唐毓嬪

根據(jù)國(guó)際腎臟病協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，慢性腎衰竭在人群中自然發(fā)病率為98～198/百萬(wàn)人口。其中，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率明顯增加[1]。我國(guó)人口基數(shù)大，經(jīng)濟(jì)日益發(fā)達(dá)，目前有超過(guò)100萬(wàn)的尿毒癥患者。90%以上的患者透析方式為血液透析，腹膜透析不到10%，故加強(qiáng)維持性血液透析患者的管理尤為重要。對(duì)于患者，可有效提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率；對(duì)于社會(huì)，可減輕患者頻繁住院導(dǎo)致的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

廣東省東莞康華醫(yī)院血液透析中心維持性血液透析患者生活質(zhì)量較高，很多患者從外院轉(zhuǎn)入我院透析后，患者主觀感覺(jué)及客觀體征有明顯改善，總結(jié)我院對(duì)維持性血液透析患者的管理經(jīng)驗(yàn)，值得借鑒。本篇文章以維持性血液透析患者的醫(yī)院外管理為主題，從以下幾個(gè)方面入手：心理狀態(tài)管理、飲食管理、口服用藥管理、內(nèi)瘺管理、并發(fā)癥認(rèn)知管理等。

1 醫(yī)院外管理

1.1 心理狀態(tài)管理 維持性血液透析患者大多數(shù)有絕望、抑郁、悲觀的情緒，尤其在基層醫(yī)院，很多患者看到病友死亡后，加劇了不良情緒，這直接導(dǎo)致患者對(duì)生活和治療采取消極的態(tài)度。作為醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)隨時(shí)了解患者的心理狀況，及時(shí)做出心理干預(yù)治療。（1）告知患者尿毒癥并不可怕，血透患者規(guī)律透析可存活30年左右，之后轉(zhuǎn)為腎移植。醫(yī)學(xué)如此發(fā)達(dá)，30年后腎移植后也許又可存活15年左右，要在患者中貫徹“還有45年左右的壽命，人生還很漫長(zhǎng)”的想法，喚起患者對(duì)生活的希望；（2）宣傳尿毒癥知識(shí)和透析知識(shí)，讓患者也參與到自己的治療中來(lái)，有些醫(yī)務(wù)工作者特別怕患者似懂非懂來(lái)煩自己，所以在知識(shí)這一塊不愿意與患者溝通。而事實(shí)上，患者對(duì)尿毒癥和透析知識(shí)了解后，更愿意配合治療，而達(dá)到事半功倍的效果；（3）讓患者學(xué)會(huì)全身心放松、深呼吸、適當(dāng)體育運(yùn)動(dòng)、參與社會(huì)活動(dòng)、保持社交圈，可幫助患者減輕心理應(yīng)激；（4）利用榜樣來(lái)激勵(lì)患者，筆者所在血透中心有個(gè)特別好的傳統(tǒng)，就是每個(gè)月給患者行生化檢查做評(píng)估時(shí)，患者之間會(huì)相互比賽，誰(shuí)也不愿意自己的生化指標(biāo)比別人差，病友之間互相鼓勵(lì)和支持，能夠正視自己罹患的疾病，減輕心理壓力，接受治療；（5）定期組織腎友會(huì)，鼓勵(lì)患者及家屬搶答尿毒癥及透析知識(shí)題、交流透析后生活、工作及治療經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)患者上臺(tái)表演節(jié)目，并給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，讓患者感受到被重視。

1.2 飲食管理 人類從食物中可以獲得6大類營(yíng)養(yǎng)成份：碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽、維生素和水。筆者管理尿毒癥患者飲食，就是從這些方面入手，慢性腎臟病的營(yíng)養(yǎng)治療要求維持性血液透析患者蛋白質(zhì)攝入量1.2～1.4g/（Kgd），其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，脂肪攝入量應(yīng)占總能量的30%，碳水化合物攝入量200～250g/d，成人需鈣量0.5～1.0g/d，磷的需求量1.0～1.5g/d，大部分維持性血液透析患者存在低鈣高磷血癥，需限制磷的攝入，飲食中磷的攝入應(yīng)該在800～1000mg/d，最好根據(jù)血生化指標(biāo)來(lái)決定鈣磷攝入量，高鉀血癥患者每日鉀的攝入量＜2g。定期給患者宣傳飲食注意事項(xiàng)，并讓每一位患者將他們1周的菜譜預(yù)定出來(lái)，筆者把這些食物和患者身高、干體重輸入電腦，通過(guò)電腦軟件（開(kāi)同食譜計(jì)算器V2.0版本）計(jì)算出患者每天攝入的6大類營(yíng)養(yǎng)成份的多少，從而告訴他們是否合理，這樣可以避免醫(yī)務(wù)人員不知患者口味而制定菜譜。讓患者覺(jué)得醫(yī)生雖然說(shuō)的對(duì)，但就是吃不下的情況，由患者根據(jù)自己的喜好制定菜譜。筆者根據(jù)電腦軟件算出營(yíng)養(yǎng)成份后，如有不合適的，在原有的基礎(chǔ)上略加修改。

