何麗麗 黃杰

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是老年人群的常見病和多發(fā)病，其患病率和死亡率高[1]。由于COPD存在高齡、長期反復(fù)使用抗生素、營養(yǎng)不良、免疫力低下等多種高危因素，肺部真菌感染呈持續(xù)增多趨勢，致使病情加重，死亡率增加。因此，COPD并發(fā)真菌感染的早期診斷、治療和護理具有重要意義。本文總結(jié)了31例COPD并發(fā)肺部真菌感染患者的臨床資料，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機選取我院自2009年1月～2011年12月收治的COPD并發(fā)肺部真菌感染患者31例，男22例，女9例，年齡（61.7±12.9）歲。其中肺曲霉菌感染18例，念珠菌感染11例，隱球菌感染2例。患者表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱，多數(shù)伴有咳嗽，全身乏力、消瘦等，31例均行纖維支氣管鏡檢查，保護性毛刷取得痰及支氣管肺泡灌洗液真菌培養(yǎng)為陽性，7例夾取組織進行病理學(xué)檢查確診。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 31例患者中，10例應(yīng)用伏立康唑，15例應(yīng)用氟康唑，6例用兩性霉素B靜脈治療。治療過程中8例患者出現(xiàn)呼吸困難，予吸痰、低流量鼻飼或面罩給氧、氨溴索口服或靜脈滴注，布地奈德或異丙托溴銨霧化等對癥治療后明顯好轉(zhuǎn)。31例患者由于早期確診、及時治療、處理得當(dāng)，均好轉(zhuǎn)出院，2～3個月后返院復(fù)查，肺部陰影基本消失，痰培養(yǎng)無真菌生長。

2 護理

2.1 纖維支氣管鏡檢查配合與護理 由于COPD患者多為老年人，行支氣管鏡檢查風(fēng)險較高，檢查前護士應(yīng)詳細告知患者行支氣管鏡檢查的注意事項，消除患者緊張情緒，取得患者理解和配合。操作前給予高流量吸氧，操作過程中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察患者有無紫紺、呼吸困難、意識改變等，出現(xiàn)異常立即停止操作，及時處理。檢查完畢囑平臥位休息，2小時內(nèi)禁食禁水，待咳嗽和嘔吐反射恢復(fù)后，無不適方可進食清涼流質(zhì)飲食，如出現(xiàn)咯血應(yīng)及時告知醫(yī)護人員等。

2.2 發(fā)熱的觀察與護理 嚴(yán)密觀察和記錄患者體溫的變化，有發(fā)熱者,給予物理降溫,體溫高于38.5℃時,給予藥物降溫。同時密切觀察患者其他生命體征的變化，如有異常及時和醫(yī)生聯(lián)系。為患者提供舒適的環(huán)境，如病室溫度濕度適宜、環(huán)境整潔安靜、空氣新鮮流通。患者在降溫過程中出汗較多，應(yīng)協(xié)助更換衣服和床單，隨時保持身體干燥、皮膚清潔，保證患者舒適，避免受涼感冒。進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以補充高熱的消耗，提高機體抵抗力。及時補充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)。

2.3 呼吸道的管理 有低氧血癥患者應(yīng)臥床休息，持續(xù)低流量吸氧，并監(jiān)測血氧飽和度的變化，使血氧飽和度維持在90%以上；伴有嚴(yán)重低氧血癥者，行呼吸機輔助呼吸；及時留取動脈血氣標(biāo)本，嚴(yán)密PaO2、SpO2、PaCO2的變化，為醫(yī)生正確及時治療提供真實可靠的依據(jù)；根據(jù)患者情況適當(dāng)增加飲水量，使痰液得到稀釋；協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)患者正確的呼吸方法，協(xié)助患者翻身拍背，指導(dǎo)患者進行有效的咳嗽；觀察咳嗽的次數(shù)、痰的顏色、性質(zhì)、量及呼吸困難是否改善，判斷疾病的進展。

2.4 加強營養(yǎng)支持 COPD是一種具有氣流受限特征的慢性肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，而繼發(fā)肺部感染后又將加重營養(yǎng)消耗，進一步降低抵抗力，導(dǎo)致COPD病死率明顯上升。營養(yǎng)不良對疾病的預(yù)后產(chǎn)生極為不利的影響，伴有營養(yǎng)不良的COPD病死率明顯上升[2]。因此必須提供足夠的高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，以改善全身營養(yǎng)狀況，提高機體低抗力，促進感染有效地得到控制。密切觀察患者的精神狀態(tài)、體重、血紅蛋白、血漿白蛋白、總蛋白等的變化。

