瞿章書 徐小平 姚茂軍 湯麗娟 黃晨 張煒 何莉

難治性肺結(jié)核已成為重要傳染源及其臨床治療困難等問題已經(jīng)成為了社會(huì)的重大課題。近年來，由于隨著氟喹諾酮類、氨基糖甙類等廣譜抗菌藥應(yīng)用于難治性肺結(jié)核的治療，難治性肺結(jié)核繼發(fā)肺部霉菌病的病例報(bào)道逐漸增多。湖南省湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院自1999年以來共收治難治性肺結(jié)核133例，其中36例在病程中繼發(fā)肺部霉菌?。ㄕ婢。?，導(dǎo)致其中15例病情惡化，死于呼吸衰竭、肺心病或肺性腦病等。但經(jīng)過及時(shí)診斷和積極治療，21例患者肺部霉菌病得到控制，挽救了患者生命?，F(xiàn)將難治性肺結(jié)核繼發(fā)肺部霉菌病36例的臨床特點(diǎn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 湖南省湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院自1999年以來共收治難治性肺結(jié)核133例，其中36例在病程中繼發(fā)肺部霉菌?。ㄕ婢。?，其中男25例，女11例。年齡25～83歲，平均47.3歲。病程4～27年，平均7.9年。合并癥：肺不張11例，慢性膿胸9例，糖尿病16例，矽（塵）肺5例，肺心病20例，慢性乙肝8例。除口腔霉菌病外，23例病例出現(xiàn)消化道癥狀：惡心、嘔吐、不同程度的腹瀉，大便培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)和肺部相同的霉菌大量生長。其中5例合并真菌性腦膜炎，7例血液或骨髓培養(yǎng)出真菌。霉菌培養(yǎng)結(jié)果分布：白色念珠菌13例，曲霉菌9例，新型隱球菌6例，組織胞漿菌3例，非-白念珠菌3例，毛霉菌2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有入選病例均符合難治性肺結(jié)核的定義:初治、復(fù)治化療失敗,長期(2年以上)排菌,已對(duì)包括異煙肼（INH）、利福平（RFP）在內(nèi)的多種抗結(jié)核藥耐藥,常伴有廣泛肺組織破壞,或有矽肺、糖尿病等合并癥,免疫功能低下,難以治愈的肺結(jié)核病例[1－2]。在根據(jù)結(jié)核菌藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整強(qiáng)化抗結(jié)核治療后，病情一度好轉(zhuǎn)，但不久出現(xiàn)病情波動(dòng)，胸部X線或CT提示病灶較前增多或彌散。繼發(fā)口腔潰瘍、鵝口瘡等其他部位霉菌病。深部痰培養(yǎng)連續(xù)3次發(fā)現(xiàn)同一真菌大量生長。排除其他（病毒、細(xì)菌）繼發(fā)感染。

1.3 難治性肺結(jié)核繼發(fā)肺部霉菌病的臨床表現(xiàn)

1.3.1 癥狀和體征 在原病情的基礎(chǔ)上出現(xiàn)咳嗽咳痰加重，心肺功能不全的癥狀加重，輕度腹瀉等消化道癥狀，以及不規(guī)律發(fā)熱，部分病例合并口腔潰瘍或鵝口瘡。肺部聽診!音較前增多或部位擴(kuò)散。

1.3.2 胸部影像學(xué)表現(xiàn) 在原病灶周圍出現(xiàn)了彌散性浸潤陰影，呈磨砂玻璃樣改變，密度較原結(jié)核病灶稍低，或原無病灶部位特別是雙下肺出現(xiàn)淡薄狀、云霧狀或絲狀陰影。部分病例短期出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)的薄壁小空洞結(jié)節(jié)（曲菌球結(jié)節(jié)）。

1.4 治療方法 所有難治性肺結(jié)核病例均根據(jù)病人全身情況和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用對(duì)氨基水楊酸異煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺、卷曲霉素/丁胺卡那霉素中三種聯(lián)合氟嗪酸/左氧氟沙星抗結(jié)核?？姑咕幬锔鶕?jù)培養(yǎng)結(jié)果選用兩性霉素B、氟康唑、酮康唑等藥物治療，一療程7～14d。中毒癥狀嚴(yán)重者短期使用糖皮質(zhì)激素。間斷補(bǔ)充新鮮血漿或免疫球蛋白，以及積極對(duì)癥支持治療。

2 結(jié)果

經(jīng)過積極治療，其中21例完成抗霉菌治療2～3療程，癥狀緩解，痰培養(yǎng)無真菌生長，肺部病灶好轉(zhuǎn)，及時(shí)控制了二重感染。另外15例繼發(fā)肺部霉菌病后病情迅速惡化，死于呼吸衰竭、肺心病、肺性腦病或多器官衰竭（MOF）等。

3 討論

本組難治性肺結(jié)核繼發(fā)肺部霉菌病病例死亡15例，病死率41.7%，說明繼發(fā)肺部霉菌病已經(jīng)成為難治性肺結(jié)核的重要死因或誘因。白色念珠菌、曲霉菌、新型隱球菌、毛霉菌等均為條件致病菌，這可能與肺結(jié)核慢性病變損害了肺組織結(jié)構(gòu)的完整性，同時(shí)存在糖尿病等合并癥使全身或局部防御功能降低，給真菌感染提供了有利條件[3-4]。結(jié)核分子桿菌生長緩慢，結(jié)核菌培養(yǎng)耗時(shí)、費(fèi)力，不能很及時(shí)的指導(dǎo)臨床治療[5]。難治性肺結(jié)核大多為耐多藥肺結(jié)核，臨床抗結(jié)核藥物選擇有限，二線抗結(jié)核藥物中注射用抗結(jié)核藥物、氟喹諾酮類藥物及其它對(duì)結(jié)核菌可能有效的如阿莫西林/克拉維酸（Amx/Clv）等均為廣譜抗菌藥物。臨床醫(yī)生往往制定抗結(jié)核化療方案時(shí)常常傾向于使用這些近年來所認(rèn)識(shí)的對(duì)結(jié)核菌有一定作用但平時(shí)很少用的氟喹諾酮類、氨基糖甙類等廣譜抗菌藥，雖然部分難治性結(jié)核病例對(duì)這些藥物不耐藥，但隨著這些廣譜抗生素的長療程使用必然帶來二重感染的高發(fā)病率。

積極抗結(jié)核同時(shí)，酌情靜脈小劑量抗霉菌治療及免疫調(diào)節(jié)治療，補(bǔ)充新鮮血漿（補(bǔ)充各種抗體及活性因子）。21例患者肺部霉菌病及時(shí)控制，為抗結(jié)核化療爭(zhēng)取了時(shí)間，病情好轉(zhuǎn)。說明及時(shí)診斷和治療仍能逆轉(zhuǎn)病情，挽救患者生命。

通過本組病例的診治經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，作者提示在臨床工作中在已經(jīng)給予合理的化療的難治性肺結(jié)核患者出現(xiàn)病情反復(fù)、病灶擴(kuò)散時(shí)應(yīng)想到繼發(fā)肺部霉菌病的可能，及時(shí)申請(qǐng)深部痰液真菌培養(yǎng)確診。呼吁抗結(jié)核藥物盡快開發(fā)，盡可能地控制氟喹諾酮類、大環(huán)類酯類等廣譜抗菌藥在初治及非耐藥肺結(jié)核病例中的濫用。否則隨著疫情的蔓延，耐藥肺結(jié)核病將成為人類重大的災(zāi)難。

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