□儲(chǔ)亞萍 [安徽大學(xué) 合肥 230039]

國(guó)外政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)研究的進(jìn)展

□儲(chǔ)亞萍 [安徽大學(xué) 合肥 230039]

近年來(lái)，無(wú)論發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家都在進(jìn)行政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐。與其他備受關(guān)注的民營(yíng)化領(lǐng)域相比，公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域受到的關(guān)注較少。目前，國(guó)外關(guān)于政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)的有限研究主要集中在對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)的原因、購(gòu)買(mǎi)的形式、政府購(gòu)買(mǎi)的內(nèi)容、購(gòu)買(mǎi)的成效、政府合同管理能力等方面的研究上?？偟膩?lái)看，這些對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)的研究明顯落后于實(shí)踐發(fā)展。在未來(lái)，需要加強(qiáng)對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)形式、購(gòu)買(mǎi)成效、合同管理能力、績(jī)效考核、政府監(jiān)管的研究。

國(guó)外政府；購(gòu)買(mǎi)；公共衛(wèi)生服務(wù)；文獻(xiàn)綜述

一

政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)是指政府在繼續(xù)保留其籌資責(zé)任主體的前提下，將提供公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任通過(guò)契約形式交給獨(dú)立的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，是一種政府承擔(dān)、定向委托、合同管理、評(píng)估兌現(xiàn)的新型公共衛(wèi)生服務(wù)提供方式，其實(shí)質(zhì)是購(gòu)買(mǎi)與提供分離，按照績(jī)效撥款。當(dāng)前，世界范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的改革正大行其道，國(guó)際醫(yī)療改革的一個(gè)重要內(nèi)容就是將政府職能確定為決策者、監(jiān)督者和購(gòu)買(mǎi)者，公共衛(wèi)生服務(wù)提供由過(guò)去政府直接提供的方式向購(gòu)買(mǎi)與提供分離的模式轉(zhuǎn)變。在英國(guó)和新西蘭，從上個(gè)世紀(jì)把八九十年代起，兩國(guó)都進(jìn)行了“內(nèi)部市場(chǎng)”的改革，在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域引進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，將衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)與提供分離。由于“內(nèi)部市場(chǎng)”模式過(guò)于強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，此后兩國(guó)相繼放棄了內(nèi)部市場(chǎng)的大多數(shù)做法，但保留了購(gòu)買(mǎi)與提供分離的做法，形成了內(nèi)部合同購(gòu)買(mǎi)的模式。近年來(lái)，美國(guó)一些地方政府在公共衛(wèi)生服務(wù)方面采用了合同外包的做法，實(shí)行政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)。不僅發(fā)達(dá)國(guó)家采用政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生的方式，在世界衛(wèi)生組織的推動(dòng)下，一些發(fā)展中國(guó)家也開(kāi)始采取這種方式。

二

隨著世界范圍內(nèi)政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐的發(fā)展，國(guó)外對(duì)相關(guān)問(wèn)題的研究逐漸增多，相關(guān)研究主要圍繞以下幾個(gè)方面：購(gòu)買(mǎi)原因、購(gòu)買(mǎi)形式、購(gòu)買(mǎi)內(nèi)容、購(gòu)買(mǎi)成效、購(gòu)買(mǎi)能力等。

（一）對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)原因的研究

Toni Ashton 等對(duì)新西蘭、英國(guó)等國(guó)家的衛(wèi)生改革進(jìn)行了研究，他們認(rèn)為新西蘭采取外包方式的主要原因是政府資金緊缺、合同人員文化和職業(yè)準(zhǔn)則的影響（指新西蘭政府衛(wèi)生部門(mén)從私人部門(mén)引進(jìn)了新的管理和法律工作人員，帶來(lái)了商業(yè)化傾向）、相關(guān)法律的要求等[1]。Pauline Allen將英國(guó)在衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵭袃?nèi)部市場(chǎng)的原因總結(jié)為：效能與節(jié)約；增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員回應(yīng)性，滿足患者需求；給患者更多的選擇權(quán)[2]。在美國(guó)，一項(xiàng)對(duì)地方公共衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)人的調(diào)查表明，公共衛(wèi)生服務(wù)外包的原因有：地方政府缺乏相關(guān)的能力或技能、降低成本、提高效率、國(guó)家政策的要求[3]。David M. Van Slyke認(rèn)為衛(wèi)生等社會(huì)性服務(wù)外包的主要原因是政治上的象征意義，表明政府變小了，從服務(wù)的直接提供者解脫出來(lái)從而更有效率，不侵蝕私人市場(chǎng)[4]。而在一些發(fā)展中國(guó)家，除了上述原因外，政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)還有一些外部原因，如世界衛(wèi)生組織、世界銀行等國(guó)際組織的倡導(dǎo)。