2.5 藥物治療的護理

2.5.1 藥物配制和輸注要求 藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，配制好的液體如不能及時輸注應(yīng)放冰箱冷藏保存，時間不能超過24h，出現(xiàn)結(jié)晶、渾濁、沉淀等現(xiàn)象時應(yīng)禁止輸入。禁止和其他藥物、血制品或短期輸注的電解質(zhì)濃縮液同時滴注。使用伏立康唑前應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)，如存在低鉀、低鎂和低鈣血癥時，應(yīng)先糾正電解質(zhì)失衡。兩性霉素B應(yīng)緩慢避光靜滴，氟康唑靜脈滴注速度應(yīng)控制在0.2g/小時以內(nèi)。

2.5.2 藥物不良反應(yīng)的護理 伏立康唑不良反應(yīng)較少見，一般表現(xiàn)為與劑量有關(guān)的一過性視力障礙，如對光反應(yīng)敏感，光刺激感，視力模糊，發(fā)生率大約是8%～10%[3]，停藥后可完全恢復(fù)。兩性霉素B毒性較大，不良反應(yīng)多，如肝腎功能損害、血栓性靜脈炎、白細胞減少、溶血性貧血、電解質(zhì)紊亂、心律失常及藥熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等。在治療期間，應(yīng)密切觀察抗真菌藥物不良反應(yīng)[4]。

2.6 心理護理 COPD患者因病程長，易復(fù)發(fā)，社會活動少，經(jīng)濟收入降低等，極易形成焦慮和壓抑的心理狀態(tài)。并發(fā)真菌感染后，抗真菌藥療程長，副作用多，加之藥品價格昂貴，加重了患者緊張、焦慮、恐懼的心理，甚至對治療失去信心。護理人員應(yīng)詳細了解患者及家屬對疾病的態(tài)度，關(guān)心體貼病人，及時與患者及家屬進行溝通與交流，給予患者關(guān)心、鼓勵、寬容與理解。使患者處于最佳的生理和心理狀態(tài)進行治療。

2.7 出院指導(dǎo) 健康教育結(jié)合規(guī)律鍛煉，能改善COPD穩(wěn)定期患者的心肺功能，提高運動能力[5]。出院宣教時讓患者了解COPD及肺部真菌感染的相關(guān)知識，識別使病情惡化的因素。勸導(dǎo)病人徹底戒煙，避免粉塵和刺激性氣體的吸入，避免接觸呼吸道感染病人；指導(dǎo)病人根據(jù)氣候變化，及時增減衣物，避免受涼感冒；引導(dǎo)病人逐步適應(yīng)慢性病的狀態(tài)并以積極的心態(tài)對待疾病，培養(yǎng)生活興趣，以分散注意力，減少孤獨感，緩解焦慮、 緊張的精神狀態(tài)；應(yīng)制定高熱量、高蛋白、高維生素的飲食計劃；指導(dǎo)正確有效的鍛煉方法如腹式呼吸、縮唇、步行、打太極拳等；進行有效的排痰方法的指導(dǎo)；做好家庭氧療的指導(dǎo)，讓患者及家屬了解氧療的目的、必要性和注意事項；根據(jù)醫(yī)囑正確服藥，定期復(fù)查，如有發(fā)熱、咳嗽等癥狀應(yīng)及時就診，以免延誤病情。

3 討論

COPD并發(fā)肺部真菌感染會加重病人的心理障礙，增加機體營養(yǎng)消耗，使抵抗力進一步下降，導(dǎo)致病情加重，病程延長。在護理工作中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，加強基礎(chǔ)護理，注意藥物的不良反應(yīng)，注重營養(yǎng)支持及心理護理，及時正確地進行健康指導(dǎo)，才能有效的降低患者的病死率，減少并發(fā)癥，促使患者早日康復(fù)。

[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:18-19.

[2]吉維民.慢性阻塞性肺病COPD患者下呼吸道感染細菌培養(yǎng)及耐藥分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(32):39.

[3]吳潔,趙薇.伏立康唑治療侵襲性肺曲霉菌病的臨床觀察與護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2009,15(31):3232-3233.

[4]汪在華.肺部曲霉菌感染患兒的治療和護理[J].現(xiàn)代護理,2006,12(26):2503-2504.

[5]劉秋云,趙靜,王苑.健康教育及康復(fù)鍛煉對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者肺功能的影響[J].中華護理雜志,2009,44(5):435-436.