1.3 口服用藥管理 要想達(dá)到最佳透析效果和生活質(zhì)量，除了規(guī)律血液透析及在醫(yī)院內(nèi)接受必需的靜脈用藥外，患者還需口服多種藥物，所以正確口服用藥也是不可忽視的。大部分維持性血液透析患者的口服用藥包括降壓藥、鐵劑、各種維生素、羅蓋全、鈣劑、降磷藥等藥物，而這些藥物用藥時(shí)間是有差別的。比如高特靈容易引起體位性低血壓，應(yīng)囑患者晚上睡前口服；醫(yī)囑如果是Q12h，應(yīng)囑患者早7：00和晚7：00口服比較好，因?yàn)榻咏颊叩挠貌土?xí)慣；口服補(bǔ)鐵一般空腹口服或餐后2h口服為宜，可避免食物影響鐵劑吸收；鈣劑有兩個(gè)作用，如果患者因?yàn)榈外}血癥需要補(bǔ)鈣，則應(yīng)在餐后2h口服較好，如患者存在高磷血癥，需要鈣劑螯合食物中的磷，則應(yīng)在餐中口服；所有用來(lái)結(jié)合磷的藥物均應(yīng)餐中口服；讓患者了解用藥時(shí)間和方法，并督促患者執(zhí)行醫(yī)囑，常能達(dá)到預(yù)期的治療效果，所以口服用藥教育不可或缺。

1.4 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理 內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線，保護(hù)內(nèi)瘺至關(guān)重要，維持性血液透析患者除了透析時(shí)在醫(yī)院，其余時(shí)間均在醫(yī)院外，這意味著內(nèi)瘺的觀察和護(hù)理在院外基本上靠患者自己，故應(yīng)對(duì)患者做好內(nèi)瘺保護(hù)知識(shí)的宣教。主要做到以下幾點(diǎn)：（1）內(nèi)瘺側(cè)肢體不宜負(fù)重；（2）睡眠時(shí)注意不要使內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓；（3）內(nèi)瘺側(cè)肢體保持清潔干燥，不要穿袖口窄、緊的衣服；（4）內(nèi)瘺側(cè)肢體不要佩戴手表或首飾等物品；（5）每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚；（6）透析后當(dāng)天不要清洗穿刺部位，以免感染；（7）要養(yǎng)成早、晚檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的習(xí)慣，教會(huì)患者檢查內(nèi)瘺的方法：將2～3個(gè)手指指腹放到內(nèi)瘺吻合口近心端，感覺(jué)血管震顫是否存在[2]。

1.5 并發(fā)癥認(rèn)知管理 維持性血液透析患者可能會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥，由于患者大部分時(shí)間不在醫(yī)院，因此，教會(huì)患者及家屬識(shí)別并發(fā)癥，及時(shí)返回醫(yī)院處理，可避免并發(fā)癥對(duì)患者造成危害或減輕危害程度。比如患者出現(xiàn)腸絞痛、腹瀉或肌肉軟弱麻痹、全身無(wú)力，應(yīng)警惕高鉀血癥；如出現(xiàn)心悸、呼吸困難、不能平臥，可能存在心力衰竭；如出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，要注意有無(wú)心絞痛或心肌梗死；如出現(xiàn)頭痛頭暈，可能存在血壓控制欠佳，需及時(shí)測(cè)量血壓；如出現(xiàn)皮膚瘙癢或骨痛，可能有高磷血癥或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，返回醫(yī)院透析時(shí)，應(yīng)告知醫(yī)師，檢查血磷、血鈣水平及甲狀旁腺激素水平；出現(xiàn)頭暈、全身乏力、面色蒼白可能有貧血；出現(xiàn)視物不清、視力模糊是眼底出血的信號(hào)；內(nèi)瘺血管震顫消失是內(nèi)瘺閉塞的征兆；惡心、厭油、消化不良、腹脹要警惕肝炎；并發(fā)癥有很多種，患者及家屬?zèng)]有經(jīng)過(guò)專門的醫(yī)學(xué)理論教育，要全部熟悉了解是比較困難的，但可教會(huì)患者及家屬比較常見(jiàn)、容易記的并發(fā)癥，患者認(rèn)知并發(fā)癥后，當(dāng)身體出現(xiàn)異常感覺(jué)和體征時(shí)，患者才能及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員才能及時(shí)作出治療方案的調(diào)整。

2 總結(jié)

尿毒癥患者進(jìn)入血液透析階段后，在國(guó)外透析壽命達(dá)30年左右，但是在國(guó)內(nèi)平均10～15年，說(shuō)明在維持性血液透析患者的管理上，國(guó)內(nèi)還存在差距。因此，除注重個(gè)體化透析、加強(qiáng)透析用水安全監(jiān)測(cè)、密切關(guān)注患者病情變化外，還必須重視維持性血液透析患者的醫(yī)院外管理。

[1]吳永貴.慢性腎功能衰竭概述[A]//張道友.腎功能衰竭診斷治療學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2006：223.

[2]王玉柱.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理與使用[A].王玉柱.血液凈化通路[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：90-91.