張，祿 穎

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

更年期是指婦女從生育期經(jīng)過(guò)圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)到絕經(jīng)后期，向老年期的過(guò)渡期，大部分婦女自然絕經(jīng)年齡通常發(fā)生在45～55歲之間。在絕經(jīng)前后，女性的睡眠問(wèn)題高于一生中其他任何時(shí)期，失眠在更年期婦女中發(fā)生率高。有文獻(xiàn)[1]報(bào)道,失眠發(fā)生率在更年期癥狀中高達(dá)53%。失眠是更年期婦女的最常見(jiàn)癥狀之一,臨床表現(xiàn)為入睡困難或睡中易醒、早醒，醒后無(wú)法再入睡等。失眠嚴(yán)重影響了更年期女性的身心健康及生活質(zhì)量，能否順利渡過(guò)這一時(shí)期，解決好睡眠問(wèn)題，至關(guān)重要。

1 失眠的病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為失眠的病機(jī)是衛(wèi)氣運(yùn)行失常，陰陽(yáng)平衡失和?！鹅`樞·大惑論》說(shuō)：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。由于營(yíng)衛(wèi)的生成和運(yùn)行離不開(kāi)臟腑功能的正常發(fā)揮，故任何一個(gè)臟腑發(fā)生病變，都可影響到衛(wèi)氣的循行而致失眠。因此，《靈樞·邪客》說(shuō)“衛(wèi)氣者，出其悍氣之疾，而先行于四末分肉皮膚之間，而不休者也，晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜行于陰，常從足少陰之分間，行于五藏六腑。今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外。行于陽(yáng)不得入于陰，行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑”。而更年期是婦女從生育期向老年期的過(guò)渡期，臟腑功能逐慚衰退，《靈樞·天年篇》說(shuō)“三十歲，五藏大定”，即五臟功能在三十歲時(shí)達(dá)到鼎盛，其后，五臟功能逐漸衰減，當(dāng)臟腑功能不足，影響到衛(wèi)氣的運(yùn)行，陰陽(yáng)的和調(diào)時(shí)，即可發(fā)生失眠。

2 腎精虧虛是更年期失眠的病理基礎(chǔ)

腎藏精，主生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖，《素問(wèn)·上古天真論》說(shuō)“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?；六七，三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！备昶趮D女正值七七前后，腎氣漸少，沖任漸虛，天癸由于得不到腎氣的滋養(yǎng)而漸竭絕，常表現(xiàn)出月經(jīng)紊亂、潮熱、出汗、五心煩熱、腰膝酸軟等腎陰虛證特征性癥狀?！额愖C治裁》說(shuō)“一身所寶，惟精氣神，神生于氣，氣生于精，精化氣，氣化神，故精者身之本，氣者神之主，形者神之宅也。精者，神倚之如魚(yú)得水，氣依之如霧復(fù)淵，故陰精所奉其人壽”?？梢?jiàn)神賴精養(yǎng)，精充則神足，精虛則神衰。故張介賓說(shuō)：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則寤”。(《景岳全書(shū)·不寐》)羅國(guó)綱說(shuō)“是以少年腎足，則易睡而長(zhǎng)，老年陰衰，則難睡而短”。(《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡論不寐》)

3 心神與腎精

心者，神之舍，血液是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，所謂“心藏脈，脈舍神”。故心血充足，心神得養(yǎng)，則可安然入眠，唐容川說(shuō):“寐者,神返舍，息歸根之謂也”。(《血證論·臥寐》)精血互生，心血有賴于腎精的充養(yǎng)，腎精充足，心血得養(yǎng)，則神安而寐；反之，則心神失養(yǎng)，神不安而無(wú)法入眠?！侗孀C錄·虛煩門》說(shuō)：“夫心中之液，實(shí)腎內(nèi)之精也。心火畏腎水之克，乃假克也；心火喜腎水之生，乃真生也。心得腎之交，而心乃生，心失腎之通，而心乃死。虛煩者正死心之漸也?！笨梢?jiàn)，腎水不足，心失所養(yǎng)，則可見(jiàn)虛煩不得眠。