可見(jiàn)，近年來(lái)國(guó)外對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)原因的研究已經(jīng)取得了重要進(jìn)展，對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)的原因做了很好的總結(jié)。這些研究注意到了政府購(gòu)買(mǎi)的一般原因，如節(jié)約成本、提高效率，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量等，也注意到了政治因素對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)相關(guān)決策的影響。此外，這些研究還注意到了各國(guó)購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)的一些特殊原因，如在新西蘭，法律的強(qiáng)制要求；在美國(guó)，聯(lián)邦政府對(duì)州和地方政府的影響；一些發(fā)展中國(guó)家如盧旺達(dá)還面臨衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的對(duì)外依賴現(xiàn)象，國(guó)際組織對(duì)這些發(fā)展中國(guó)家施加一定的外部壓力?，F(xiàn)有的這些研究很好地解釋了政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)的原因和動(dòng)力。

（二）對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)形式的研究

各國(guó)由于衛(wèi)生體制和國(guó)情不同，政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)所采取的形式也有所不同。在發(fā)達(dá)國(guó)家，最常見(jiàn)的就是合同外包與合同內(nèi)包（也即內(nèi)部合同，按績(jī)效付款）的形式。在新西蘭， 2000年衛(wèi)生體系重組之后，21個(gè)地區(qū)衛(wèi)生局（District Health Boards，簡(jiǎn)稱DHBs）負(fù)責(zé)各地初級(jí)和次級(jí)衛(wèi)生服務(wù)。DHBs可以從其他私人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)那里購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)，也可以由其所管理的公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)提供。DHBs與私人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間簽訂大量的合同購(gòu)買(mǎi)協(xié)議。而對(duì)公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助是以績(jī)效為基礎(chǔ)的，按照服務(wù)人口、提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量等進(jìn)行補(bǔ)助[5]。這是合同外包與合同內(nèi)包共同使用的模式。英國(guó)實(shí)行國(guó)家免費(fèi)醫(yī)療的政府主導(dǎo)體制，絕大部分衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都是政府所有的，因此，衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)就是一種特殊的內(nèi)部合同制。1991年英國(guó)在衛(wèi)生保健體系內(nèi)引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制或準(zhǔn)市場(chǎng)機(jī)制，實(shí)行購(gòu)買(mǎi)與提供分離的體制。衛(wèi)生局和家庭醫(yī)生基金持有者作為購(gòu)買(mǎi)者向醫(yī)院基金會(huì)所屬的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)包括衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)院之間、家庭醫(yī)生之間為爭(zhēng)取國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保健的資金而進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)[6]。1997年改革之后，英國(guó)廢除了內(nèi)部市場(chǎng)的許多做法，強(qiáng)調(diào)合作[7]，淡化競(jìng)爭(zhēng)，實(shí)行長(zhǎng)期合同，但購(gòu)買(mǎi)-提供分離的舉措被保留，初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)代替家庭醫(yī)生基金持有者成為衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)者，各種公立衛(wèi)生組織是衛(wèi)生服務(wù)的提供者。在美國(guó)，最常見(jiàn)的政府改革模式就是將公共服務(wù)外包給私人組織[8]，外包如此受歡迎以至于問(wèn)題變成“什么不外包”[9]。在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，合同外包也較為盛行，73%的地方衛(wèi)生部門(mén)曾經(jīng)將公共衛(wèi)生服務(wù)外包給私人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，私有化已悄悄和迅速成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域司空見(jiàn)慣的事[10]，政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)主要是實(shí)行合同外包的方式。而在一些發(fā)展中國(guó)家，政府在購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)方面采取了政府間協(xié)議、管理合同、服務(wù)提供合同、補(bǔ)貼、代幣券、特許經(jīng)營(yíng)、私人部門(mén)服務(wù)等多種方式[11]。

