賀鴻星，肖水生，蔣 琳

(重慶市口腔疾病與生物醫(yī)學研究中心/重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院：1.預防科；2.口腔頜面外科 400015)

兒童前牙創(chuàng)傷是口腔科的常見病之一。近年來，由于兒童游樂項目的增多和交通意外事故的頻發(fā)，兒童牙創(chuàng)傷的發(fā)生呈上升趨勢[1]。兒童牙創(chuàng)傷時由于牙頜解剖特點，牙冠較短或處于替牙期，給再植牙、松動牙的固定帶來困難。本院自2009年5月至2011年9月運用全牙列合墊對30例兒童前牙創(chuàng)傷的患者進行臨床治療，經(jīng)過6個月以上的追蹤觀察，取得較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料 選擇2009年5月至2011年9月本科門診前牙創(chuàng)傷患兒30例，男18例，女12例；年齡3～11歲，中位8歲。為不完全性牙脫位和牙完全脫出，共38顆牙，其中，年輕恒牙32顆，乳牙6顆，年輕恒牙的牙根均未發(fā)育完全，乳牙牙根有不同程度的吸收。30例患兒中有6例伴有不同程度的牙槽骨骨折和牙齦撕裂。

1.2方法

1.2.1不完全脫位牙處理 在局部麻醉下先將牙槽突及牙齒復位到正常位置(需清創(chuàng)縫合者應止血徹底，對于過度松動牙用光固化樹脂與鄰牙固定)，輕取印模，灌注硬石膏模型。

1.2.2完全脫出牙處理 立刻用生理鹽水沖洗離體牙，去除異物、結(jié)石，操作中避免刮到牙根面，浸泡于生理鹽水中備用。局部麻醉下生理鹽水沖洗牙槽窩，去除污物、異物等，牙槽骨復位，縫合撕裂的牙齦。將處理好的離體牙再植植入牙槽窩，盡量完全復位，操作中避免用力擠壓，用縫線跨越患牙切端作唇舌側(cè)牙齦褥式縫合固定，光固化復合樹脂黏固，輕取印模(為防止松動牙隨印模脫位，可將印模調(diào)拌較稀的狀態(tài)下取模)，灌注硬石膏模型。

1.2.3全牙列合墊制作 將石膏模型按臨床治療原則和目的修整，填補較大倒凹，并將創(chuàng)傷牙用蠟進行緩沖。將預備好的模型放入德國產(chǎn)齒科真空壓模機的金屬顆粒中包埋，用德國ERKODENT公司1 mm的硬質(zhì)樹脂片，待機器預熱后，在工作模型上加壓完成合墊成型。然后將成型后的膜片進行修剪，修整基托邊緣，后緣位于最后磨牙的遠中，頰側(cè)位于牙頸緣線以下2～4 mm，舌側(cè)達頸緣線5～7 mm，唇側(cè)根據(jù)創(chuàng)傷腫脹范圍作不同的延伸。最后打磨光滑，完成合墊的制作?？趦?nèi)調(diào)整試戴，讓患兒戴入合墊后能夠進行正常的咀嚼活動和語言功能。對牙齦腫脹明顯的患兒，印?？赡懿粶蚀_，腫脹消除后合墊不貼合，則需重新制作合墊。另外，囑口服抗生素，濃替硝唑漱口液含漱，注意口腔衛(wèi)生。避免進食過冷、過熱及較硬的食物，以免患牙再次損傷，合墊變形。1周復診1次，4周后去除全牙列合墊，1、2、3、6、12個月后復查并攝X線片，根據(jù)檢查結(jié)果評價治療效果。

1.3療效評定 成功：創(chuàng)傷牙位置正常，無自覺癥狀、能正常行使功能，無松動、無叩痛，X線片顯示年輕恒牙牙周膜清晰或骨性粘連，牙根無吸收或牙根繼續(xù)發(fā)育。有效：創(chuàng)傷牙位置正常，有輕度不適感，松動Ⅰ度，X線片顯示年輕恒牙牙根雖有吸收但不足牙根長度1/3者。失?。簞?chuàng)傷牙松動Ⅱ度以上或脫落，X線片顯示年輕恒牙牙根有明顯吸收，達牙根長度1/3以上者。

