伏雪純 黃小英

旋轉(zhuǎn)性撕脫性離斷傷多為患者肢體被高速旋轉(zhuǎn)的機(jī)器卷入，或機(jī)器碾壓后脫離危險(xiǎn)方式不當(dāng)，致肢體反射性回抽后，在旋轉(zhuǎn)及牽拉的合力作用下將肌腱、血管、神經(jīng)甚至骨干都從近端不同平面、不同程度的撕脫離斷傷。肢體旋轉(zhuǎn)性撕脫性離斷傷約占工業(yè)操作損傷的70%，救治不當(dāng)或不及時(shí)有著很高的致殘率及病死率。為了全面掌握肢體離斷傷再植手術(shù)后的專科護(hù)理，將我院自2005年1月～2012年3月共收治的50例各類肢體離斷傷患者再植術(shù)的所作?？谱o(hù)理的臨床資料做回顧性分析。

1 臨床資料

從2005年1月～2012年3月本院共收治肢體旋轉(zhuǎn)性撕脫性離斷傷患者50例，完全性離斷10例，不完全性離斷40例；男37例，女13例；年齡2～58歲，中位年齡38.4歲，有兩例合并多發(fā)性肋骨骨折。受傷原因：皮帶擠傷13例，汽車碾傷1例，滾膠機(jī)擠傷3例，電鋸傷33例。

2 護(hù)理

2.1 入院護(hù)理 患者入院后，立即協(xié)助醫(yī)生查看傷情，搶救患者生命，安慰患者及家屬并了解受傷經(jīng)過，斷端加壓包扎，離斷肢體無菌敷料0℃～4℃保存并標(biāo)記。迅速建立靜脈輸液通道并抽血做交叉配血實(shí)驗(yàn)、備血，積極抗休克，疼痛劇烈患者立即肌內(nèi)注射哌替啶100mg，床旁行患肢和離斷肢體CR檢查，肋骨骨折者立即給予胸部肋骨帶外固定，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，待生命體征基本平穩(wěn)，在護(hù)士陪同下送入手術(shù)室手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 (1)首先:①向醫(yī)生了解手術(shù)過程，詢問術(shù)中有無血管痙攣及是否移植血管；②向患者及家屬交待注意事項(xiàng)；③向接班者交待病情，即局部癥狀和全身情況：對(duì)于血運(yùn)有變化的要與醫(yī)生告知內(nèi)容一致，且避免床頭議論，注意使用保護(hù)性語言，以免負(fù)性情緒導(dǎo)致血管痙攣。(2)病室：室溫應(yīng)保持22℃～25℃，濕度50%～60%。每日開窗通風(fēng)2次，每次30min；每晚紫外線消毒1次，嚴(yán)格限制探陪人員，保持病房安靜、安全、整潔、舒適。(3)物品：備齊衛(wèi)生用品，主要是大小便器。（4）飲食護(hù)理：臂叢麻醉術(shù)后如無特殊，0.5～2h內(nèi)進(jìn)食；硬膜外麻醉術(shù)后：4～6h后可進(jìn)食，先飲水約50ml，若無不適術(shù)日先少量軟食（避免急性胃擴(kuò)張），次日漸加強(qiáng)營養(yǎng)：禁食牛奶、油條、豆?jié){、酸奶等易產(chǎn)氣食物及辛辣剌激性食物，宜高蛋白、高熱量、富含膠原、維生素A、C、粗纖維及微量元素的食物，日飲水1500～2000ml，保持大便通暢，必要時(shí)果導(dǎo)口服或番瀉葉泡飲。（5）體位：絕對(duì)臥床1周，忌側(cè)臥位，防止患肢受壓而影響血液循環(huán)，制動(dòng)患肢略高于心臟水平，以利于靜脈回流，減輕肢體腫脹，但不能過高，否則影響動(dòng)脈血供。再植肢體上方30～40cm處用40～60W（夏季用40W）鵝頸燈照射以保暖，肢體用無菌巾覆蓋1周，以防灼傷；燈體用雙層無紡布遮蓋，以免影響患者夜間休息。臥床期間，作好患者的皮膚護(hù)理，防止壓瘡；雙下肢各關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，尤其加強(qiáng)雙踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，防止雙下肢深靜脈血栓；下床時(shí)宜三步曲，防止體位性低血壓。(6)環(huán)境：病區(qū)和病室內(nèi)嚴(yán)禁主動(dòng)和被動(dòng)吸煙，煙中尼古丁等物質(zhì)既容易損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，又是血小板吸附劑，易造成血管栓塞痙攣，從而易引起血管內(nèi)微血栓形成導(dǎo)致血管危象發(fā)生。(7)疼痛：疼痛是斷肢再植術(shù)后出現(xiàn)較早的臨床癥狀，可引起血管痙攣，誘發(fā)血管危象，持續(xù)有效的止痛可防止血管危象的發(fā)生。護(hù)士要有高度的同情心，用親切和藹的態(tài)度對(duì)待患者，表現(xiàn)出對(duì)患者痛苦的充分理解并指導(dǎo)或教會(huì)患者自我鎮(zhèn)痛的方法，如引導(dǎo)患者放松，使用自控止痛泵；或遵醫(yī)囑予異丙嗪各25mg、哌替啶50mg每12h一次，肌內(nèi)注射，連用3d[1]。

