滕建軍

鎖骨遠端骨折和關(guān)節(jié)脫位是臨床骨科常見損傷，若治療不當，會影響患者的生活質(zhì)量，給日后的肩部負重帶來不良影響，因此合適的治療方法對于盡快康復(fù)，以及術(shù)后鎖骨的功能恢復(fù)非常重要[1]。為了選擇合適的手術(shù)療法、提高臨床效果，我們對患者分別采取鎖骨鉤鋼板和經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月～2010年8月廣東省中山市古鎮(zhèn)海洲醫(yī)院收治的鎖骨遠端骨折脫位患者100例作為研究對象，均為Neer分型Ⅱ型。試驗組男37例，女13例；年齡（38.7±11.2）歲，。受傷至治療時間（6.4±1.5）h。損傷原因：跌傷7例，交通傷30例，墜傷9例，其他4例。均為單側(cè)損傷：左側(cè)28例，右側(cè)22例。實驗組男35例，女15例；年齡（38.8±11.4）歲。受傷至治療時間（6.3±1.4）h。損傷原因：跌傷6例，交通傷31例，墜傷8例，其他5例。均為單側(cè)損傷：左側(cè)29例，右側(cè)21例。所有患者隨機分為試驗組和對照組各50例，兩組在一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。試驗組采用鎖骨鉤鋼板治療。從肩峰外緣至鎖骨中遠段作一切口，切開肩鎖關(guān)節(jié)囊，避免損傷神經(jīng)和血管，暴露脫位的肩鎖關(guān)節(jié)或骨折段，行骨折解剖復(fù)位，將鋼板鉤端插入肩峰后下方關(guān)節(jié)囊外，按壓鋼板，使之貼附鎖骨，用皮質(zhì)骨螺釘將鋼板固定于鎖骨上[2]；肩鎖關(guān)節(jié)脫位者，先將脫位的肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，并清除關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨碎片和關(guān)節(jié)囊碎片等。然后用鎖骨鉤鋼板的鉤端鉤在肩峰下，外展及上舉肩關(guān)節(jié)，螺絲釘固定鎖骨上方鋼板，使肩鎖關(guān)節(jié)緊密嵌合。徹底止血后，用可吸收縫線依次縫合關(guān)節(jié)囊和皮膚組織，切口放一橡皮引流片。對照組采用經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療，具體如下：應(yīng)用提鉗夾持鎖骨外折段并回旋提起，摸清遠折端斷面后，選用直徑2mm克氏針自肩峰外緣進針，方向沿鎖骨外段軸線進入，通過肩峰、鎖骨外端骨塊，使鋼針向背部保持一定弧度，以保證針尖沿肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)后方，自肩胛岡上緣穿出皮膚(出針點距肩鎖關(guān)節(jié)3～4cm為宜)。至針尾與斷面平齊時，根據(jù)鎖骨遠折段向下、向內(nèi)、向前，旋轉(zhuǎn)重疊移位的機制，一手拇、示指扣捏近折段向下向前牽拉，一手持鉗將遠折段向外牽拉，糾正重疊移位。將鎖骨近折端向下前方按壓的同時托起患肩，達到骨折端準確復(fù)位后將克氏針進入近折段并從鎖骨外后側(cè)彎曲處突破骨皮質(zhì)，針尾折彎剪短置皮下。

1.3 效果評價[3]參照肩關(guān)節(jié)Karlsson標準，良好：X線顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙<4mm，上肢肌力正常，無痛，肩關(guān)節(jié)活動自如。一般：X線顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙4～7mm，上肢肌力≥于4級，肩部無痛或微痛，肩關(guān)節(jié)活動輕度受限；差：X線顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙>7mm，肌力≤3級，肩部明顯疼痛或夜間痛，肩關(guān)節(jié)活動受限。良好率加一般率為總有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分數(shù)表示，組間比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組良好36例，一般13例，差1例，良好率72.0%（36/50），總有效率98.0%（48/50）；對照組良好23例，一般18例，差9例，良好率46.0%（23/50），總有效率82.0%（46/50），試驗組顯效率（x2=5.953，P<0.05）和總有效率（x2=5.444，P<0.05）均明顯高于對照組。試驗組愈合時間（11.7±3.6）周，對照組（12.4±3.1）周，試驗組略短于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗組術(shù)后并發(fā)癥：感染1例，骨性關(guān)節(jié)炎1例，固定松動1例，延期愈合1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%（4/50）；對照組感染5例，骨性關(guān)節(jié)炎3例，固定松動3例，延期愈合5例，并發(fā)癥發(fā)生率為32.0%（16/50），試驗組并發(fā)癥率明顯低于對照組（x2=7.563，P<0.01）。

