劉偉強(qiáng) 徐兆萬 王炳武 隋國俠 倫登興

山東省濰坊市人民醫(yī)院脊柱外科，山東濰坊 261041

急性頸椎管內(nèi)自發(fā)性硬膜外血腫（acute spontaneous cervical epidural hematomas，ASCEH）臨床非常少見，發(fā)病率在普通人群中僅占1/1百萬[1]。ASCEH起病隱匿，常急性發(fā)作，多在靜息狀態(tài)下或輕微活動(dòng)中發(fā)病，進(jìn)而在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)逐漸出現(xiàn)病變部位以下感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙和大小便失禁等[1]，臨床上常因誤診而延誤治療的最佳時(shí)間，導(dǎo)致的永久性神經(jīng)功能損傷或甚至死亡[2]，因此選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者術(shù)后可能具有很大的影響。

目前ASCEH的治療時(shí)機(jī)的選擇存在很大分歧。Gundag等[3]認(rèn)為應(yīng)用低分子肝素鈉治療椎管內(nèi)急性硬膜外血腫很有效，推薦ASCEH應(yīng)該保守治療。Liao等[4]認(rèn)為ASCEH的應(yīng)該行急診手術(shù)減壓，及時(shí)去除血腫有利于神經(jīng)的恢復(fù)。Grollmus等[5]推薦ASCEH的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)該控制在傷后8 h以內(nèi)，才能獲得良好的預(yù)后效果。Alexiadou等[6]認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)該選擇發(fā)病后12 h以內(nèi)。而Mcquarrie等[7]認(rèn)為36 h內(nèi)進(jìn)行脊髓硬膜外血腫手術(shù)減壓是非常重要的。

由此看見，關(guān)于ASCEH的最佳治療時(shí)機(jī)并沒有統(tǒng)一的意見，主要是因?yàn)樵摬“l(fā)病率較低，文獻(xiàn)多以個(gè)案的形式報(bào)道，尤其是單純的頸椎硬膜外血腫，難以收集很多的病例用于分析手術(shù)時(shí)機(jī)。所以本研究的目的是結(jié)合7例患者及文獻(xiàn)報(bào)道總結(jié)ASCEH患者的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，評(píng)價(jià)脊髓損傷程度及手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)其預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2011年9月，共收治頸椎自發(fā)性硬膜外血腫患者7例。男5例，女2例；年齡35～63歲，平均（50.2±3.4）歲；發(fā)病節(jié)段單節(jié)段1例，2個(gè)節(jié)段3例，3個(gè)節(jié)段3例。1例采用半椎板切除減壓血腫清除，6例單開門椎體擴(kuò)大成形，血腫清除術(shù)。發(fā)病至入院手術(shù)時(shí)間6 h～9 d。7例患者均表現(xiàn)為突發(fā)性的頸、肩、胸、背疼痛，數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)、感覺障礙，其中5例尿潴留。入院后MRI檢查顯示所有血腫均位于頸髓背側(cè)，其中6例單側(cè)（2例位于左側(cè)，4例位于右側(cè)），1例全腹側(cè)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均在靜息或輕微活動(dòng)后發(fā)病。本組2例患者有高血壓病史，1例患者有脂肪肝病史，余均否認(rèn)患有其他疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于因手術(shù)、創(chuàng)傷等明顯原因的疾病排除外。

1.3 治療方法

全麻下取俯臥位，采用正中切口，根據(jù)術(shù)前MRI的顯示血腫的位置，采用不同術(shù)式椎管減壓，血腫清除術(shù)。術(shù)中可見7例均為暗紅色血凝塊，切除血腫后，未見明顯的出血點(diǎn)，術(shù)中手術(shù)視野清晰。術(shù)后病理未發(fā)現(xiàn)明顯的血管畸形。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后給予抗感染，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，常規(guī)帶頸托3個(gè)月。隨訪時(shí)間：出院前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后5個(gè)月各評(píng)估1次。每次復(fù)查均采用JOA進(jìn)行評(píng)分。改善指數(shù)=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（17-治療前評(píng)分）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有患者均按照術(shù)后3個(gè)月和5個(gè)月獲得隨訪。其中1例術(shù)前藥物治療有明顯改善，手術(shù)后癥狀進(jìn)一步明顯減輕。術(shù)后沒有出現(xiàn)新的并發(fā)癥。術(shù)前JOA評(píng)分平均為（3.29±3.15）分，術(shù)后5個(gè)月JOA評(píng)分平均為（13.0±5.54）分，平均改善指數(shù)為（78.54±28.93）% 。

2.2 術(shù)后功能恢復(fù)情況與術(shù)前損傷程度有關(guān)

