胡觀成 全興云 蘭軼 胡建明 吳偉 屈家虎

不同手術(shù)方式治療占位性小腦梗死的療效觀察

胡觀成 全興云 蘭軼 胡建明 吳偉 屈家虎

目的 探討占位性小腦梗死合適的手術(shù)方式。方法 回顧性分析連續(xù)手術(shù)治療的25例占位性小腦梗死患者的臨床資料，將25例患者分為2組，A組18例接受腦室穿刺外引流術(shù)同期行枕下去骨板減壓術(shù)，B組7例先接受腦室穿刺外引流術(shù)，未同期行枕下去骨板減壓，對(duì)比兩組患者年齡、術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)后1年神經(jīng)功能狀態(tài)。結(jié)果 兩組患者年齡、術(shù)前GCS評(píng)分無(wú)差異，A組10例患者預(yù)后良好，4例患者中殘，2例重殘，2例死亡；B組2例預(yù)后良好，1例中殘，3例重殘，1例死亡。A組患者預(yù)后明顯優(yōu)于B組患者。結(jié)論 枕下去骨板減壓同時(shí)行腦室穿刺外引流是治療占位性小腦梗死較好的選擇。

小腦梗死;去骨板減壓;腦室穿刺外引流

小腦梗死患者中17%～54%會(huì)出現(xiàn)占位性水腫[1-3]，單純藥物治療，患者往往難以度過(guò)腦水腫高峰期，手術(shù)治療占位性小腦積腦梗死已被神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生廣泛接受。手術(shù)方式包括腦室引流，枕下去骨瓣減壓或兩種方式聯(lián)合。但目前關(guān)于不同手術(shù)方式治療占位性小腦梗死的隨機(jī)對(duì)照研究及遠(yuǎn)期療效的報(bào)道不多。本文旨在探討占位性小腦梗死合適的手術(shù)方式，隨訪1年，觀察其遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年7月～2010年7月張家界市人民醫(yī)院神經(jīng)外科治療的占位性小腦梗死患者，所有患者術(shù)前均行顱后窩薄層CT掃描或MR檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴小腦梗死面積大于小腦半球2/3；⑵四腦室受壓移位，⑶合并梗阻性腦積水；⑷腦干受壓移位；⑸基底池受壓；⑹術(shù)前最差意識(shí)狀態(tài)GCS＜9分。符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一者入選。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴癥狀或影像學(xué)表現(xiàn)為腦干嚴(yán)重、不可逆損害；⑵合并嚴(yán)重的心臟疾病或心肌梗死；⑶合并不可治愈的惡性腫瘤，符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一者排除。本研究25例病例，按手術(shù)方式分為兩組；A組18人接受枕下去骨板減壓同時(shí)行腦室外引流術(shù)。B組7人先接受單純的腦室外引流手術(shù)、不同時(shí)行枕下去骨板減壓術(shù)（其中4人因意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行性下降，術(shù)后1～3天行枕下去骨板減壓術(shù)）。年齡：A組年齡30～76歲、平均（61.3±9.5）歲，B組38～70歲、平均（65.2±7.5）歲。術(shù)前GCS評(píng)分：A組4～10分、平均（7.8±1.9）分，B組6～11分、平均（8.1±2.1）分；發(fā)病到手術(shù)時(shí)間A組1～4天、平均（2.8±0.5）天，B組1～6天、平均（3.1±0.8）天。兩組患者一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方式 所有患者手術(shù)前后均由神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)生共同制定藥物治療方案。枕下去骨瓣減壓：氣管插管全麻，后正中切口。減壓范圍：骨窗上至橫竇下沿，向下打開(kāi)枕骨大孔，兩側(cè)6cm左右。硬腦膜剪開(kāi)后擴(kuò)大縫合，不常規(guī)不切除小腦組織（除非腦組織膨出非常明顯、或腦組織有出血，一般不常規(guī)不切除小腦組織）。腦室外引流：局麻或氣管插管全麻，穿刺非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)腦室前腳，引流管連接腦室引流裝置，引流管高度控制在外耳道上15～20cm。