2.2.2 術(shù)后重癥監(jiān)護(hù) 術(shù)后患者均入監(jiān)護(hù)室，低流量吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，密切觀察患者生命體征、神志、尿量、四肢末梢循環(huán)，糾正創(chuàng)傷性休克，防止急性腎功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍、脂肪栓塞綜合征、再灌注損傷、骨筋膜室綜合征。

2.2.3 術(shù)后?？谱o(hù)理

2.2.3.1 心理護(hù)理 患者一般為急診入院手術(shù)，擔(dān)心缺乏經(jīng)濟(jì)支持、致殘、被家庭成員嫌棄等，會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，因此護(hù)士需立即熱情、主動(dòng)接待，搶救治療的同時(shí)，營造支持的氛圍，給患者及家屬以安全感，與手術(shù)醫(yī)生一起向患者及家屬或廠方負(fù)責(zé)人介紹傷情、手術(shù)方案、麻醉方法、手術(shù)成功率及術(shù)后配合，簽訂手術(shù)協(xié)議以取得患者積極配合，滿足患者的心理需求,有針對(duì)地做好心理護(hù)理，酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，最大程度解除患者焦慮、緊張等不良情緒，使其保持穩(wěn)定的情緒，避免血管痙攣，促進(jìn)其早日康復(fù)。

2.2.3.2 傷口護(hù)理 及時(shí)更換患肢滲血敷料，防止干燥后壓迫肢體靜脈致回流障礙，造成肢體腫脹、顏色變暗，發(fā)生靜脈危象使再植失敗。

2.2.3.3 血液循環(huán)觀察 (1)脂體色澤與張力：正常時(shí)皮膚顏色紅潤，指甲粉紅，指腹飽滿。當(dāng)皮膚顏色蒼白，指腹張力降低說明動(dòng)脈危象；當(dāng)皮膚顏色暗紅，發(fā)紫，并起水泡，且皮膚張力增高，說明靜脈栓塞。(2)毛細(xì)血管反應(yīng)：用一棉簽輕壓皮膚或甲床即變蒼白，移去按壓在1～2s內(nèi)轉(zhuǎn)紅潤為正常，當(dāng)毛細(xì)血管反應(yīng)遲緩多為動(dòng)脈危象，當(dāng)毛細(xì)血管反應(yīng)迅速至消失為靜脈栓塞[2]。(3)皮膚溫度測(cè)定：再植肢體皮膚溫度與健側(cè)肢體皮膚溫差在±0.5℃～2℃為正常，手術(shù)剛結(jié)束時(shí)皮溫一般較低，通常應(yīng)在3h內(nèi)恢復(fù)。當(dāng)皮溫較健側(cè)處下降3℃以上說明已發(fā)生血管危象。每1～2小時(shí)測(cè)皮溫。再植肢（指）體的皮溫應(yīng)在33℃～35℃，與健側(cè)相比，溫差2℃以內(nèi)。一般術(shù)后24h，患肢溫度多高于健側(cè)1℃～2℃，以后則與健肢相同或低1℃～2℃，雙側(cè)測(cè)溫部位應(yīng)固定，每次測(cè)溫時(shí)間、部位、壓力要恒定[2]。(4)動(dòng)脈搏動(dòng) 前臂及以上的離斷肢體再植應(yīng)注意觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)，踝部以上的離斷肢體再植應(yīng)注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