在3個(gè)隨訪時(shí)間內(nèi)，不完全脊髓損傷組和完全性脊髓損傷組的術(shù)前與術(shù)后的改善率均存在差異（P＜0.05）。但是，術(shù)后15 d及3個(gè)月時(shí)，兩組改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.427，P＞0.05；t=1.287，P＞0.05）；而在術(shù)后5個(gè)月隨訪時(shí)，不完全損傷組的脊髓功能恢復(fù)率明顯好于完全損傷組（t=2.605 9，P＜0.05）。見表1。

2.3 手術(shù)時(shí)間與脊髓功能恢復(fù)的相關(guān)性

對(duì)于ASCEH患者，越早采取手術(shù)，其術(shù)后功能恢復(fù)越好。但是通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可以看出，手術(shù)時(shí)機(jī)與脊髓的改善率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要原因可能是病例數(shù)太少。見表2。

典型病例：女，56歲，以突發(fā)頸背部疼痛為首發(fā)癥狀，3 h后出現(xiàn)肢體活動(dòng)不靈，進(jìn)而迅速發(fā)展至全身活動(dòng)障礙?；颊叻裾J(rèn)有任何外傷史，沒有服用抗血小板和抗凝藥的記錄，癥狀明顯加重后迅速轉(zhuǎn)至筆者所在醫(yī)院就診。入院查體，患者神智清楚，生命體征穩(wěn)定，四肢肌力0級(jí)，肌張力增高，肢體淺感覺明顯障礙。MRI提示C2～4硬膜外有等T1、長(zhǎng)T2的信號(hào)，病變位于脊髓后方，占位明顯（圖1、2）。發(fā)病6 h后急診行椎管探查+血腫清除，術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)明顯的血管性病變，手術(shù)順利，術(shù)后4周患者肌力4級(jí)。

圖1 T1加權(quán)像

表1 不同隨訪時(shí)間的JOA評(píng)分及改善率

表2 發(fā)病到手術(shù)時(shí)間和改善指數(shù)之間的關(guān)系

圖2 T2加權(quán)像

3 討論

頸椎管內(nèi)自發(fā)性硬膜外血腫的發(fā)病機(jī)制及病因并不明確，可能由多個(gè)因素引起。多數(shù)研究者認(rèn)為高血壓、抗凝及抗血小板藥物、腹內(nèi)壓或胸內(nèi)壓過高、血管畸形、椎間盤脫出、椎管腫瘤等可能導(dǎo)致本病的發(fā)生[6-10]。此外，有40%患者并沒有明顯原因或誘因[8]。本組病例有2例高血壓病史，1例凝血機(jī)制障礙，但與ASCEH的發(fā)生是否相關(guān)，仍然需要進(jìn)一步的研究。盡管ASCEH臨床少見，一旦發(fā)生就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果[8-9]，因此早期診斷、早期治療尤為關(guān)鍵。MRI和動(dòng)脈造影確診ASCEH的有效方法，臨床上以MRI為首選，但應(yīng)考慮的不同時(shí)期的血腫，其信號(hào)可能有所不同，通常情況下，急性期的出血在MRI的T1加權(quán)像上表現(xiàn)為等或稍高或混雜的信號(hào)，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號(hào)影。

3.1 術(shù)前神經(jīng)損傷情況與術(shù)后功能的恢復(fù)

影響ASCEH術(shù)后功能恢復(fù)的因素并不是很明確，一些作者認(rèn)為術(shù)前神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度能夠預(yù)測(cè)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況[10-11]。Domenicucci等[9]指出術(shù)前神經(jīng)狀況是患者術(shù)后重要預(yù)測(cè)因素。Foo等[12]認(rèn)為對(duì)于完全性神經(jīng)損傷的患者，其術(shù)后神經(jīng)功能僅恢復(fù)45.3%；而對(duì)于不完全性神經(jīng)損傷的患者，其術(shù)后功能可以恢復(fù)至95%。Shin等[8]等發(fā)現(xiàn)57.1%的不完全性損傷患者的神經(jīng)狀況能夠恢復(fù)至正常；而無一例完全性神經(jīng)損傷患者能夠恢復(fù)至正常，兩組間的術(shù)后JOA評(píng)分結(jié)果差異明顯。在本組病例中，筆者比較了完全性神經(jīng)損傷和不完全性神經(jīng)損傷的術(shù)后JOA評(píng)分，發(fā)現(xiàn)術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月的JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在術(shù)后5個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)不完全性損傷的術(shù)后功能明顯優(yōu)于完全性損傷者。因此，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，筆者認(rèn)為脊髓損傷的嚴(yán)重程度可能影響患者的術(shù)后療效。臨床醫(yī)生應(yīng)在患者的神經(jīng)癥狀進(jìn)一步惡化之前，盡量完成血腫清除術(shù)。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后功能的恢復(fù)

