張自艷，蔣云昆

（大理學(xué)院楚雄附屬醫(yī)院，云南楚雄 675000）

角膜內(nèi)皮炎于1982年Khodadoust和Attarzadeh〔1〕首先報(bào)道，目前越來(lái)越受到臨床的重視，患眼是以角膜基質(zhì)、角膜內(nèi)皮炎癥為主要表現(xiàn)的一組綜合征，可伴有視力下降、較重的角膜刺激癥，角膜后沉著物（KP）、并發(fā)青光眼?，F(xiàn)將我院2010年1月至2012年4月收治的24例病例報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料本組病例共24例24眼，男15例，女9例，年齡23～61歲，患眼有急性炎癥表現(xiàn)，所有病例均有角膜上皮水腫，渾濁，嚴(yán)重病例有上皮微囊樣水泡，后彈力層皺折，參照Hollandde的標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，水腫表現(xiàn)為局限性盤(pán)狀渾混濁14例，角膜彌漫性混濁8例，線狀混濁2例，角膜中央水腫混濁區(qū)伴發(fā)羊脂狀KP者16例，其中大部分病例角膜水腫混濁嚴(yán)重而掩蓋角膜后KP，合并青光眼18例，眼壓28～43 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa）；繼發(fā)于白內(nèi)障術(shù)后2例。發(fā)病時(shí)間最長(zhǎng)5年，最短1周；視力，0.01～0.3。

1.2治療方法局部阿昔洛韋眼液或更昔洛韋眼用凝膠點(diǎn)眼1次/1～2 h，貝復(fù)舒眼液點(diǎn)眼6次/d，復(fù)方托吡卡胺眼液點(diǎn)眼散瞳孔，更昔洛韋注射液0.25 g或阿昔洛韋注射液0.5 g靜滴，1次/d，5～7 d后改阿昔洛韋片200 mg口服，4次/d，妥布霉素地塞米松眼液點(diǎn)眼4次/d；合并青光眼患者給局部或全身降眼壓藥物治療，對(duì)經(jīng)上述治療角膜水腫，混濁改善不明顯或眼壓不能控制者給地塞米松10 mg靜脈滴注或潑尼松龍40 mg，口服，1次/d，抗病毒藥物及全身皮質(zhì)激素治療根據(jù)患者角膜混濁、水腫恢復(fù)情況及眼壓控制情況而逐漸減量，局部皮質(zhì)激素眼液緩慢減量維持治療2月以上，全身抗病毒藥物阿昔洛韋片，400 mg/d）維持治療以上防止復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1療效判斷有效：角膜基質(zhì)水腫、內(nèi)皮混濁消退，角膜后KP消失或消退，視力提高。無(wú)效：角膜基質(zhì)水腫，內(nèi)皮混濁無(wú)消退，角膜后KP不變，視力無(wú)提高。復(fù)發(fā)：治療有效，停藥或治療過(guò)程中再次出現(xiàn)角膜基質(zhì)水腫，內(nèi)皮混濁或加重，視力下降或不變。

2.2治療結(jié)果所有病例病情得到控制，在隨訪期間患者視力均有不同程度提高，大部分病例經(jīng)治療3～5 d后視力不同程度的提高，5～15 d角膜水腫逐漸消退，角膜后KP消失，眼壓降至正常。視力：0.1～0.3者3例，0.3～0.5者12例，0.6～0.8者5例，0.8以上者4例。其中復(fù)發(fā)3例，5例遺留角膜瘢翳，11例遺留角膜云翳。

3 討論

單純的角膜內(nèi)皮炎多單眼發(fā)病，青壯年多見(jiàn)，可以沒(méi)有單皰病毒（HSV）感染史，患者眼部呈急性炎癥表現(xiàn)〔3〕，視力下降，可有明顯的眼部刺激癥狀和睫狀充血，角膜基質(zhì)、上皮水腫，無(wú)炎性侵潤(rùn)，部分呈彌漫性水腫，少數(shù)呈局限性水腫，水腫位于中央者呈局限性，位于周邊者呈扇形，部分患者上皮微囊樣小泡，基質(zhì)水腫，后彈力層皺折，角膜內(nèi)皮KP，常伴有高眼壓，單純激素治療無(wú)效；部分病例角膜內(nèi)皮HSV-I抗原陽(yáng)性。目前角膜內(nèi)皮炎的病因及發(fā)病機(jī)制，可能有免疫因素、病毒感染和遺傳傾向三種學(xué)說(shuō)〔4〕，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為角膜內(nèi)皮炎是角膜內(nèi)皮的免疫性炎癥，是HSV引起的單純性皰疹性病毒角膜炎的一種。Olsen〔5〕認(rèn)為單皰病毒可誘發(fā)角膜內(nèi)皮炎癥直接導(dǎo)致角膜內(nèi)皮失代償或改變角膜內(nèi)皮的基因表達(dá)，同時(shí)指出角膜內(nèi)皮炎可能為免役介導(dǎo)的證據(jù)為：①線狀角膜內(nèi)皮炎的線狀KP與異體角膜移植術(shù)后內(nèi)皮型排斥線相似。②有些單眼發(fā)病的角膜內(nèi)皮炎患者于白內(nèi)障術(shù)后發(fā)病，可能與手術(shù)損傷有關(guān)，但仍有不少病例為雙眼發(fā)病，這與白內(nèi)障手術(shù)不相關(guān)。③糖皮質(zhì)激素治療有效。至于眼壓升高的機(jī)制，1999年Amano等〔6〕用多克隆抗體檢測(cè)到角膜內(nèi)皮炎患者近后彈力層部位的角膜細(xì)胞及小梁網(wǎng)存在HSV-1免疫復(fù)合物，證實(shí)單皰病毒可引起小梁網(wǎng)炎，導(dǎo)致眼壓升高，該類病例房角結(jié)構(gòu)均正常，前房少量滲出，考慮高眼壓與前房?jī)?nèi)炎性物質(zhì)、細(xì)胞引起小梁網(wǎng)阻塞有關(guān)。