2.2.3.4 用藥護(hù)理 再植術(shù)后一般采用“抗炎、抗痙、抗凝”三抗治療，用藥時(shí)間一般為7～10d；須密切注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)[3]。(1)抗痙攣藥物:常用罌粟堿30mg肌肉注射，1次／8h，應(yīng)用5～7d。注意事項(xiàng)：①罌粟堿屬嗎啡類藥物，使用時(shí)應(yīng)注意及時(shí)停藥；②用量過大可引起惡心、嘔吐、嗜唾等癥狀，還可引起房室傳導(dǎo)阻滯。靜脈注射量過大或過速時(shí)，可造成心室顫動(dòng)。因此罌粟堿使用時(shí)用量不可過大，靜脈注射速度不可過快，使用時(shí)間不可過長。(2)抗凝藥：常規(guī)用生理鹽水+肝素鈉注射液4250U靜脈注射，q12h，連用3～5d。注意事項(xiàng)：①肝素使用時(shí)間不宜過長，預(yù)防用藥不得超過3～5d;②肝素遇酸即發(fā)生沉淀，故不能與酸性藥物合用，口服無效;③使用肝素治療的前后應(yīng)作凝血酶原時(shí)間及部分凝血活酶時(shí)間(PTT)測(cè)定，在給藥前1h測(cè)定;④肝素的主要不良反應(yīng)是并發(fā)出血，主要表現(xiàn)為黏膜、腎臟和消化道出血，嚴(yán)重者可有腦和腎上腺等重要臟器出血，發(fā)生率為8%～33%，一旦出血應(yīng)立即停藥，或靜脈注射魚精蛋白，按每1.0mg中和100U肝素計(jì)算。(3)溶栓藥物:尿激酶常規(guī)用 生理鹽水500ml+尿激酶10萬U，q12h靜脈滴注（8～10gtt/min）2～3d。注意事項(xiàng):①藥液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，不得用酸性液體稀釋，溶解后立即使用，不能與其他抗凝藥物或血小板抑制藥物合用；②嚴(yán)重肝功能不全、低纖維蛋白原血癥及易出血者禁用；③宜在2℃～10℃保存；④粉劑尿激菌必須用注射用水配制，并在配制后立即使用。藥物溶解后瓶子不要震搖，可傾斜瓶子轉(zhuǎn)動(dòng)，以促其溶解。未配制的粉劑應(yīng)放置在2℃～5℃冷藏；⑤不良反應(yīng):可發(fā)生各種出血及胃腸道反應(yīng)及過敏反應(yīng)。可用止血敏和止血芳酸對(duì)抗[2]。

2.3 記錄 術(shù)后3d內(nèi)每0.5h觀察并記錄1次，3～7d每1～2h觀察并記錄1次，記錄應(yīng)及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)、完善。

2.4 出院指導(dǎo) 斷肢再植的目的是最大限度地恢復(fù)肢體功能。指導(dǎo)患者出院堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉，禁止主動(dòng)和被動(dòng)吸煙3個(gè)月，最好能達(dá)到長期戒煙。斷肢再植的神經(jīng)完全恢復(fù)約需2年左右，因此在功能鍛煉恢復(fù)期應(yīng)注意保護(hù)肢體，防止再次外傷、灼傷和凍傷。手術(shù)3周后，未固定的關(guān)節(jié)可以做被動(dòng)屈、伸練習(xí)，活動(dòng)范圍在無痛幅度內(nèi)由小到大，術(shù)后第4周開始，除制動(dòng)關(guān)節(jié)外，協(xié)助患者主動(dòng)練習(xí)正常關(guān)節(jié)，并逐步增加遠(yuǎn)側(cè)肢體的被動(dòng)活動(dòng)幅度。4～6周內(nèi)行抗重力鍛煉，7～8周內(nèi)行輕度拮抗鍛煉，9～10周內(nèi)行中度拮抗鍛煉，按摩肌肉次4～6次/日。手術(shù)3個(gè)月后應(yīng)逐漸進(jìn)行職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，如練習(xí)寫字、做針線活等[4]。

3 結(jié)果

50例患者護(hù)理質(zhì)量優(yōu)良，再植肢體全部成活，無一例發(fā)生并發(fā)癥，均康復(fù)出院。根據(jù)陳中偉教授制定的上肢斷肢再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，有30例達(dá)到了Ⅰ級(jí)恢復(fù)，17例達(dá)到了Ⅱ級(jí)恢復(fù)，3例達(dá)到了Ⅲ級(jí)恢復(fù)。

4 討論

通過對(duì)50例肢體旋轉(zhuǎn)性撕脫性離斷傷再植術(shù)后的?？谱o(hù)理，有以下體會(huì)：患者的心理狀況和社會(huì)家庭的支持至關(guān)重要，保證充足的睡眠和及時(shí)有效的止痛、大小便通暢有利于降低術(shù)后血管危象的發(fā)生；因此，在掌握?？谱o(hù)理的同時(shí)，系統(tǒng)的基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理對(duì)促進(jìn)患者的整體和全面康復(fù)有積極有效的效果。

[1]吳蓓茸，韓丹玲，鄭小春.顯微外科術(shù)后疼痛的護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(31)：4827.

[2]呂青，王愛蘭，丁自海，等.現(xiàn)代創(chuàng)傷顯微外科護(hù)理［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：8-199.

[3]王海賢，李軍.脛骨上段開放性骨折并腘動(dòng)脈損傷的手術(shù)治療［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，16(28)：66.

[4]俞瑋，穆廣態(tài)，康志學(xué)，等.斷指再植術(shù)后分階段功能康復(fù)遠(yuǎn)期隨訪效果觀察［J］.現(xiàn)代康復(fù)，2001，5(8)：28.