艾俊英，朱曉華，丁義敏

羅 芳，孫 娜(長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院血透室， 湖北 荊州 434000)

血液透析體外凝血的護理不安全因素分析及對策

艾俊英，朱曉華，丁義敏

羅 芳，孫 娜(長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院血透室， 湖北 荊州 434000)

目的：探討非無肝素透析中出現(xiàn)體外凝血的原因，總結(jié)教訓，有效的減少和杜絕體外凝血的發(fā)生。 方法：對13例次行非無肝素透析發(fā)生體外凝血的患者的透析護理資料、責任護士對發(fā)生凝血的原因分析記錄、以及在透析治療中責任護士的工作經(jīng)驗、應急處理等進行回顧性分析。 結(jié)果：透析中體外凝血的發(fā)生多與透析途中護士的觀察及處理不得力有關(guān)。 結(jié)論：透析護士的臨床經(jīng)驗決定其對透析途中并發(fā)癥發(fā)生的預見性的觀察及處理，年資較低的?？谱o士缺乏臨床經(jīng)驗，在治療觀察中往往缺乏預見性，是導致透析中凝血的重要原因。

血液透析；凝血；不安全因素；臨床經(jīng)驗；防范對策

血液透析是一個體外循環(huán)過程，發(fā)生透析器及管路凝血是透析中較常見的并發(fā)癥，其發(fā)生除與無肝素透析、肝素用量不足、血流速度緩慢、患者的高凝狀態(tài)等有關(guān)外[1]，護士在透析途中的觀察處理不及時，操作不規(guī)范也是造成透析中凝管的原因。

1 對象與方法

1.1一般資料

近4年來，在我院行維持性血液透析時，發(fā)生透析器及管路嚴重凝血，導致體外血液完全丟失的13例患者(排除無肝素透析及高凝狀態(tài)患者)，其中男8例，女5例。年齡23～57歲。行維持性透析時間1月～7年。血液透析通路方式：股靜脈臨時置管7例，頸內(nèi)靜脈臨時置管4例，動靜脈內(nèi)瘺2例。設(shè)定透析治療時間4.5h，脫水量2～4kg。

1.2方法

采取回顧性分析方法：①查詢患者病歷及實驗室資料，透析護理記錄。②當事人對凝管的原因分析記載。③分析責任護士當日觀察與處理情況，年資與臨床經(jīng)驗。

2 結(jié) 果

13例發(fā)生體外凝血患者的血漿抗凝血酶原Ⅲ活性都在50%以上，血小板計數(shù)及凝血酶原時間均在正常范圍內(nèi)，采用普通肝素，全身肝素化法抗凝：首劑0.5mg/kg，每小時持續(xù)性追加5mg，設(shè)定透析前1h停止追加肝素?；颊甙l(fā)生體外凝血多在透析2.5～4.5h之間。責任護士年資與發(fā)生凝管的例數(shù)成反比，即工作年限越低，在其當班時發(fā)生體外凝血的例數(shù)越多。3年及以上工作經(jīng)驗的護士班上發(fā)生例數(shù)很少。

3 原因分析

3.1透析中血液流速緩慢，責任護士觀察處理缺乏預見性

13例體外凝血患者，透析中大多存在血流速度緩慢，特別是幾例股靜脈置管患者，透析中多次停泵，而護士因其無高凝狀態(tài)，采用的都是常規(guī)抗凝，在調(diào)整管路達到理想流量無果時，繼續(xù)低血流速透析，途中未增加肝素用量，也沒用鹽水沖洗管路及透析器，以至最后出現(xiàn)凝血。透析中血流速度緩慢是經(jīng)常碰到的，有經(jīng)驗的護士會調(diào)整穿刺針或?qū)Ч芪恢?，避免針尖或?qū)Ч苜N住血管壁，如果糾正不了血流速度，應積極想辦法重新穿刺，或每20～30min用生理鹽水沖洗透析器及管路，發(fā)現(xiàn)有凝血跡象，應盡早結(jié)束治療。

3.2操作流程不夠細致，責任護士疏于觀察

本組中有1例體外凝血是因為靜脈壺太滿，透析中血液隨泵的轉(zhuǎn)動上下跳躍，導致連接壓力傳感器的小管內(nèi)的血液阻塞了傳感器后，靜脈壓始終處于一個假的監(jiān)測狀態(tài)，而透析途中出現(xiàn)的血流速度緩慢，無法通過透析機的壓力傳感器監(jiān)測出，護士又疏于觀察，直到因凝血后壓力太大，血液從透析器與管路的連接處中溢出才發(fā)現(xiàn)。