角膜內(nèi)皮炎其臨床表現(xiàn)多樣、復(fù)雜，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作可致角膜內(nèi)皮功能失代償，因角膜水腫的位置不同，角膜內(nèi)皮炎可分為不同的種類〔7〕。其中以盤(pán)狀角膜內(nèi)皮炎最多見(jiàn)，其視力下降程度與盤(pán)狀水腫的位置、輕重有關(guān)，睫狀充血較輕，周圍性基質(zhì)性水腫為主，缺乏基質(zhì)內(nèi)細(xì)胞浸潤(rùn)及免疫環(huán)，嚴(yán)重時(shí)有角膜上皮微囊樣甚至大泡病變。KP位于水腫區(qū)，水腫嚴(yán)重時(shí)KP隱藏，常伴有虹膜睫狀體炎及高眼壓，常與盤(pán)狀角膜炎相混淆〔8〕。彌漫性角膜內(nèi)皮炎較少見(jiàn)，本組僅見(jiàn)8例，角膜呈彌漫性水腫，伴上皮水腫，KP散在水腫區(qū)，水腫消退羊脂狀KP可被發(fā)現(xiàn)，其間有細(xì)網(wǎng)狀相連，嚴(yán)重時(shí)可呈線狀，治療困難，常發(fā)生角膜失代償，本組發(fā)生角膜失代償1例，因內(nèi)皮排斥線與角膜移植后的排斥線十分相似，部分患者雙眼發(fā)病與白內(nèi)障手術(shù)無(wú)關(guān)，糖皮質(zhì)激素治療有效。有學(xué)者〔9〕認(rèn)為本型與免役介導(dǎo)有關(guān)，白內(nèi)障術(shù)后的角膜內(nèi)皮水腫區(qū)別在于水腫為上方切口區(qū)，術(shù)后第2天最重，水腫逐漸消退，與大泡性角膜病變鑒別有前房炎癥反應(yīng)甚或前房積膿，與急性青光眼相鑒別〔10〕：角膜上皮水腫伴淺前房，無(wú)基質(zhì)水腫，合并高眼壓者常與青光眼睫狀體炎綜合征相混淆，青光眼睫狀體炎綜合征常反復(fù)發(fā)作，水腫限于角膜上皮，無(wú)基質(zhì)水腫，而且無(wú)虹膜粘連。據(jù)推測(cè)伴發(fā)青光眼的原因是病毒感染引起小梁網(wǎng)炎，色素膜的炎癥物質(zhì)阻塞小梁網(wǎng)或集合管有可能參與了這一過(guò)程〔11〕。線狀角膜內(nèi)皮炎多見(jiàn)于白內(nèi)障術(shù)后1周左右，也可見(jiàn)于術(shù)后2～10年內(nèi)，本組2例病例，1例發(fā)生于術(shù)后5 d，1例發(fā)生于白內(nèi)障術(shù)后2年，手術(shù)過(guò)程順利，患者突發(fā)的眼紅、畏光、流淚，角膜內(nèi)皮KP線自角膜邊緣向中央發(fā)展，KP位于水腫邊緣，水腫與非水腫區(qū)有明顯的分界，常有內(nèi)眼手術(shù)后角膜內(nèi)皮損傷或fuchs〔12〕角膜營(yíng)養(yǎng)不良等病因，角膜水腫及視力下降逐漸發(fā)生。

