高靖 鄧云斌 王亭

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的迅猛發(fā)展，工傷意外和交通事故的發(fā)生率不斷攀升。而腹部是各種外傷中最容易受損的部位，有研究表明，因車(chē)禍喪生的案例中47%的死因是由于腹部外傷[1]。在腹部損傷中，外傷性腸破裂是最為常見(jiàn)的腹部損傷，由于外傷原因和部位各不相同，并通常伴有不同的合并傷，導(dǎo)致臨床上缺乏特異性癥狀和體征，使得早期診斷比較困難，進(jìn)而錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī)。因此，早期及時(shí)正確的診斷和采取有效合理的治療措施，成為提高外傷性腸破裂治愈率，并減少并發(fā)癥和降低死亡率的重中之重。本研究搜集我院自2008年1月～2010年1月所收治處理的外傷性腸破裂病例30例，先將診治體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例病例中，男性22例，女性8例，年齡最小11歲，最大68歲，平均年齡47.2歲。致傷原因包括：撞擊傷20例，墜落傷4例，刀刺傷3例，鈍器傷3例。損傷類(lèi)型包括：閉合性損傷25例，開(kāi)放性損傷5例。傷后至入院時(shí)間最短為1h，最長(zhǎng)為3d。

1.2 癥狀和體征 所有患者均有不同程度腹痛癥狀，有19例患者伴有嘔吐癥狀，26例患者出現(xiàn)腹膜炎體征，14例患者有不同程度休克癥狀。檢查方面：26例患者行診斷性腹腔穿刺術(shù)，24例患者行腹部X線透視，10例患者出現(xiàn)氣腹現(xiàn)象。

1.3 損傷部位 十二指腸破裂4例，空腸破裂16例，回腸破裂6例，結(jié)腸破裂4例。1處破裂21例，2處破裂5例，多處破裂4例。合并其他臟器損傷18例，其中的腸系膜損傷10例，肝破裂4例，脾破裂2例，后腹膜血腫2例。

1.4 手術(shù)情況 單純腸修補(bǔ)術(shù)20例，腸切除吻合術(shù)4例，胃部分切除和胃空腸吻合術(shù)2例，十二指腸修補(bǔ)加胃造瘺十二指腸減壓2例，結(jié)腸部分切除術(shù)加腸端端吻合2例。同時(shí)行結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)2例，脾切除1例，肝破裂修補(bǔ)術(shù)3例，脾破裂修補(bǔ)1例。

2 結(jié)果

所有患者治愈28例，死亡2例，死亡原因?yàn)橥鈧喜?yán)重休克和感染最終導(dǎo)致的多臟器功能衰竭。術(shù)后并發(fā)切口感染6例，切口裂開(kāi)3例，腸粘連和腸梗阻2例，腸瘺1例。

3 討論

由于腹部缺乏骨骼的保護(hù)，且多有軟組織組成，成為外傷致傷的主要受傷部位。又由于小腸占據(jù)腹腔大部分空間，加之系膜活動(dòng)度較大，因此車(chē)禍、墜落、撞擊、擠壓等因素均可導(dǎo)致腸道的破裂。因此，臨床上腸破裂多由外傷引起[2]，內(nèi)在因素引起腸破裂的可能性比較小，只有在腸粘連或畸形腸道慢性炎癥等基礎(chǔ)病變前提下，才能誘發(fā)腸破裂的發(fā)生[3]。如果是腹部的開(kāi)放型損傷，醫(yī)生在體格檢查時(shí)很容易就會(huì)想到有無(wú)腸破裂的可能，如果是腹部的閉合性損傷，醫(yī)生則比較容易忽略腸破裂的可能，尤其是在合并有其他部位損傷或者其他臟器損傷的情況下。因此，在外傷引起的腹部閉合性損傷患者初次就診時(shí)，細(xì)致地詢(xún)問(wèn)病史以及詳細(xì)的體格檢查就顯得十分必要。查看腹部的壓痛點(diǎn)、肝臟濁音界的變化、腹部的移動(dòng)性濁音以及腸蠕動(dòng)情況都可以幫助醫(yī)生判斷有無(wú)腸破裂的情況，如對(duì)診斷仍無(wú)把握，則可以進(jìn)行腹腔多部位穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)，該方法簡(jiǎn)單、可靠，陽(yáng)性率可達(dá)90%左右[4]。另外，可以通過(guò)X線和B超等輔助檢查幫助醫(yī)生臨床上的診斷。對(duì)于某些病人出現(xiàn)休克癥狀又一時(shí)難以診斷的，要及時(shí)進(jìn)行剖腹探查，以明確病因，及時(shí)治療，挽救生命。

由于腸腔與外界相通，屬有菌環(huán)境，因此外傷性腸破裂時(shí)如處理不當(dāng)極易造成彌漫性的腹膜炎，在剖腹探查時(shí)手術(shù)切口也容易被污染，因此在手術(shù)過(guò)程中要特別注意無(wú)菌操作，保護(hù)未被腸內(nèi)容物污染的腹腔部位。對(duì)于污物不多或范圍局限者可給予局部沖洗，如果合并彌漫全腹膜炎則要給予大量生理鹽水和甲硝唑進(jìn)行徹底沖洗，并且洗凈后要放置腹腔引流管及時(shí)引流，以減少腹腔感染的發(fā)生。外傷性腸破裂的手術(shù)應(yīng)盡量簡(jiǎn)單、有效。如果單純性空、回腸破裂，可行單純縫合修補(bǔ)術(shù)，如單純十二指腸破裂，則可行單純修補(bǔ)、腹膜后引流及十二指腸減壓即可。如合并其他臟器損傷，應(yīng)先處理危急生命的合并癥。

外傷性腸破裂只要早期診斷正確，并及時(shí)給予有效的治療，一般均能治愈。本研究的30個(gè)病例中，只死亡2例，且死亡原因均為外傷合并嚴(yán)重休克和感染最終導(dǎo)致的多臟器功能衰竭。因此，對(duì)于外傷性腸破裂，雖然是外科的急癥之一，但是只要詳細(xì)地詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查，得出正確的早期診斷并給予相應(yīng)的治療，均能得到較好的治療結(jié)果，對(duì)于一時(shí)難以給出明確診斷、患者又有惡化癥狀的，要及時(shí)進(jìn)行剖腹探查，以免危及生命，延誤病情。

[1]吳孟超.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1318-1324.

[2]武愛(ài),松武紅.外傷性腸破裂的早期診斷及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(5)：45.

[3]潘東高,肖秀英.外傷性小腸破裂78例臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2007，12(22)：34.

[4]李春盛.臨床診療指南急診醫(yī)學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:642.