3.3責任護士缺乏主見，與患者溝通不佳

有1例患者，責任護士已發(fā)現(xiàn)透析器有部分凝血，靜脈壺內(nèi)也有附壁小血栓，要求為其結(jié)束治療，因距設(shè)定透析時間還有40min，患者不愿提前結(jié)束也不愿更換透析器及血路，護士沒能說服患者，在患者的強烈要求下繼續(xù)透析，25min后，靜脈壓升至200mmHg以上，凝血已不可避免。

4 護理對策

4.1加強專科護士專業(yè)技能的培訓，提高應急能力

?？谱o士是指在某一特殊或?qū)ｉT的護理領(lǐng)域具有較高水平或?qū)ｉL的專家型臨床護士，能熟練應用?？谱o理理論和技能解決護理問題[2]。血透單位不同于病房，血液透析工作的70%以上由護理人員完成，血液透析護士要為病人提供包括治療、監(jiān)控、支持和幫助等專業(yè)性很強的服務，這就更要求護士具備廣博的腎內(nèi)科知識和豐富臨床護理經(jīng)驗，良好的溝通能力、判斷能力和敏銳的觀察能力，既要謹小慎微，又要反應迅速。但事實上，因臨床護士的缺編，透析室工作量的繁重，新到崗的透析護士往往只有3個月的培訓就獨立轉(zhuǎn)班，導致她們在工作中因缺乏經(jīng)驗，觀察不得力，遇事顧此失彼，手忙腳亂等而出現(xiàn)各種不安全因素。這就要求透析單位加強培訓力度，做好傳、幫、帶工作。低年資透析護士應主動加強專科知識的學習，多向有經(jīng)驗的護士請教，不斷提高自身的職業(yè)敏感性，培養(yǎng)捕獲不良事件、醫(yī)療事故、高風險的綜合信息的分析能力。

4.2加強護理人員和管理者的安全意識和責任心

護理人員直接服務于患者，實施的每一項操作，所有的治療方案都是通過護士的雙手實現(xiàn)。任何一個細小的環(huán)節(jié)發(fā)生問題都可能給患者帶來危險，加重痛苦，甚至導致醫(yī)療糾紛。護理人員要有高度的責任心，密切觀察，防微杜漸。本透析室經(jīng)常有無肝素透析的患者，透析3～4h，但很少有嚴重凝管現(xiàn)象發(fā)生，這是因為護理人員加強了對無肝素透析患者的觀察和監(jiān)測。有些護理人員往往因某患者以往透析都很平穩(wěn)，而忽視了對其的觀察和監(jiān)測。管理者應加強對護理團隊的教育與監(jiān)督，對主觀意識強、安全意識淡薄，對某些危險現(xiàn)象表象視而不見的護士應加強教育與監(jiān)督力度[3]。

4.3建立科學的操作流程

血液凈化?？谱o理操作技術(shù)性強，風險性大，具有瑣碎操作重復性的特點，無菌要求和技術(shù)操作難度高。設(shè)計科學標準化的流程，便于廣大護理人員應用和控制質(zhì)量。護理人員自覺履行規(guī)范、細致的操作流程，能有效減少工作中的忙亂，杜絕不安全隱患[3]。

4.4合理調(diào)配透析室的人力資源

血液透析的專業(yè)性強，需具備較強的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗，低年資的護士很難做到這一點。這就要求管理者能充分合理的調(diào)配工作人員，確保在治療的整個過程中，都有經(jīng)驗豐富的老師參與、督促和指導。特別在高危時段，如節(jié)假日或者透析患者特別多且重的時候，人員的調(diào)配一定要合理，以確保透析過程的安全。

[1]王云燕，劉曉莉，劉均敏.血液透析器出現(xiàn)凝血的原因分析和護理對策[J].解放軍護理雜志，2006，23(5)：48-49.

[2]唐春苑，王饒萍，葉曉青，等.血透室新護士規(guī)范化培訓方法[J].護理學報，2006，13(8)：82-83.

[3]向晶.透析護理安全與規(guī)范化操作[J].中國血液凈化，2009，8(2)：103.

[編輯] 何 勇

R473.5

A

1673-1409(2012)04-R047-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.04.024

2012-03-01

艾俊英(1969-)，女，湖北仙桃人，主管護師，主要從事臨床護理工作。