國(guó)外對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)形式的研究數(shù)量有限，并且，公共衛(wèi)生領(lǐng)域這些零星的關(guān)于政府購(gòu)買(mǎi)形式的研究一般是泛泛研究，而對(duì)各種政府購(gòu)買(mǎi)形式的內(nèi)涵、使用條件、規(guī)范流程、注意事項(xiàng)等缺乏專門(mén)和系統(tǒng)的研究。尤其是對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的政府間協(xié)議、補(bǔ)助、代幣券、特許經(jīng)營(yíng)等方式，缺乏系統(tǒng)的綜合研究。盡管在公共管理學(xué)界，近年來(lái)關(guān)于政府工具如補(bǔ)助、特許經(jīng)營(yíng)、合同外包等的研究比較多，但這些研究多是對(duì)一般行業(yè)和領(lǐng)域而言的，缺乏針對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域政府工具的研究。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)形式或政府工具的研究需要根據(jù)行業(yè)特征，對(duì)相關(guān)工具的使用條件、規(guī)范流程、操作細(xì)則等提出具有針對(duì)性的措施和意見(jiàn)。

（三）對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的研究

由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不同，人們健康狀況不同，各國(guó)和地區(qū)政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容有所不同。在英國(guó)，由于實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療，絕大多數(shù)衛(wèi)生服務(wù)，包括公共衛(wèi)生服務(wù)、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)、二級(jí)和三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)絕大部分都是由政府向各種公立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)的。公共衛(wèi)生服務(wù)包括的范圍也比較廣，包括建立居民健康檔案、健康教育、精神衛(wèi)生、婦幼保健、計(jì)劃生育、慢性病檢查、殘疾人照顧、預(yù)防保健等。在美國(guó)，一項(xiàng)對(duì)地方公共衛(wèi)生部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)的調(diào)查表明，22%的人認(rèn)為，公共衛(wèi)生就是以社區(qū)為基礎(chǔ)的疾病預(yù)防。當(dāng)前，地方政府最常見(jiàn)的外包項(xiàng)目有初級(jí)護(hù)理、傳染病控制、慢性病檢查與治療、藥物濫用服務(wù)、家庭護(hù)理、免疫接種服務(wù)等[12]。在新西蘭，除了常見(jiàn)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目以外，政府還有專門(mén)為毛利人土著人購(gòu)買(mǎi)的服務(wù)。而在一些發(fā)展中國(guó)家，如柬埔寨、孟加拉國(guó)、玻利維亞等，政府主要購(gòu)買(mǎi)孕婦、兒童的營(yíng)養(yǎng)與保健服務(wù)和免疫服務(wù)；在印度，政府主要購(gòu)買(mǎi)肺結(jié)核防治服務(wù)；在馬達(dá)加斯加和塞內(nèi)加爾，政府主要購(gòu)買(mǎi)社區(qū)營(yíng)養(yǎng)服務(wù)[13]。

從現(xiàn)有研究來(lái)看，研究者普遍注意到了政府購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政府支付能力、居民健康狀況等是密切相關(guān)的，各國(guó)和地區(qū)購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容有所不同。發(fā)達(dá)國(guó)家政府財(cái)力強(qiáng)，購(gòu)買(mǎi)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目多，而發(fā)展中國(guó)家由于財(cái)力有限，往往購(gòu)買(mǎi)的只是一些最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)?，F(xiàn)有研究大多倡導(dǎo)政府在確定購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目時(shí)要綜合考慮各種因素的影響，根據(jù)各地實(shí)際情況和財(cái)政能力確定所需的購(gòu)買(mǎi)內(nèi)容。應(yīng)該說(shuō)，這方面的研究在解釋實(shí)踐、指導(dǎo)實(shí)踐方面發(fā)揮了重要的作用。

（四）對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)成效的研究

在政府購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)的成效方面，存在不同的觀點(diǎn)。有的研究發(fā)現(xiàn)政府購(gòu)買(mǎi)非常有效，并極力推廣。Benjamin Loevinsohn和 April Harding評(píng)估了10個(gè)發(fā)展中國(guó)家的案例，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)外包前后進(jìn)行了比較，得出的結(jié)論是：初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)外包的提供方式是非常有效的，能迅速改進(jìn)，這種合同外包應(yīng)擴(kuò)大，并且應(yīng)該有嚴(yán)格的評(píng)估[14]。

