李大軍 劉迎軍

河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院胸外科，河南濟(jì)源 454650

一直以來(lái)，肺癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)胸部切口是胸部后外側(cè)切口，此切口可以提供良好的術(shù)野暴露，但是創(chuàng)傷大，失血多，術(shù)后疼痛劇烈，肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量。近10年，醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展帶動(dòng)了醫(yī)學(xué)上的進(jìn)步，而且麻醉和手術(shù)技術(shù)也更加成熟，這使胸外科的手術(shù)安全性和術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率也在降低，尤其是內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用，微創(chuàng)外科的優(yōu)越性越加顯著。1995～2004年筆者所在科室采取腋下小開口肺癌根治術(shù)126例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共126例，男48例，女78例，年齡最大72歲，最小48歲，平均（58.0±4.3）歲，右上肺癌20例，右下肺癌30例，右中葉肺癌8例，左上肺癌38例，左下肺癌30例。細(xì)胞類型：鱗狀細(xì)胞癌48例，腺癌68例，小細(xì)胞肺癌3例（術(shù)前無(wú)法確診），大細(xì)胞肺癌7例，術(shù)后TNM分期：T3N0M0 10例，T1N1M0、T2N0M0 18例，T2N1M0 9例，T3N1M0 62例，T3N2M0 27例。

1.2 方法

在雙腔氣管插管全麻下，健側(cè)臥位，背部與手術(shù)臺(tái)呈70°～80°，手術(shù)臺(tái)與側(cè)胸壁之間墊一塊厚約8～10 cm薄枕墊，將肺門相應(yīng)部位墊起，患側(cè)上肢固定于托板上，根據(jù)術(shù)式要求，從腋前線乳房褶皺處至肩胛角做一橫切口，長(zhǎng)約10～15 cm，切開表皮及真皮，電刀順切口游離皮瓣，顯露背闊肌和順鋸肌。將背闊肌前緣銳性解剖，背闊肌鈍性游離后向后牽拉，沿肋間隙順鋸肌的肌纖維走向分開鋸肌（一般上肺葉及全肺選擇第5肋間，下肺選擇第6肋間），用電刀沿下一肋骨的上緣切開胸膜及肋間肌，前至胸骨旁，后至骶棘肌，全部開胸時(shí)間5～10 min。置入2個(gè)開胸器十字交叉將切口撐開，充分顯露手術(shù)視野，常規(guī)行肺葉切除術(shù)。手術(shù)后，進(jìn)行關(guān)胸操作。在切口下肋骨用直徑2 mm的電鉆等距離打3個(gè)孔，用雙10號(hào)絲線結(jié)扎，切口自動(dòng)合攏，間斷縫合鋸肌，背闊肌自動(dòng)復(fù)位，然后逐縫胸壁各層，關(guān)胸時(shí)間少于13 min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共實(shí)施126例腋下小切口肺切除術(shù)，占同期肺癌切除術(shù)的45.3%（126/278），右上肺癌根治術(shù)20例，右下肺癌根治術(shù)30例，右中下肺癌根治術(shù)2例，右中葉肺癌根治術(shù)6例，左全肺切除術(shù)4例，左上肺癌根治術(shù)34例，左下肺癌根治術(shù)30例，術(shù)中輸血400 mL者6例，其余均未輸血。

本組126例腋下小切口：術(shù)中避免肌肉斷端滲血，恢復(fù)快，開術(shù)后患者的創(chuàng)傷反應(yīng)小，疼痛時(shí)間短，鎮(zhèn)痛藥物用量明顯減少；沒有發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能障礙的患者。標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口輸血人數(shù)眾多，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量正常，9例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙；醫(yī)療費(fèi)用：腋下小切口較節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口平均節(jié)省2 000～3 000元人民幣；胸腔內(nèi)手術(shù)野的暴露稍差于標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口。兩組患者在失血量，開胸時(shí)間、輸血情況、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 126例腋下小切口與同期278例的標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口效果比較

