靳玉華 (武漢市漢口醫(yī)院內(nèi)科，湖北 武漢 430012)

蛛網(wǎng)膜下腔出血22例護(hù)理

靳玉華 (武漢市漢口醫(yī)院內(nèi)科，湖北 武漢 430012)

對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血病人有針對(duì)性地做好心理護(hù)理、健康教育、預(yù)防再出血的護(hù)理，使病人真正懂得臥床休息的意義，避免再出血的誘發(fā)因素，有效地預(yù)防和減少再出血的發(fā)生，降低病人的死亡率，提高病人的生活質(zhì)量。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；再出血； 護(hù)理

顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者稱(chēng)為蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)[1]。臨床上將SAH分為兩類(lèi)：原發(fā)性和繼發(fā)性。由腦底部或腦表面的血管破裂后，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱(chēng)為原發(fā)性SAH。如系腦實(shí)質(zhì)出血，血液穿破腦組織而進(jìn)入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔者，稱(chēng)為繼發(fā)性的蛛網(wǎng)膜下腔出血。本組病例均為原發(fā)性SAH。SAH的并發(fā)癥為再出血、腦血管痙攣、腦積水[2]。再出血是造成病人死亡的重要原因之一，死亡率為50%，因此，做好SAH的護(hù)理，防止再出血的發(fā)生非常重要。

1 臨床資料

自2008年8月至2010年8月，我科收治SAH病人22例，男8例，女14例，年齡19～72歲，意識(shí)清楚20例，再出血后昏迷2例。本組病例能按護(hù)士要求配合治療護(hù)理的16位患者中，發(fā)生再出血的2例，占12.5%，不配合護(hù)士治療的4名患者，發(fā)生再出血3例，占75.0%。

2 護(hù) 理

2.1病情觀察

2.1.1 一般觀察 護(hù)士除觀察病人的體溫、脈搏、呼吸和血壓外，還應(yīng)特別注意觀察病人的意識(shí)狀況、瞳孔大小、形態(tài)、對(duì)光反射等，觀察頭痛的性質(zhì)、時(shí)間、程度，是否伴有嘔吐、抽搐等，并做好詳細(xì)的記錄。

2.1.2 顱內(nèi)壓增高及腦疝的觀察 昏迷病人要觀察意識(shí)障礙的程度，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)壓眶反射消失、昏迷程度加重、瞳孔不等大、伴有嘔吐、血壓升高、脈搏變慢、呼吸變慢等情況時(shí)，有顱內(nèi)壓增高、腦疝形成的可能。

2.1.3 再出血的觀察 再出血是SAH最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病在24h內(nèi)的再出血風(fēng)險(xiǎn)最大，累計(jì)再出血率病后14d為20%～25%，1個(gè)月為30%，6個(gè)月為40%，以后每年為2%～4%。 引起再出血的誘因?yàn)椋呵榫w激動(dòng)、用力大便、咳嗽等腹壓增高的因素。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，如發(fā)現(xiàn)病人在病情穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈的頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙加重、抽搐，原有癥狀加重或重新出現(xiàn)，說(shuō)明有再出血的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組病倒22例，其中2例病人轉(zhuǎn)外科手術(shù)痊愈，2例病人因過(guò)于激動(dòng)導(dǎo)致再出血后，出現(xiàn)昏迷、呼吸循環(huán)衰竭而死亡。3例病人因過(guò)早下床活動(dòng)，用力咳嗽、大便誘發(fā)再出血，經(jīng)治療和護(hù)理后康復(fù)出院。其他15例病人，能?chē)?yán)格按照護(hù)士要求臥床休息，減少出血的誘發(fā)因素，均無(wú)再出血的發(fā)生。

2.2一般護(hù)理

1)患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息4～6周，特別是1個(gè)月內(nèi)的第5～9天，再出血發(fā)生率較高，應(yīng)高度警惕，盡量少搬動(dòng)病人(CT檢查除外)，避免下床活動(dòng)，避免引起血壓及顱內(nèi)壓增高的因素。飲食應(yīng)清淡，多吃青菜水果，學(xué)會(huì)在床上大小便，必要時(shí)給予導(dǎo)尿和低壓灌腸。

2)保持室內(nèi)外環(huán)境安靜，避免各種刺激，病人如有劇烈頭痛，煩躁或各種精神癥狀時(shí)，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)痛定、異丙嗪等肌肉注射，禁用影響呼吸的藥物如嗎啡、杜冷丁等。

3)護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視輸液情況，觀察注射部位有無(wú)紅腫、滲漏等，嚴(yán)格控制輸液速度，并向病人及家屬說(shuō)明保持一定輸液速度的重要性，嚴(yán)禁病人及家屬擅自調(diào)節(jié)滴數(shù)。