絕大多數(shù)關(guān)于政府購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)成效的研究都是持一種謹(jǐn)慎的觀點(diǎn)，認(rèn)識(shí)到購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)有成效，但也存在一些問(wèn)題，并且不同的地方、不同的服務(wù)，外包的效果會(huì)有所不同。Christopher Keane等人對(duì)美國(guó)地方政府公共衛(wèi)生服務(wù)外包成效進(jìn)行了研究，他們認(rèn)為，外包的積極成效有：增加服務(wù)的可及性、節(jié)約成本，提高服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)的專業(yè)技術(shù)性得到提高、更具靈活性從而使政府關(guān)注核心職能。外包的負(fù)面效果主要是政府失去控制，如無(wú)法獲得有效的信息收集，無(wú)法進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量差，使政府最終負(fù)擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任[15]。Robert Lacey對(duì)英國(guó)內(nèi)部市場(chǎng)進(jìn)行研究后認(rèn)為，內(nèi)部市場(chǎng)能改進(jìn)服務(wù)、控制成本，沒(méi)有加劇衛(wèi)生服務(wù)的不公平現(xiàn)象。但缺乏效率提高的有力證明，而且不清楚交易成本是否超過(guò)節(jié)約的成本。另外由于購(gòu)買(mǎi)方與提供方存在信息不對(duì)稱現(xiàn)象，競(jìng)爭(zhēng)有限，合同過(guò)程不可能像良好的市場(chǎng)機(jī)制那樣起作用，對(duì)產(chǎn)出界定的缺乏阻礙合同的監(jiān)管，所以，內(nèi)部市場(chǎng)不是萬(wàn)能藥，不能期待它解決所有的衛(wèi)生問(wèn)題[16]。Steven Rathgeb Smith認(rèn)為，盡管合同外包具有一系列的優(yōu)點(diǎn)，如促進(jìn)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)、降低成本、改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量、增加服務(wù)提供過(guò)程中公眾的參與。但在實(shí)踐中，合同外包與自由市場(chǎng)模式相差甚遠(yuǎn)，政府和這些外包機(jī)構(gòu)之間形成了一種長(zhǎng)期的關(guān)系，可以視為是一種特定準(zhǔn)則下的機(jī)制。所以，實(shí)際上美國(guó)社會(huì)和衛(wèi)生領(lǐng)域的合同外包沒(méi)那么有效[17]。Toni Ashton研究了新西蘭的衛(wèi)生服務(wù)外包，他認(rèn)為外包導(dǎo)致交易成本的增加，帶來(lái)的好處是促使服務(wù)提供者更加重視責(zé)任[18]。外包促使提供者更加注重成本和服務(wù)，通過(guò)將服務(wù)界定清楚，促使提供者關(guān)注改進(jìn)質(zhì)量的方法，促使服務(wù)提供者提供新的傳統(tǒng)上沒(méi)有政府資金資助的衛(wèi)生服務(wù)。長(zhǎng)期來(lái)看，合同成本會(huì)逐漸降低。但監(jiān)管存在許多問(wèn)題，如收集信息難，缺乏相關(guān)的技術(shù)和時(shí)間[19]。Anne Mills和Jonathan Broomberg最早對(duì)發(fā)展中國(guó)家的衛(wèi)生服務(wù)外包的成效進(jìn)行研究。發(fā)現(xiàn)在有些例子中如（津巴布韋和南非），提供者能以較低的成本提供同等或更高質(zhì)量的服務(wù)，而在有些例子中，承包者和公共提供者的績(jī)效沒(méi)有大的差別（如加納和坦桑尼亞）。England R.研究了衛(wèi)生服務(wù)外包對(duì)獲得服務(wù)的公平性的影響，尤其是對(duì)窮人的影響[20]。

總的來(lái)看，學(xué)界對(duì)衛(wèi)生服務(wù)外包成效具有一定的爭(zhēng)議。少數(shù)研究認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)合同外包非常有效并極力推崇。而絕大多數(shù)研究都注意到了衛(wèi)生服務(wù)外包的成效和可能產(chǎn)生的一些問(wèn)題。衛(wèi)生服務(wù)外包的成效在于促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)成本，促使服務(wù)提供者更注重責(zé)任。而存在的問(wèn)題有：監(jiān)管不到位、交易成本增加、競(jìng)爭(zhēng)有限等。研究還發(fā)現(xiàn)在有些地區(qū)和領(lǐng)域，政府購(gòu)買(mǎi)的成效顯著，而在有些地方，政府購(gòu)買(mǎi)的成效不顯著。這表明，政府購(gòu)買(mǎi)成效受多種因素的影響。但大多數(shù)研究者沒(méi)有就影響政府購(gòu)買(mǎi)成效的因素以及如何改善政府購(gòu)買(mǎi)的成效進(jìn)行深入的研究，因而，大多數(shù)研究也沒(méi)有為如何改善政府購(gòu)買(mǎi)成效提供具有針對(duì)性的建議。