3 討論

既往實(shí)施肺癌根治術(shù)最常用的切口是標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，主要是能很好的暴露胸腔，但是切口過大，必須切斷背闊肌及前鋸肌，肌肉血運(yùn)比較豐富，故引起失血量的增加，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，術(shù)后疼痛劇烈，使患者不敢咳嗽和深呼吸，肺功能明顯減損。Calway等[1]認(rèn)為開胸術(shù)后疼痛是引起通氣功能減退的決定性因素，因此減輕疼痛必能改善肺的通氣，而肺癌根治術(shù)后的許多并發(fā)癥如：呼吸功能不全，心血管并發(fā)癥，肺部感染，肺不張等均與肺通氣不良密切相關(guān)。另外，標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口破壞了肩帶肌肉的結(jié)構(gòu)引起術(shù)后持續(xù)性胸痛，凍結(jié)肩，上肢力量減弱，給患者帶來(lái)了巨大的痛苦，明顯影響到患者的生存質(zhì)量。

腋下小開口保留了胸肌的完整性，具有以下的特點(diǎn)：（1）由于開口小，對(duì)胸壁肌肉沒有損傷，失血量明顯減少。本組126例平均比標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口的失血量少300 mL，無(wú)輸血者120例，占95.2%（120/126），不僅避免了輸血大量引起的并發(fā)癥，也減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是對(duì)于肺癌患者，具有非常重要的臨床意義。（2）開關(guān)胸時(shí)間不僅明顯縮短，肌肉、肋間神經(jīng)不切斷，術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)明顯降低，患者咳嗽、咳痰不受太大的影響，有效避免痰液堵塞造成的肺部感染、肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。申屠陽(yáng)等[2]對(duì)照分析了標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口與腋下小切口對(duì)術(shù)后肺功能的影響，用肺活量，1秒量及功能殘氣量明顯優(yōu)于前者。本組126例術(shù)后肺功能減損較標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口少，與申屠陽(yáng)研究一致。止痛藥物用量較標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口明顯減少，而且腋下小切口并發(fā)癥發(fā)生率14.0%（18/126），明顯低于標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口的25.9%（72/278），具有顯著性差異（P＜0.05）?；謴?fù)比較快，減少了住院時(shí)間，本組平均比同期的標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口提前出院4～6 d，抗生素的應(yīng)用縮短了3～4 d，再加上避免的輸血量，平均每個(gè)人比同期標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口的患者住院費(fèi)用少2 000～3 000元。（3）腋下小切口對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌肉、骨骼影響較小，主要是因?yàn)椴磺袛嗬吖?、肩胛骨無(wú)牽拉，所以術(shù)后肩關(guān)節(jié)沒有功能障礙的發(fā)生。另外，對(duì)背闊肌、斜方肌菱形肌及鋸肌無(wú)影響，不斷肋骨，不牽拉肩胛骨，有效避免術(shù)后凍結(jié)肩的發(fā)生[3]。本組患者126例沒有發(fā)生凍結(jié)肩，肩關(guān)節(jié)及上肢肌力1周左右恢復(fù)到正常水平。（4）腋下小切口因其較小，不影響美觀，患者更容易接受。腋下小切口不僅滿足了胸腔暴露的要求，同時(shí)減輕了手術(shù)創(chuàng)傷[4-5]。關(guān)胸時(shí)，用電鉆沿切口下緣肋骨等距離鉆3個(gè)孔，用雙根雙10號(hào)絲線分別從孔中穿出，縫針繞過切口，使肋間閉合對(duì)位整齊，閉合嚴(yán)密，減少肋間肌的術(shù)后滲出及活動(dòng)性出血的發(fā)生，特別是不損傷肋間神經(jīng)，不會(huì)造成術(shù)后切口前區(qū)區(qū)域神經(jīng)感覺障礙，神經(jīng)性疼痛及麻木，明顯提高患者的生存質(zhì)量。

通過本組的材料可以看出：腋下小切口肺癌根治術(shù)只占同期肺癌根治術(shù)的45.3%（126/278），說(shuō)明腋下小切口不能完全取代標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，必須掌握好適應(yīng)證，如：患者身體素質(zhì)好，女性的體形不宜過胖，既往無(wú)胸腔手術(shù)史或胸膜病變。由于成年人的肋骨比較脆弱，小切口特別容易引起多發(fā)性肋骨骨折，特別是高齡患者，不宜腋下切口。

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