黃桂生

慢性肝病患者中最常見的肝功能失代償表現(xiàn)是肝硬化，是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。一方面慢性肝病直接引起肝臟內(nèi)部糖代謝功能紊亂，另一方面糖尿病又使得肝糖原進(jìn)一步減少，二者相互影響[1]。我們對(duì)2001～2011年在我院接受治療的30例肝硬化合并糖尿病患者行相關(guān)臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001～2011年在我院治療的30例肝硬化合并糖尿病患者中，男23例（76.7%），女7例（23.3%）；年齡32～86歲，中位年齡59歲。30例患者在經(jīng)入院檢查后確診為糖尿病之前均有慢性肝病史；均否認(rèn)糖尿病家族史；結(jié)合30例患者臨床表現(xiàn)，行相關(guān)生化檢查（肝功能、乙肝兩對(duì)半、肝炎病毒檢查等）、影像學(xué)依據(jù)（肝臟彩超、下腹部CT等），均提示患者肝硬化肝功能損害。30例患者中，病毒性性肝炎肝硬化18例（其中乙型肝炎16例，丙型肝炎2例），酒精性肝硬化6例，病因尚不能明確者6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組30例患者中臨床表現(xiàn)具有糖尿病典型的“多尿、口渴多飲、多食和體重減輕”癥狀者3例(10.0%)；有多飲多尿者6例(20.0%)；以口渴癥狀為主者6例(20.0%)；患者癥狀隱匿，無明顯“三多一少”癥狀者15例(50.0%)。除同時(shí)合并糖尿病外，有11例患者合并其他并發(fā)癥，食管胃底靜脈曲張破裂出血6例，肝細(xì)胞癌2例，腹腔積液并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎2例，肝腎綜合征1例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]（1）肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：①相關(guān)肝炎、長期大量飲酒等可直接導(dǎo)致肝硬化病史；②具有肝功能減退及門靜脈脈高壓臨床表現(xiàn)；③輔助檢查：血清學(xué)檢查提示肝功能失代償、影像學(xué)檢查提示肝組織內(nèi)假小葉形成，內(nèi)鏡下顯示食管胃底靜脈曲張。（2）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：1999年，WHO糖尿病專家委員會(huì)報(bào)告：空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L。（3）入院確診糖尿病前有肝硬化病史。排除由嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的繼發(fā)性糖尿??；無糖尿病史及家族史。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查提示肝功能與血糖的升高、降低多為正性相關(guān)。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功能檢查：總膽紅素＜17.1μmol/L者23例，17.1～120μmol/L者5例，＞120μmol/L者2例；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＜40U/L者15例，40～100U/L者9例，＞100U/L者6例。血清白蛋白＜30g/L者21例，＞30g/L者9例。HbsAg陽性16例，其中HbeAg陽性6例，抗-Hbe陽性10例。本組患者空腹血糖在7.0～19.7mmol/L，平均10.2mmol/L。餐后2h血糖為11.1mmol/L～29.8mmol/L，平均17.8mmol/L?？崭寡?.8～11.2mmol/L者23例，＞11.2mmol/L者7例，行餐后2h者血糖檢查30例，全部＞11.1mmol/L，尿糖檢查均呈（+）～（+++）。

1.5 治療方法 根據(jù)患者入院檢查血糖情況進(jìn)行分組，血糖稍升高的18例患者（空腹血糖為7.0mmol/L，餐后2h血糖為11.1mmol/L波動(dòng)不大于0.5mmol/L，無出現(xiàn)明顯不適者），注意休息，控制攝入總熱量，適當(dāng)體育鍛煉，護(hù)肝藥物治療。血糖升高明顯，伴或不伴明顯糖尿病臨床表現(xiàn)予以積極降糖治療，消除癥狀，防止和延緩其他并發(fā)癥的發(fā)生，其中2例予口服促胰島素分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類藥物治療。另外10例患者予胰島素制劑治療。治療過程中隨時(shí)根據(jù)肝功能、血糖、尿糖情況調(diào)整治療。

2 結(jié)果

18例予以休息、控制攝入量，護(hù)肝藥物后，血糖水平在7.0 mmol/L左右波動(dòng)15例；2例以降糖藥口服治療，血糖水平在7.0mmol/L以下1例，口服降糖藥治療未能控制血糖患者改用胰島素治療后，該患者血糖水平控制可；10例予以胰島素控制血糖的患者血糖水平全部控制在于7.0mmol/L以下。