2 結(jié) 果

2.1治療效果 本組30例，38顆牙齒，成功者26顆，有效12顆，目前無失敗病例。未發(fā)現(xiàn)6顆乳牙對繼承恒牙有影響，32顆年輕恒牙創(chuàng)傷病例的長期療效還在繼續(xù)觀察中。

2.2并發(fā)癥 (1)牙齦出血：30例患兒中3例出現(xiàn)牙齦出血，在經(jīng)過局部處理后好轉(zhuǎn)，拆除合墊后牙齦恢復正常。(2)牙髓感染：32顆創(chuàng)傷年輕恒牙中6顆出現(xiàn)牙髓感染，經(jīng)根尖誘導成形術(shù)治療后感染得到控制，牙根有延長。6顆乳牙中4顆出現(xiàn)牙冠變色，牙髓壞死，經(jīng)根管治療后，感染控制。 (3)牙根吸收：32顆年輕恒牙中3顆出現(xiàn)牙根吸收，經(jīng)摘除牙髓，vitapex注入根管治療后，牙根吸收得到控制。(4)乳恒牙替換障礙：6顆乳牙中2顆乳牙滯留，2顆還未替換，還在觀察中。

3 討 論

頜面部創(chuàng)傷是常見的意外傷害，其中90%的患者伴有牙齒創(chuàng)傷，兒童牙創(chuàng)傷的發(fā)生率更高[2]。兒童活動性較強，自我保護能力差，特別是在學齡時期，常易發(fā)生碰撞、跌倒、意外事故、車禍等容易造成牙齒創(chuàng)傷。前牙由于處在面部較為突出的部位，更容易受到傷害。前牙創(chuàng)傷以7～9歲替牙期的兒童多見,約占恒牙創(chuàng)傷的50%～70%[3]。由于兒童牙頜解剖特點，牙根較短，兒童的牙槽骨也較成年人疏松，因此臨床中兒童前牙創(chuàng)傷后常導致牙齒冠折、嵌頓、不完全脫位、完全脫出等。對不完全脫位和完全脫出的患牙均需復位固定。傳統(tǒng)的固定方法有：鋼絲結(jié)扎固定法、牙弓夾板固定法、復合樹脂固定法、復合樹脂聯(lián)合弓絲固定法、托槽弓絲結(jié)扎固定法，近年來還采用正畸片段弓固定法[4]、肽鏈固定[5]等。這些方法大都適合于成人牙脫位的松動固定且各有優(yōu)缺點。兒童創(chuàng)傷大多處于乳牙期或替牙期，給固定帶來一定難度，年輕恒牙由于牙根尚未完全發(fā)育，前牙牙根又多為錐形，若用結(jié)扎絲結(jié)扎，常會產(chǎn)生沿牙體長軸向根方的楔力，使患牙被擠出[6]，兒童恒牙或剛剛萌出，牙冠短小，既不能用結(jié)扎，也無法用牙周夾板固定，或者乳牙尚未被替換，乳牙根已開始吸收，牙根變短，固位力差，若對牙冠施以額外力，很可能造成乳牙脫落。乳牙過早缺失，易引起替換恒牙萌出位置的異常，因此要盡量保存損傷的乳牙[7]。 尋找更適合兒童前牙創(chuàng)傷的治療方法一直是臨床醫(yī)生探索的一個課題。

