例，Ⅲb型23例，Ⅲc型12例。

1.2方法

1.2.1材料 VSD敷料(山東創(chuàng)康生物科技有限公司生產(chǎn)，敷料成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料)，大小為10.0 cm×10.0 cm×0.5 cm或者10.0 cm×20.0 cm×0.5 cm，可以有效地傳遞負(fù)壓并且具有負(fù)壓刺激性，內(nèi)有2條多個(gè)側(cè)孔的硬質(zhì)塑料引流管，長(zhǎng)30 cm，“Y”形三通接頭；單向透明粘貼膜(施樂輝公司生產(chǎn)，主要成分是聚氨酯和丙烯酸)，大小20.0 cm×30.0 cm；專用VSD持續(xù)吸引裝置。

1.2.2治療方法

1.2.2.1清創(chuàng)修復(fù) 所有患者入院后均行急診手術(shù)。麻醉獲效后，嚴(yán)格按照清創(chuàng)術(shù)的操作規(guī)程徹底清創(chuàng)，擴(kuò)創(chuàng)敞開所有的死腔，仔細(xì)判斷并徹底地清除創(chuàng)面上的壞死組織和異物，盡量保留有生機(jī)的組織以免影響患者的功能恢復(fù)和肢體外觀。探查局部肌腱、血管及神經(jīng)損傷情況，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位(盡量恢復(fù)肢體的正常力線和糾正成角、旋轉(zhuǎn)畸形)后安裝外固定支架固定或者同時(shí)克氏針、鋼絲等對(duì)骨折行有限內(nèi)固定。神經(jīng)血管肌腱損傷根據(jù)各受損組織特點(diǎn)進(jìn)行Ⅰ期修復(fù)，如為皮膚大面積撕脫，可削薄植回原處，如有骨、肌腱、神經(jīng)及血管外露盡量采用周圍的轉(zhuǎn)移筋膜或肌肉對(duì)其覆蓋。根據(jù)創(chuàng)面情況，本組骨折患者骨折復(fù)位后使用內(nèi)固定或者外固定架固定骨折；13例骨質(zhì)外露的創(chuàng)面盡量采用局部轉(zhuǎn)移筋膜或肌肉覆蓋骨外露處；小的骨外露創(chuàng)面為與骨髓腔相通提供足夠血運(yùn)采用骨骼上電鉆打孔處理。

1.2.2.2封閉創(chuàng)面 (1)根據(jù)創(chuàng)面的大小及形狀修剪設(shè)計(jì)VSD敷料覆蓋創(chuàng)面。較大創(chuàng)面使用“串聯(lián)法”(兩塊敷料并接)覆蓋。避免將VSD敷料直接接觸主要的血管和神經(jīng)。在創(chuàng)面完全覆蓋后，使用3-0縫線間斷縫合材料相互連接處及材料與創(chuàng)面連接處。(2)材料引流管的放置方向以方便引流管的密封為原則，引流管從正常組織中戳孔穿出或者直接從創(chuàng)口引出，用生理鹽水清洗創(chuàng)面周圍皮膚，將創(chuàng)面周緣壞死的角質(zhì)層去除，使用75%醫(yī)用乙醇擦洗創(chuàng)周范圍大于2 cm的健康皮膚，取出半透膜從無(wú)引流管一側(cè)的健康皮膚開始粘貼，使用“系膜法”(采用薄膜將引流管包繞，多余的薄膜對(duì)貼形成系膜狀可以有效地防止引流管出薄膜處的松動(dòng)、漏氣)封閉引流管出創(chuàng)緣處，為確保密封效果，半透膜的密封范圍應(yīng)該包括創(chuàng)周健康組織大于2 cm。半透膜串聯(lián)并合使用時(shí)采用“疊瓦法”，即后一張半透膜確保與前張半透膜的邊緣重疊1～2 cm，以此類推。同時(shí)使用外固定架固定骨折時(shí)要求外固定架的連桿高于VSD材料約2～3 cm，并且同時(shí)對(duì)外支架的固定針進(jìn)行密封。(3)所有的引流管合并，使用三通管最終并為一個(gè)引流出口，接通負(fù)壓并將負(fù)壓維持在60～80 kPa，接通負(fù)壓后創(chuàng)面上液、氣體迅速引出，泡沫材料隨之塌陷，半透膜下無(wú)液、氣體積聚，以手觸變硬為度。如果泡沫無(wú)塌陷維持原狀則提示密封不良，應(yīng)檢查并重新密封。