（五）對(duì)政府衛(wèi)生合同管理能力的研究

近年來(lái)，國(guó)外公共管理領(lǐng)域加強(qiáng)了對(duì)合同管理的研究，研究的重點(diǎn)是政府如何加強(qiáng)合同管理，如何提高政府的合同管理能力。唐納德·凱特爾斯蒂芬·J·凱爾曼、菲利普·庫(kù)珀等學(xué)者較早研究了政府合同管理能力。在衛(wèi)生服務(wù)合同管理方面，近年來(lái)相關(guān)研究逐漸增加，但總體上看，這方面的研究還比較少。Aidan R.Vining和Steven Globerman為決策者構(gòu)建了一個(gè)系統(tǒng)的框架，用于發(fā)現(xiàn)、評(píng)估和解決衛(wèi)生服務(wù)外包中的問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)要完善合同條款來(lái)避免相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題[21]。Shehla Zaidi等人通過(guò)對(duì)巴基斯坦NGO衛(wèi)生合同的研究指出，政府合同管理存在以下幾個(gè)缺陷：管理招標(biāo)過(guò)程的能力弱；弱公共治理導(dǎo)致合同進(jìn)程緩慢與尋租現(xiàn)象；政府和承包者之間的不信任。他們建議設(shè)立一個(gè)獨(dú)立性的購(gòu)買(mǎi)機(jī)構(gòu)如NGO去管理社區(qū)服務(wù)合同，而政府的作用是更大的監(jiān)管[22]。Sara Bennett和Anne Mills 根據(jù)衛(wèi)生部門(mén)合同外包的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)政府管理能力進(jìn)行了研究。他們認(rèn)為，合同管理能力取決于外包服務(wù)的類型以及承包商的性質(zhì)，政府需要就不同服務(wù)評(píng)估所需的能力。對(duì)任何成功的外包來(lái)說(shuō)，基本的行政體系必須起作用，必須制定合同的指南，合同過(guò)程中各方參與者之間的談判溝通必須清楚，對(duì)合同安排要進(jìn)行正式的評(píng)估，在政府能力弱的地方，直接提供或許風(fēng)險(xiǎn)更低[23]。

從現(xiàn)有研究來(lái)看，研究者已經(jīng)開(kāi)始重視對(duì)政府合同管理能力的研究，相關(guān)研究的數(shù)量逐年增加。這些研究為提高政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的合同管理能力提出了一些初步的建議對(duì)策，如建立獨(dú)立性購(gòu)買(mǎi)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)政府的監(jiān)管，完善合同條款，細(xì)化合同內(nèi)容，加強(qiáng)評(píng)估等。但這些建議往往是粗略的，缺乏針對(duì)性和可操作的實(shí)施細(xì)則。在政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)快速發(fā)展的背景下，各國(guó)政府合同管理能力都受到了巨大的挑戰(zhàn)。政府在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的合同管理能力具有哪些特殊要求、政府衛(wèi)生服務(wù)合同管理能力包括哪些能力，如何提高這些合同管理能力，針對(duì)這些問(wèn)題，研究人員還需進(jìn)行深入的研究，從而為政府提高這一領(lǐng)域的合同管理能力提出具有針對(duì)性的建議和措施。

三

從文獻(xiàn)回顧可見(jiàn)，目前學(xué)界對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)的研究還處于起步階段，其研究更多的是對(duì)實(shí)踐的解釋，而缺乏對(duì)如何優(yōu)化政府購(gòu)買(mǎi)的系統(tǒng)性研究?？偟膩?lái)看，與其他備受人們關(guān)注的民營(yíng)化領(lǐng)域相比，衛(wèi)生服務(wù)等社會(huì)服務(wù)性領(lǐng)域的改革所受到的關(guān)注較少。正如國(guó)外有位學(xué)者指出的，盡管民營(yíng)化的研究文獻(xiàn)已經(jīng)回顧了許多公共職能，但卻很少注意公共衛(wèi)生，甚至有一項(xiàng)覆蓋許多公共服務(wù)的民營(yíng)化調(diào)查也沒(méi)有提及公共衛(wèi)生[24]。隨著政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐的發(fā)展，未來(lái)這一領(lǐng)域需要人們更多的關(guān)注，未來(lái)的研究需要側(cè)重以下幾個(gè)方面：