由于角膜內(nèi)皮炎大多為單皰病毒介導(dǎo)的角膜內(nèi)皮免疫性炎癥反應(yīng)，病變易復(fù)發(fā)，在這3種類型角膜內(nèi)皮炎中，盤(pán)狀型恢復(fù)最快，線狀型恢復(fù)最慢，這對(duì)于臨床治療具有指導(dǎo)意義〔12〕，治療上強(qiáng)調(diào)早期正確診斷、及時(shí)治療，抗病毒治療時(shí)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素抑制免疫炎癥反應(yīng)，減輕角膜瘢痕、恢復(fù)視力，防止復(fù)發(fā)。本組病例隨訪期復(fù)發(fā)3例，1例為彌漫性角膜內(nèi)皮炎，外院反復(fù)抗病毒治療無(wú)效反復(fù)發(fā)作3月余，2例為嚴(yán)重的盤(pán)狀型角膜內(nèi)皮炎，其中1例繼發(fā)于額部帶狀皰疹，臨床治愈后停藥，未做預(yù)防復(fù)發(fā)治療。再次復(fù)發(fā)后給全身、局部的抗病毒治療及局部的皮質(zhì)激素治療，病情緩解后給局部皮質(zhì)激素治療3月，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。在局部抗病毒治療中因阿昔洛韋的組織穿透性差，生物半衰期短、生物利用度低，對(duì)基質(zhì)型及內(nèi)皮型療效差，更昔洛韋具有較高的生物利用度，起效快、在細(xì)胞內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，局部應(yīng)用水溶性好，眼表毒性低，治療效果好，但局部抗病毒藥物應(yīng)用可致藥物性角結(jié)膜損害、接觸性皮炎，故需注意更昔洛韋眼用凝膠連續(xù)用藥不超過(guò)3周。對(duì)嚴(yán)重的盤(pán)狀、彌漫型、所有的線狀角膜內(nèi)皮炎應(yīng)給予全身抗病毒藥物治療，可給阿昔洛韋片，200 mg，4次/d，14～21 d，對(duì)嚴(yán)重病例及合并青光眼者，阿昔洛韋片，400 mg/d，維持治療半年以上防止復(fù)發(fā)，治療期間注意患者肝、腎功能的損害；因局部用藥的毒性及局部用藥不能防止復(fù)發(fā)，對(duì)復(fù)發(fā)的預(yù)防需全身應(yīng)用阿昔洛韋12～18周。對(duì)輕癥角膜內(nèi)皮炎的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)可聯(lián)合局部糖皮質(zhì)激素眼液，用藥不少于10周，開(kāi)始用藥6～8次/d，每周逐漸減少頻率及濃度，維持用藥8～10周，避免突然減量和突然停藥。對(duì)嚴(yán)重的、中重度盤(pán)狀、彌漫性和的所有的線狀角膜內(nèi)皮炎，需全身口服強(qiáng)的松40～80 mg/d，據(jù)病情調(diào)整用量及用藥時(shí)間，對(duì)遷延不愈或角膜瘢痕、影響視力、角膜失代償者可行穿透性角膜移植。

〔1〕Khodadoust AA，Attarzadeh A.Presumed autoimmune coneal endocheliopathy〔J〕.Am J Ophihalmol，1982，93（6）：718-722.

〔2〕Holland EJ.Schwartz GS.Classification of herpes simplex virus keratitis〔J〕.corner，1999，18（2）：144-145.

〔3〕徐永根，陳偉，趙興元，等.角膜內(nèi)皮炎的內(nèi)皮細(xì)胞測(cè)量分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2006，9（24）：392-394.

〔4〕王怡，孫洪臣.角膜內(nèi)皮炎的研究現(xiàn)狀〔J〕.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2009，12（27）：1337-1339.

〔5〕Ohashi Y，Yamamoto S，Nishida K，et al.Demonstration of herpes simplex virus DNA in idiopathic corneal endotheliopathy.Am〔J〕.Ophthalmol，1991，112（4）：419-423.

〔6〕Amano S，Oshika T，kaji Y，et al.Heres simlex virus in the trabeculum of an eye with corneal endotheliais〔J〕.Ophthalmol，1999，127（6）：721-722.

〔7〕孫承基，趙東卿，賀焱.角膜內(nèi)皮炎的分類及治療〔J〕.眼科研究，1990，8（3）：159-161.

〔8〕胡劼，張美君.角膜內(nèi)皮炎的誤診分析〔J〕.臨床眼科雜志，2008，16（5）：388.

〔9〕洪晶.病毒性角膜內(nèi)皮炎的診治探討〔J〕.眼科，2010，19（3）：158-159.

〔10〕王琳，蔡如超，鄧應(yīng)中，等，單皰病毒性角膜炎伴發(fā)青光眼〔J〕.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2000，18（8）：483-485.

〔11〕張虹，胡竹林，王蘋(píng).178例病毒性角膜炎伴發(fā)色素膜炎治療分析〔J〕.大理學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，7（2）：32-33.

〔12〕王怡.角膜內(nèi)皮炎30例臨床治療觀察〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（23）：150-151.