4 肝魂與腎精

肝者，魂之宅，“肝藏血，血舍魂”。肝所藏之血是魂的物質(zhì)基礎(chǔ)，生理狀態(tài)下，心主血，舍神，肝藏血，舍魂，神與魂均賴血液的涵養(yǎng)，相依相伴。《靈樞·本神》說(shuō)：“隨神往來(lái)者謂之魂。”張介賓注：“魂之為言，如夢(mèng)寐恍惚，變幻游行之境皆是也。神藏于心，故心靜則神清；魂隨乎神，故神昏則魂蕩”。(《類經(jīng)·藏象類》)可見(jiàn)，魂只是神的另一種表達(dá)方式，魂依附于神，輔助神的活動(dòng)[2]。因此,肝功能失調(diào)易出現(xiàn)不寐，多夢(mèng)。《血證論·臥寐》說(shuō)：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽(yáng)浮于外，魂不入肝，則不寐”，陳士鐸說(shuō)：“有神氣不安，臥則魂夢(mèng)飛揚(yáng)，身雖在床，而神若遠(yuǎn)離，聞聲則驚醒而不寐，通宵不能閉目，人以為心氣之虛也，誰(shuí)知是肝經(jīng)之受邪乎？夫肝主藏魂，肝血足則魂藏，肝血虛則魂越，游魂亦因虛而變也”。(《辨證錄·不寐門》)

腎屬水，肝屬木，肝與腎母子相生?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)“咸生腎，腎生骨、髓，髓生肝”。腎為肝之母，肝為腎之子。張介賓說(shuō)“肝腎為子母,其氣相通也”。(《類經(jīng)·藏象類》)腎藏精，肝藏血，肝與腎精血同源。張璐說(shuō)“氣不耗，歸精于腎而為精,精不泄，歸精于肝而為清血”。(《張氏醫(yī)通》)即腎精充足則肝血充沛，腎精可化生肝血。

更年期婦女，沖任漸虛，天癸將竭，腎虛是其主要的生理特征，腎水不足，肝木失養(yǎng)，魂不內(nèi)守，則表現(xiàn)為失眠、多夢(mèng)。正如汪蘊(yùn)谷所說(shuō)：“若肝腎陰虧之輩，陽(yáng)浮于上，營(yíng)衛(wèi)不交。神明之地，擾亂不寧，萬(wàn)慮紛紜，卻之不去?！源?，欲求其目瞑也，得乎”？(《雜癥會(huì)心錄·不寐》)

5 壯水之主，以制陽(yáng)光是更年期失眠的基本治則

腎虛是更年期婦女的基本生理特征，也是其發(fā)生失眠的主要病理基礎(chǔ)，故治療更年期失眠補(bǔ)腎應(yīng)為其根本大法。汪蘊(yùn)谷說(shuō)：“治陰虛不寐者，必須壯水之主，以制陽(yáng)光。蓋水壯則火熄，心靜則神藏。乙癸同源,而藏魂之臟，亦無(wú)相火妄動(dòng)之患”。(《雜癥會(huì)心錄·不寐》)《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡·論不寐》說(shuō):“腎水既虧，相火自熾，以致神魂散越，睡眠不寧，……當(dāng)補(bǔ)真水以配之，則火息而寐自安矣”。陳士鐸說(shuō)：“治法必須補(bǔ)肝血之燥，而益腎水之枯，自然水可以養(yǎng)木，而肝可以交心也”。(《辨證錄·不寐門》)方用潤(rùn)燥交心湯，藥物組成：白芍、當(dāng)歸、熟地黃、玄參、柴胡、石菖蒲。陳士鐸說(shuō)：“此方用芍藥、當(dāng)歸以滋其肝，則肝氣自平；得熟地以補(bǔ)腎水，則水足以濟(jì)肝，而肝之血益旺；又得玄參以解其心中之炎，而又是補(bǔ)水之劑；投之柴胡、石菖蒲解肝中之郁，引諸藥而直入于心宮，則腎肝之氣自然不交而交也”。(《辨證錄·不寐門》)也可用六味地黃湯加味大補(bǔ)腎中之水，以制上沖之火而除煩。藥用：熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、白芍、麥冬、炒棗仁、五味子、柴胡、甘菊?！胺接昧兑宰棠I水之涸，麥冬、五味，滋其化源；白芍、柴胡，以平肝，肝平則不至引動(dòng)包絡(luò)之火；心得棗仁、甘菊相制，又有腎水交通，有潤(rùn)之樂(lè)而無(wú)燥之苦，自能煩除而眠”。(《辨證錄·虛煩門》)

[1]鄧小虹,張淞文.北京地區(qū)圍絕經(jīng)期婦女健康現(xiàn)狀的流行病學(xué)調(diào)查[J].北京醫(yī)學(xué),2002,24(4):235-238.

[2]孫松輝.論《內(nèi)經(jīng)》五臟神的同一性[J].遼寧中醫(yī)雜志,2005,32(3):197-198.