研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況成反比，即手術(shù)時(shí)間越早，其術(shù)后功能越好[8]。Domenicucci等[9]認(rèn)為，對(duì)于神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重的患者應(yīng)該早期行手術(shù)減壓，血腫清除術(shù)，為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。Shin等[8]對(duì)14例脊柱硬膜外血腫的手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)24 h以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)組（8例），其術(shù)后JOA改善率為80.7%；而超過24 h手術(shù)組（6例），其改善率僅為46.7%。兩組之間差異明顯（P＜0.05）。作者建議對(duì)于不完全損傷的患者，應(yīng)該盡量選擇在傷后12 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)；而對(duì)于完全損傷的患者，應(yīng)該在24 h內(nèi)手術(shù)，效果更好。Groen等[13]認(rèn)為對(duì)于完全性感覺丟失的患者，應(yīng)選擇術(shù)后36 h手術(shù)；而對(duì)于不完全是神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)該選擇48 h內(nèi)手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)＜12 h和≥12 h的術(shù)后神經(jīng)功能改善率分別為（80.8±24.5）%和（44.4±35.6）%；而對(duì)于＜24 h和≥24 h的術(shù)后神經(jīng)功能改善率分別為（85.3±22.4）%和（69.4±39.4）%。

本研究主要缺陷是例數(shù)太少，主要因?yàn)樵摬〉陌l(fā)病率太低，無法收集大量的病例，但可以從數(shù)據(jù)得到一些預(yù)后因素的啟示，也可以為今后的多中心研究提供數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，筆者認(rèn)為對(duì)于神經(jīng)功能進(jìn)行性減退的患者應(yīng)該早期進(jìn)行減壓手術(shù)，應(yīng)該盡量在傷后12 h內(nèi)完成手術(shù)，而且越早越好。而對(duì)于神經(jīng)已經(jīng)完全受損的患者，應(yīng)該盡量在24 h內(nèi)手術(shù)。對(duì)于一些神經(jīng)癥狀輕，而未出現(xiàn)神經(jīng)惡化指征者，可以適當(dāng)采用保守治療，但應(yīng)該隨時(shí)觀察病情，一旦出現(xiàn)惡化的情況，應(yīng)該早期手術(shù)治療。

[1] Holtas S，Heiling M，Lonntoft M.Spontaneous spinal epidural hematoma：findings at MR imaging and clinical correlation[J].Radiology，1996，199：409-413，

[2] Markham JW，Lynge HN.The syndrome of spontaneous spinal epidural hematoma:report of three cases[J].J Neurosurg，1967，26：334-342.

[3] Gundag M，Seyithanoglu MH，Dogan K，et al.Spontaneous resolution of paraparesis because of acute spontaneous thoracolumbar epidural hematoma[J]. Iran Red Crescent Med J，2012，14（1）：45-48.

[4] Liao CC，Lee ST，Hsu WC，et al.Experience in the surgical management of spontaneous spinal epidural hematoma[J].J Neurosurg，2004，100（1 Suppl Spine）：38-45.

[5] Grollmus J，Hoff J.Spontaneous spinal epidural haemorrhage:good results after early treatment[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1975，38：89-90.

[6] Alexiadou-Rudolf C，Ernestus RI.Acute nontraumatic spinal epidural hematomas. An important differential diagnosis in spinal emergencies[J].Spine，1998，23：1810-1813.

[7] Mcquarrie IG. Recovery from paraplegia caused by spontaneous spinal epidural hematoma[J].Neurology， 1978，28：224-228.

[8] Shin JJ，Kuh SU，Cho YE.Surgical management of spontaneous spinal epidural hematoma[J].Eur Spine J，2006，15（6）： 998-1004.

[9] Domenicucci M，Ramieri A，Ciappetta P，et al.Nontraumatic acute spinal subdural hematoma,report of five cases and review ofthe literature[J]. J Neurosurg，1999，91（Supp1）：65-73.

[10] Fukui MB，Swarnkar AS， Williams RL. Acute spontaneous spinal epi-dural hematomas[J].AJNR Am J Neuro-radiol，1999，20：1365-1372.

[11] Liao CC，Lee ST，Hsu WC，et al.Experience in the surgical management of spontaneous spinal epidural hematoma[J].J Neu-rosurg Spine，2004，100：38-45.

[12] Foo D，Rossier AB.Preoperative neurological status in predicting surgical outcome of spinal epidural hemato-mas[J].Surg Neurol，1981，15：389-401.

[13] Groen RJ，Van Alphen HA.Operative treatment of spontaneous spinal epidural hematomas: a study of the factors determining postoperative outcome[J]. Neurosurgery，1996，39（3）：494-508.