3 討論

鎖骨位于胸骨柄與肩峰之間淺表皮下，呈“S”形，是連接上肢與軀干之間的惟一骨性支架，骨折嚴重者可損傷鎖骨下血管和神經(jīng)，或刺破胸膜發(fā)生氣胸，威脅患者生命，因此要根據(jù)臨床表現(xiàn)及時結(jié)合X線診斷。鎖骨骨折的治療原則以最大程度恢復(fù)解剖形態(tài)為主，同時兼顧局部的美學(xué)要求。目前外固定方法主要有“8”字繃帶固定法：雙圈固定法進而“T”形夾板固定法等，一般用于非粉碎性骨折患者，臨床適用范圍受到限制，且容易形成畸形愈合[4]。

目前內(nèi)固定治療的相關(guān)方面研究較多[5-7]。經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療對出血較少，患者損傷小，但由于憑X線診斷圖和觸摸判斷骨折情況，主觀因素較大，很難保證固定的準確性?？耸厢樄潭ㄐЧ邢蓿菀装l(fā)生松動脫落，而且控制旋轉(zhuǎn)移位的能力差。另外，由于關(guān)節(jié)囊內(nèi)的碎組織不能有效處理，僅僅依靠抗生素，肩關(guān)節(jié)恢復(fù)功能不佳，術(shù)后容易出現(xiàn)感染和延期愈合等，部分患者會進展為骨性關(guān)節(jié)炎。鎖骨鉤鋼板治療需要切開復(fù)位，對患者創(chuàng)傷相對較大，但由于手術(shù)野清晰，可更好地處理骨折斷裂面情況，有效避免術(shù)后感染。而且鎖骨鉤鋼板按解剖形態(tài)設(shè)計，鋼板上所有螺釘孔均為動力加壓設(shè)計，鋼板側(cè)翼正好對應(yīng)鎖骨肩峰端寬扁解剖特點，利用杠桿原理將鎖骨維持在復(fù)位位置，符合鎖骨的“S”狀解剖形態(tài)特征。鋼板的鉤端表面圓滑平直設(shè)計，鉤端固定穩(wěn)妥，為喙鎖韌帶和軟組織愈合提供一個穩(wěn)定、無張力環(huán)境，既減少了內(nèi)固定所承受的剪切壓力，又不影響肩鎖關(guān)節(jié)功能，有效避免了脫位，有利于骨折斷面更好吻合和更快愈合。

曾潮勇和段瓊[8]采用3種手術(shù)方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折，結(jié)果顯示，鎖骨鉤內(nèi)固定手術(shù)時間和手術(shù)難度要小于克氏針張力帶固定治療，而且優(yōu)良率顯著要高。蘭海等[9]研究顯示，鎖骨鉤鋼板固定組術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)功能評分明顯由于克氏針固定組。本研究結(jié)果表明，試驗組顯效率和總有效率均顯著優(yōu)于對照組，而并發(fā)癥率顯著低于對照組，提示鎖骨鉤鋼板治療具有更好的臨床效果。從我們的臨床體會來看，對患者施行鎖骨鉤鋼板治療，應(yīng)注意保護血供，盡量減少骨折斷端的剝離，而鎖骨鉤部位軟組織則應(yīng)充分剝離，以便更好吻合。此外，由于個體差異，應(yīng)根據(jù)診斷結(jié)果合理預(yù)彎塑形使鋼板，盡量避免鉤板之間由于角度過大，加大肩峰壓力而引起肩部疼痛，同時也要避免角度過小，達不到預(yù)期的近端加壓作用，影響骨折的復(fù)位和固定。術(shù)中要注意鋼板的鉤部置入肩峰下時不要鉤進太多軟組織，以免造成恢復(fù)后畸形。

實驗組患者術(shù)后并發(fā)癥更少，康復(fù)效果更佳，這與鎖骨鉤鋼板對患者創(chuàng)傷相對較小，更符合鎖骨解剖學(xué)結(jié)構(gòu)是有密切關(guān)系的?？傊覀冋J為，鎖骨遠端骨折脫位患者采用鎖骨鉤鋼板治療，可提高手術(shù)效果、降低術(shù)后并發(fā)癥、提高患者康復(fù)質(zhì)量。

[1]陳余慶，李祝永，孫鳳翔，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)，2009，8(2)：35-36.

[2]張敬堂，范海濤.鎖骨鉤骨板治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國醫(yī)師進修雜志，2009，32(23)：65.

[3]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：498-505.

[4]趙立力.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折的臨床研究[J].中國綜合臨床，2006，22(8)：739.

[5]馬玉和.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥，2007，14(4)：648.

[6]劉啟光，王奇才，馮世義.2種內(nèi)固定方法治療鎖骨骨折療效分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5(1)：50-51.

[7]林方華.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床分析[J].當代醫(yī)學(xué)，2009，15（25）：69-70.

[8]曾潮勇，段瓊.三種手術(shù)方法治療Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折療效分析[J].中國保健營養(yǎng)：下半月，2010，8：55.

[9]蘭海，員晉，張進軍.鎖骨鉤鋼板與克氏針張力帶治療鎖骨遠端骨折療效比較[J].中外醫(yī)療，2010，29(23):23，25.