（一）加強(qiáng)對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)形式的系統(tǒng)研究

加強(qiáng)對(duì)各類政府購(gòu)買(mǎi)形式的研究，尤其是目前研究所忽視的政府間協(xié)議、代幣券、補(bǔ)貼、特許經(jīng)營(yíng)等政府購(gòu)買(mǎi)形式。研究包括在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，這些政府購(gòu)買(mǎi)形式的內(nèi)涵、實(shí)施條件、操作流程、注意事項(xiàng)等，從而為相關(guān)的政府購(gòu)買(mǎi)提供詳細(xì)的操作建議。

（二）加強(qiáng)對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)成效的研究

針對(duì)目前這一研究領(lǐng)域存在的爭(zhēng)議，未來(lái)研究需要加強(qiáng)對(duì)各國(guó)或地區(qū)政府購(gòu)買(mǎi)成效的實(shí)證研究，總結(jié)各國(guó)或地區(qū)政府購(gòu)買(mǎi)的成功經(jīng)驗(yàn)，分析影響政府購(gòu)買(mǎi)成效的因素，提出具有針對(duì)性的優(yōu)化措施。

（三）加強(qiáng)對(duì)政府合同管理能力的研究

政府合同管理能力的高低直接關(guān)系到政府購(gòu)買(mǎi)的成效，關(guān)系到能否為公眾“做個(gè)好交易”。隨著政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展，需要加強(qiáng)對(duì)政府衛(wèi)生合同管理能力的研究，包括對(duì)政府衛(wèi)生合同管理能力的內(nèi)涵與特征、衛(wèi)生服務(wù)合同管理能力的類型與要求、提升政府衛(wèi)生合同管理能力的途徑等的研究。

（四）加強(qiáng)對(duì)績(jī)效考核和服務(wù)監(jiān)管的研究

政府購(gòu)買(mǎi)即按績(jī)效付款，因此，購(gòu)買(mǎi)安排能否成功在很大程度上依賴于績(jī)效考核是否完善。目前，在國(guó)外相關(guān)的研究中，普遍忽視了對(duì)績(jī)效考核的研究。未來(lái)的研究需要圍繞績(jī)效考核的主體設(shè)置、考核的制度安排、考核的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置、考核的實(shí)施、考核結(jié)果的運(yùn)用等進(jìn)行展開(kāi)，為完善政府購(gòu)買(mǎi)的績(jī)效考核提供一定的參考。此外，在政府購(gòu)買(mǎi)的條件下，政府職能和角色有了轉(zhuǎn)變，但政府購(gòu)買(mǎi)不等于政府撒手不管，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，政府購(gòu)買(mǎi)意味著政府從服務(wù)的直接提供者轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)的籌資者、支付者和監(jiān)管者。政府購(gòu)買(mǎi)的成效在很大程度上依賴于監(jiān)管體系是否完善。因此，需要加強(qiáng)對(duì)政府監(jiān)管的研究，包括監(jiān)管機(jī)構(gòu)的設(shè)置、監(jiān)管的制度、監(jiān)管的形式、監(jiān)管的實(shí)施等內(nèi)容。

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Foreign Government Purchases of Public Health Services Research:A Literature Review

CHU Ya-ping
(Anhui University Hefei 230039 China)

In recent years, governments in both developed and developing countries have tried to buy public health service. Compared with other areas of privatization, the field of public health services is less concerned. At present, foreign studies about purchase of public health service have focused on the reasons for purchase, the forms and the items of government purchases, the effectiveness and government contract management capabilities. These studies are obviously lagging behind practical development.In the future, it is urgent to study the forms of purchase ,effectiveness of purchase, governments’ contract management capacity, performnce assement and government regulation.

foreign government; purchase; public health service; literature review

C935

A

1008-8105(2012)02-0012-05

2012 - 01 - 15

儲(chǔ)亞萍（1979- ）女，安徽大學(xué)管理學(xué)院教師，廈門(mén)大學(xué)公共事務(wù)學(xué)院行政管理專業(yè)博士生.

編輯 范華麗