2.3再出血的預(yù)防

1)除按照一般護(hù)理外，護(hù)士要嚴(yán)密觀察病人的血壓變化，維持血壓在150～160/90～100mmHg，血壓不宜降得過(guò)低，以維持腦的灌注。重癥昏迷或顱內(nèi)壓增高者，給予20%甘露醇、甘油果糖降低顱內(nèi)壓。靜脈注射甘露醇時(shí)，應(yīng)快速滴入，250ml甘露醇應(yīng)在20～30min內(nèi)滴完，使血漿滲透壓升高，導(dǎo)致腦組織及腦脊液的水分進(jìn)入血管內(nèi)，減輕腦組織水腫，降低顱內(nèi)壓。同時(shí)，在輸液的過(guò)程中，切勿將液體漏入組織中，以防組織壞死。如發(fā)生滲漏，應(yīng)立即更換輸液部位，局部用50%硫酸鎂濕敷，促進(jìn)液體的吸收。

2) 防治腦血管痙攣。遵醫(yī)囑給予尼莫地平口服21d，靜脈滴注擴(kuò)管藥時(shí)，速度要慢，每分鐘40滴左右，防止輸液過(guò)快導(dǎo)致血管擴(kuò)張引起的血壓下降[3]。

3)為防止動(dòng)脈瘤周?chē)难獕K溶解引起再出血，可給予抗纖溶藥物6-氨基已酸，在治療中，護(hù)士應(yīng)開(kāi)通兩組靜脈通道，一組輸入各種藥物，另一組靜脈滴入6-氨基已酸，速度宜慢，維持24h以上。

4)外科手術(shù)治療。切除動(dòng)脈瘤是預(yù)防再出血的最好辦法，在病情允許的情況下，應(yīng)在72h內(nèi)完成腦血管的造影，探明病變的性質(zhì)及部位，動(dòng)員病人早期手術(shù)。手術(shù)時(shí)間應(yīng)選在發(fā)病后的3d或病情穩(wěn)定后進(jìn)行，可選用手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤[4]或介入栓塞動(dòng)脈瘤。

2.4心理護(hù)理

護(hù)士應(yīng)經(jīng)常與病人交流溝通，了解病人的思想動(dòng)態(tài)，根據(jù)不同的群體及思維做好心理護(hù)理。①SAH的病人意識(shí)清楚，肢體活動(dòng)自如，認(rèn)為臥床休息的意義不大，經(jīng)常產(chǎn)生下床活動(dòng)的想法。護(hù)士要向病人耐心解釋?zhuān)f(shuō)明臥床休息的意義及過(guò)早活動(dòng)的危害，使病人理解配合治療與休息。②SAH的病人因劇烈頭痛，常輾轉(zhuǎn)不安，加之再出血后頭痛癥狀加重，使病人產(chǎn)生恐懼及焦慮情緒，護(hù)士應(yīng)同情與安慰病人，告訴病人疼痛只是一個(gè)過(guò)程，經(jīng)休息和治療后會(huì)減輕、消失，且不會(huì)留有任何后遺癥，讓病人放下包袱，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。③SAH病人大部分不習(xí)慣于床上大小便，或用力才能排出大便，護(hù)士要告訴病人用力大便后會(huì)使腹壓增高，造成血管破裂出現(xiàn)再出血的后果。因此，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人合理飲食，教會(huì)病人預(yù)防便秘的方法，如早晚喝蜂蜜水、腹部按摩、清淡飲食等，消除再出血的誘發(fā)因素。

2.5對(duì)癥護(hù)理

對(duì)于出血量大且伴有意識(shí)障礙的重癥SAH患者，應(yīng)將頭部抬高15～30°，以利于減輕顱內(nèi)壓力，昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管，保持呼吸道通暢，根據(jù)病情，給予氧氣吸入，禁食，補(bǔ)液，鼻飼飲食。同時(shí)做好口腔護(hù)理，定時(shí)更換體位，防止褥瘡的發(fā)生。

2.6出院指導(dǎo)

告訴病人要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，睡眠充足，保持情緒穩(wěn)定，多食維生素豐富的食物，減少刺激性的食物，禁煙限灑，保持大便通暢。避免劇烈活動(dòng)及從事重體力的勞動(dòng)，體育鍛煉時(shí)，從筒單的活動(dòng)開(kāi)始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。按醫(yī)囑定時(shí)服藥，每周至少測(cè)血壓一次，保持血壓的穩(wěn)定，如發(fā)現(xiàn)血壓異常及頭痛時(shí)，要及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)。女性患者1～2年內(nèi)避免妊娠和分娩[5]。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：2435-2437.

[2]吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：175-179.

[3]張春銀.尼莫地平對(duì)腦出血后繼發(fā)腦損害保護(hù)作用臨床研究[J].卒中與神經(jīng)疾病，2007，14(1)：16-18.

[4]姚文英.23例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)的術(shù)中配合與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2007，42(2)：169-171.

[5]姚景鵬.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：514-517.

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.07.015

R473.5

A

1673-1409(2012)07-R031-02

2012-04-19

靳玉華(1958-)，女，湖北武漢人，副主任護(hù)師，主要從事社區(qū)護(hù)理及護(hù)理管理工作。

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