3 討論

肝源性糖尿病是以血糖水平升高、葡萄糖耐量水平減低為臨床表現(xiàn)，繼發(fā)于體內(nèi)肝實(shí)質(zhì)損害的糖尿病。根據(jù)國內(nèi)外報(bào)道肝源性糖尿病在我國發(fā)病情況多繼發(fā)于慢性肝炎、肝硬化[3]?，F(xiàn)對(duì)肝硬化合并糖尿病特點(diǎn)總結(jié)如下。發(fā)病機(jī)制方面:（1）因?yàn)樵诟卫w維化下，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞數(shù)目減少及門靜脈高壓使肝內(nèi)血流較少，葡萄糖轉(zhuǎn)換率降低，其次己糖激酶、6-磷酸果糖激酶以及丙酮酸激酶等糖酵解活性降低，因此葡萄糖肝內(nèi)轉(zhuǎn)換降底明顯，從而使血糖升高。（2）體內(nèi)肝炎病毒通過對(duì)胰腺內(nèi)β細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致胰腺功能受損，機(jī)體未能代償時(shí)，糖尿病發(fā)生。臨床特點(diǎn)方面：（1）肝硬化患者糖尿病發(fā)生率為4.8%～50%；（2）空腹血糖可能降低或者正常，以餐后血糖水平升高為主。糖尿病“多尿、口渴多飲、多食和體重減輕”癥狀較少，癥狀多隱匿，漏診率較高；（3）高胰島素血癥為肝硬化合并糖尿病重要特征之一；（4）大多數(shù)患者糖尿病病情伴隨肝功能好轉(zhuǎn)而恢復(fù)，當(dāng)肝功能惡化時(shí)糖尿病之外的并發(fā)癥也易伴隨出現(xiàn)，血糖水平在原治療水平下較難控制到正常水平。

肝硬化合并糖尿病治療有如下特點(diǎn)：治療要兼顧糖尿病及肝損害，在治療原發(fā)病時(shí)，減少噻嗪類利尿藥物、高糖補(bǔ)液的使用，停止使用損害糖耐量藥物，及時(shí)糾正機(jī)體缺鉀、感染狀態(tài)。在控制飲食基礎(chǔ)上，運(yùn)用小劑量α-葡萄糖苷酶抑制劑，可起到減少碳水化合物的吸收作用，明顯控制患者餐后血糖，使用該藥物時(shí)需注意到加重腹脹的可能性；血糖增高明顯者，盡早使用胰島素，因肝糖原儲(chǔ)備障礙，血糖波動(dòng)大，不易掌握胰島素用量外且胰島素用量較一般糖尿病用量大，易發(fā)生低血糖，應(yīng)用短效人胰島素，密切監(jiān)測血糖可防止其發(fā)生。結(jié)合本組30例患者及臨床經(jīng)念對(duì)肝硬化合并糖尿病有如下觀點(diǎn)：（1）乙肝肝硬化的治療以積極的抗病毒，護(hù)肝治療為主。單以降糖為治療，不能及時(shí)切斷肝細(xì)胞持續(xù)損害，避免病情進(jìn)一步發(fā)展的最佳方法就是盡早恢復(fù)肝功能，同時(shí)維持血糖在正常水平。護(hù)肝除一般治療中的保證休息、避免勞累外，還原型谷胱甘肽等護(hù)肝藥物因積極運(yùn)用，促肝細(xì)胞生長素類藥物對(duì)黃疸患者療效好[4]。（2）降低血糖治療原則為輕度升高者可予維持適量攝入量治療，中高度升高者首選胰島素治療。本組患者中有2例經(jīng)口服降糖藥物治療，1例血糖控制可，另外1例血糖經(jīng)口服降糖藥后，血糖波動(dòng)大，控制差，后改用胰島素治療，血糖控制良好。就其原因而言，口服藥物需經(jīng)肝代謝，肝硬化患者肝功能已經(jīng)受損，口服治療療效較難達(dá)到滿意程度[5]。糖尿病治療方面需根據(jù)患者血糖情況及肝功能情況進(jìn)行相應(yīng)治療：（1）飲食治療，患者空腹血糖＜11.1mmo1/L，肝功能ALT≤120U/L且總膽紅素≤34.2μmol/L，進(jìn)行飲食控制治療為主，攝入量需適度，避免因人為限制飲食，而造成低蛋白血癥的發(fā)生。（2）胰島素治療，患者空腹血糖≥11.1mmo1/L或總膽紅素＞34.2μmo1/L，初始予胰島素0.2～0.3U/kg餐前30min，TID，皮下注射治療，持續(xù)劑量須根據(jù)尿糖或血糖值，間隔3天對(duì)比原劑量調(diào)整，控制血糖水平于理想狀態(tài)。

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