1.2.2.3術(shù)后處理 術(shù)后密切觀察負(fù)壓封閉吸引裝置是否持續(xù)有效。除應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染外，常規(guī)使用25%甘露醇及低分子右旋糖酐。5～7 d拆除敷料，創(chuàng)面如無(wú)炎癥，肉芽新鮮則直接縫合、植皮或者皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋修復(fù)；如果創(chuàng)面條件不好，分泌物多或肉芽組織生長(zhǎng)欠佳則再次應(yīng)用 VSD 材料負(fù)壓引流，直至創(chuàng)面新鮮，肉芽生長(zhǎng)良好后再修復(fù)。

2 結(jié) 果

42例患者創(chuàng)面經(jīng)1～2次VSD治療后均未發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)。30例患者經(jīng)過(guò)1次VSD治療后Ⅱ期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移全部成活，拆除VSD敷料時(shí)見創(chuàng)面肉芽組織平坦、新鮮，創(chuàng)面有滲血，毛細(xì)血管豐富且未見水腫，創(chuàng)腔基本消失；12例患者經(jīng)VSD治療后再次清創(chuàng)，去除異物及炎性組織，更換VSD敷料，同時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)癥使用敏感抗生素，待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)滿意后Ⅱ期植皮全部成活?；颊咧委煏r(shí)間為14～42 d，平均(24±3.6)d。VSD的放置一般5～7 d后拆除或者更換，最長(zhǎng)的放置時(shí)間不超過(guò)14 d。本組患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，均無(wú)全身及局部并發(fā)癥出現(xiàn)，所有的創(chuàng)面均獲得愈合，未見感染，骨折伴骨外露者復(fù)查 X 線片骨折均愈合，無(wú)骨髓炎發(fā)生?；颊叩闹w功能恢復(fù)良好，臨床療效確切滿意。

3 討 論

臨床上四肢軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷清創(chuàng)時(shí)往往難以徹底清除污染和壞死組織，Ⅰ期修復(fù)軟組織十分困難。常規(guī)處理為清創(chuàng)后暴露創(chuàng)面，然后換藥，但是該方法組織曠置時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面及創(chuàng)腔引流不暢易導(dǎo)致感染。正確并且有效的引流可以預(yù)防感染和防止感染的擴(kuò)散[4]。VSD是由Fleischmann等[5]首先創(chuàng)立并應(yīng)用于臨床，經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)研究和實(shí)踐表明，VSD在保護(hù)創(chuàng)面、徹底引流、預(yù)防感染及促進(jìn)創(chuàng)面愈合等方面具有確切的療效。伴有大面積皮膚缺損及軟組織外露的四肢嚴(yán)重軟組織損傷在臨床多見，此類損傷常常有大量的滲出進(jìn)而易導(dǎo)致重度感染。相比于傳統(tǒng)的敷料，VSD泡沫敷料作為負(fù)壓引流管和創(chuàng)面間的中介，其作用于創(chuàng)面的機(jī)制可能為：(1)促進(jìn)創(chuàng)面的血液循環(huán)和減輕組織水腫。VSD敷料除了具有覆蓋創(chuàng)面的作用外，還可以在被負(fù)壓吸引時(shí)將壞死的組織、有害的組織因子及殘存的細(xì)菌毒素經(jīng)過(guò)引流管吸引至體外[6]，同時(shí)引出物經(jīng)過(guò)泡沫過(guò)濾后不容易堵塞引流管。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,VSD治療復(fù)雜性的創(chuàng)傷性軟組織缺損可以促進(jìn)病變組織腫脹消退，明顯改善創(chuàng)面的血液循環(huán)[7]，刺激肉芽組織的生長(zhǎng)[8]，同時(shí)還可以促進(jìn)創(chuàng)緣組織中的微血管的密度和血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增殖[9-10]。(2)抑制細(xì)菌的繁殖。創(chuàng)面滲出液是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，較之傳統(tǒng)的點(diǎn)狀吸引，持續(xù)面狀負(fù)壓吸引可使引流區(qū)的滲液及時(shí)并徹底地排除，可以不受創(chuàng)腔位于“低位”的影響，充分保持創(chuàng)面的清潔，有效地減少了創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量，消除了細(xì)菌賴以生存的培養(yǎng)基，從而抑制了細(xì)菌的繁殖，阻止感染的擴(kuò)散及毒素的吸收[11]。(3)保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)環(huán)境。封閉創(chuàng)面所用的半透膜生物薄膜可為創(chuàng)面提供持續(xù)的濕潤(rùn)環(huán)境，可防止組織脫水和表皮細(xì)胞壞死[12]，利于創(chuàng)面愈合。