1.2.2 神經(jīng)功能評(píng)價(jià) 兩組患者術(shù)前、出院時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分、術(shù)后1年（門診或電話隨訪），神經(jīng)功能狀態(tài)按m od ified Rank in Scale量表進(jìn)行評(píng)分，0～2分為預(yù)后良好，3分為中殘，4～5分為重殘，6分為死亡。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)后1年神經(jīng)功能評(píng)分對(duì)比采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、術(shù)前GCS評(píng)分無(wú)差異，A組10例患者預(yù)后良

好，4例患者中殘，2例重殘，2例死亡；B組2例預(yù)后良好，1例中殘，3例重殘，1例死亡。A組患者modified Rankin Scale量表評(píng)分明顯優(yōu)于B組患者（P＜0.05）。

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book=49,ebook=29

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.033

3 討論

小腦梗死主要癥狀有共濟(jì)失調(diào)、頭痛、惡心嘔吐、顱神經(jīng)麻痹、進(jìn)行性意識(shí)下降、椎體束征等。腦干即將受壓之前會(huì)出現(xiàn)高血壓、心動(dòng)過(guò)緩、意識(shí)狀態(tài)下降等癥狀，腦干受壓后可能突然出現(xiàn)呼吸停止，因此對(duì)于占位性小腦梗死患者必須積極救治。占位性水腫的腦組織可壓迫甚至閉塞四腦室、導(dǎo)致梗阻性腦積水，水腫的腦組織可直接壓迫中腦、腦橋，推擠小腦組織造成小腦扁桃體下疝、小腦幕切跡上疝，危及生命。單純藥物治療占位性小腦梗死，患者往往難以度過(guò)腦水腫高峰期。手術(shù)治療占位性小腦積腦梗死已被神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生廣泛接受[3-4]。手術(shù)方式包括腦室引流，枕下去骨瓣減壓或兩種方式聯(lián)合。對(duì)于占位性小腦梗死患者單純行側(cè)腦室外引流，可以降低顱內(nèi)壓，但對(duì)降低顱后窩壓力、緩解腦干受壓程度有限，還可能誘發(fā)或加重小腦幕切跡上疝的可能，不利于腦功能的恢復(fù)。如果不去骨瓣減壓，因腦水腫在6d內(nèi)不可能完全消退，腦脊液循環(huán)難以恢復(fù)正。如引流6d以上則顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)增多，而枕下減壓手術(shù)后引流管通常在72h內(nèi)就可拔除[2]。本組單純性腦室外引流患者多在7天后才能拔管，最遲者14天才拔管，1例并發(fā)顱內(nèi)感染預(yù)后為重殘；而同期行腦室外引流、枕下去骨瓣減壓18例患者2～5天均拔除腦室引流管，未出現(xiàn)1例顱內(nèi)感染。本研究A組患者預(yù)后優(yōu)于B組，原因可能在于枕下去骨瓣減壓結(jié)合腦室外引流有效的緩解了小腦幕上、下顱內(nèi)高壓，早期使腦脊液循環(huán)通路恢復(fù)正常，較早改善腦灌注壓，尤其使小腦、腦干缺血半暗帶局部腦灌注壓得到充分改善，改善了預(yù)后。本組死亡或重殘的6例患者中，1例為合并顱內(nèi)感染、1例合并嚴(yán)重的肺部患者外，另外有5例術(shù)前CT或MR提示合并有腦干梗死，腦干梗死可能為預(yù)后不良的因素，這與報(bào)道[5]的相一致。

枕下去骨板減壓聯(lián)合腦室穿刺外引流可能是治療占位性小腦梗死較好的選擇，美國(guó)卒中協(xié)會(huì)和歐洲卒中組織也推薦枕下去骨板減壓、腦室穿刺外引流治療大面積小腦梗死[6-8]。本研究為回顧性研究，樣本量少，兩組樣本數(shù)差距較大，其結(jié)論難免有偏倚。目前占位性小腦梗死手術(shù)指征仍不明確，仍需要多中心、大樣本、前瞻性的研究來(lái)明確手術(shù)指征和最佳手術(shù)方式。