本組病例用1 mm的德國進口樹脂片制作全牙列合墊固定兒童前牙創(chuàng)傷，與以前報道的2 mm的硬質(zhì)聚酯膜片相比更輕薄，佩戴更舒適，臨床上取得了較好的療效。全牙列合墊由質(zhì)韌的樹脂加熱壓制而成，分為頜墊和基托兩部分，臨床上常用于正畸治療后的保持，有美觀、清潔、舒適，取戴方便等優(yōu)點。由于壓制的基托與組織面密貼，且合墊的牙體解剖形態(tài)精確，不但有樹脂對牙齒的卡抱力，還具有大氣壓力，所以固位較好。其又相當于牙周夾板，穩(wěn)定地保持牙弓形態(tài)，使牙列成為一個整體，有效地分散頜力?；羞€可以起到保護創(chuàng)面預防感染的作用，避免傳統(tǒng)結(jié)扎固定方法對牙齦牙周組織的損傷，樹脂的透明性使得臨床檢查傷口愈合情況更方便。有資料顯示，該方法可以減少患牙和鄰牙牙周膜及根尖周的壓力，利于牙周及牙髓的愈合[8]。

從治療效果看，本組病例中3例出現(xiàn)牙齦出血，因此3例患兒均有牙齦撕裂、牙槽骨骨折，牙齦炎癥的主要原因可能是局部創(chuàng)傷大，合墊戴入后局部清潔受到一定限制。牙髓感染的病例均為乳牙和完全脫位的年輕恒牙。有研究表明脫位牙的保存和是否及時就診均會影響再植牙替代性吸收的發(fā)生[9]。本組病例發(fā)生牙根吸收的3顆患牙為完全脫位的年輕恒牙，脫位時間超過8 h，且患牙保存于干燥的環(huán)境(如餐巾紙，衣服袋)中。6顆創(chuàng)傷乳牙目前尚未發(fā)現(xiàn)對繼承恒牙有不良影響，有2顆出現(xiàn)乳牙滯留，可能與乳牙創(chuàng)傷固定后，牙根與牙周組織有粘連有關(guān)。雖然有一些并發(fā)癥，整體治療效果目前還是較為滿意，長期療效還需繼續(xù)觀察。有研究顯示單純使用全牙列合墊并不能為完全脫位的再植牙的牙周膜附著提供足夠穩(wěn)定的環(huán)境，但對于兒童前牙創(chuàng)傷用常規(guī)的方法固定困難[10]，用全牙列合墊固定兒童前牙創(chuàng)傷，較好地解決了這一問題，并且取模后只需在技工室制作合墊，減少了椅位操作時間，有效地降低了患兒的恐懼感，患兒的治療和復診更加配合，是一種簡便有效易于接受的治療方法。

本組的治療經(jīng)驗是，全牙列合墊是治療乳牙及年輕恒牙前牙創(chuàng)傷脫位的有效方法，更適合這個年齡段的生理特點，值得臨床廣泛推薦。

[1]陳潔，葛立宏，邵林琴，等.512例年輕恒前牙創(chuàng)傷的臨床分析[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，1998，12(3)：196-198.

[2]沈強，陳卓輝，古向生，等.口腔?？漆t(yī)院急診1 318例臨床分析[J].廣東牙病防治，2005，13(1)：52-53.

[3]石四箴.兒童口腔醫(yī)學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:16-17.

[4]楊艷，鄧益輝，姚峰，等.片段弓技術(shù)在牙損傷固定中的應用[J].臨床口腔醫(yī)學雜志,2002，18(2)：137-138.

[5]周永川，劉潁鳳，張?zhí)諠?松牙固定鈦鏈用于兒童上頜外傷松動前牙固定的臨床研究[J].實用口腔醫(yī)學雜志，2012，28(2)：204-208.

[6]趙怡芳.口腔疾病診斷并發(fā)癥[M].武漢：湖北科學技術(shù)出版社,1998:6.

[7]邱蔚六.口腔頜面外科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:243-244

[8]龔怡.牙外傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:146.

[9]汪俊，李成皓.兒童外傷全脫位牙的應急處理與再植后的替代性吸收[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2008，18(5)：289-292.

[10]駱鳴宇，付國祥.年輕恒前牙損傷30例42個牙治療與臨床分析[J].重慶醫(yī)學，2005，34(1)：111.