本文認(rèn)為使用VSD的主要優(yōu)勢(shì)在于：(1)對(duì)于合并其他部位損傷的四肢嚴(yán)重軟組織損傷急診患者，VSD操作簡(jiǎn)單，必要時(shí)床邊即可實(shí)施，對(duì)手術(shù)條件要求不高，并且操作時(shí)間較短，明顯降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(2)VSD對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行引流，同時(shí)覆蓋創(chuàng)面保護(hù)深層組織。本組部分患者最終成功避免繁瑣皮瓣手術(shù)而采用植皮術(shù)關(guān)閉創(chuàng)面，降低對(duì)患者造成的傷害。(3)術(shù)后護(hù)理方便。VSD 1次可持續(xù)5～7 d進(jìn)行引流，不僅患者避免了反復(fù)換藥的痛苦，也減輕了醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)[13]。(4)促進(jìn)創(chuàng)面愈合并預(yù)防感染。VSD可促進(jìn)創(chuàng)面微循環(huán)及刺激肉芽組織的生長(zhǎng)，從而使Ⅱ期修復(fù)手術(shù)簡(jiǎn)單化。同時(shí)VSD引流可以較快地控制污染創(chuàng)面的感染，半透膜密封又可以阻止外來(lái)細(xì)菌的入侵避免交叉感染的發(fā)生[14]，大幅度減少抗生素的使用，使并發(fā)癥減少、住院時(shí)間縮短。(5)具有“分子閥門”效應(yīng)的單向透明黏膜封閉創(chuàng)面是維持VSD負(fù)壓的關(guān)鍵[15]。在確保膜外細(xì)菌無(wú)法進(jìn)入創(chuàng)面的同時(shí)還可將創(chuàng)面中壞死組織產(chǎn)生的腐臭氣體滲透到膜外，而創(chuàng)周正常組織也能正常呼吸[16]。

但在VSD使用時(shí)也需注意以下幾點(diǎn)：(1)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)和止血，防止術(shù)后出血及血凝塊堵塞引流管；敷料必須覆蓋在血運(yùn)良好的軟組織或者骨創(chuàng)面上，VSD不能代替骨科常規(guī)手術(shù)處理大范圍骨外露創(chuàng)面。(2)創(chuàng)面半透膜密封是VSD的關(guān)鍵[17]。創(chuàng)周殘留的水分可導(dǎo)致半透膜無(wú)法與組織緊密粘合從而無(wú)法獲得有效負(fù)壓，敷料內(nèi)引流管如被引流物或血凝塊堵塞，會(huì)導(dǎo)致最終無(wú)法獲得預(yù)期效果[18]。(3)術(shù)后密切觀察引流情況。定時(shí)檢測(cè)吸引負(fù)壓值及VSD的負(fù)壓吸引情況。VSD薄膜下出現(xiàn)積液及氣體便提示負(fù)壓失效；同時(shí)引流管時(shí)常被血凝塊及膿痂等阻塞，可用生理鹽水逆向注入引流管反復(fù)沖洗進(jìn)行再通。(4)雖然VSD封閉了創(chuàng)面使之處于被隔離狀態(tài)，但是抗感染治療仍不能忽視。泡沫材料變成綠色或者黑色常提示存在感染，需立即再行清創(chuàng)術(shù)去除感染灶及壞死組織。(5)防止負(fù)氮平衡[19]?？紤]滲出物內(nèi)含大量蛋白，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

綜上所述，本文認(rèn)為VSD具有操作簡(jiǎn)便、術(shù)后護(hù)理方便、并發(fā)癥少、療程短且臨床效果確切等優(yōu)點(diǎn)，尤其是能夠促進(jìn)創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)、控制創(chuàng)面感染、有效臨時(shí)覆蓋深部組織、給創(chuàng)面的最終關(guān)閉提供了良好條件，是一種治療四肢軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷的安全有效方法。

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