楊 莉 王巧民

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院消化內(nèi)科(230001)

結(jié)核病是全球嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。自上世紀(jì)80年代起，由于人口遷移、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用和HIV感染的增加，結(jié)核病在原先已得到控制的國(guó)家和地區(qū)有復(fù)燃跡象。我國(guó)為結(jié)核病高流行國(guó)家之一，衛(wèi)生部已將其列為全國(guó)重點(diǎn)控制的重大疾病之一。結(jié)核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)可侵犯全身各個(gè)系統(tǒng)，導(dǎo)致結(jié)核病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，尤其是肺外結(jié)核病情常隱匿或不典型。消化系統(tǒng)結(jié)核為常見(jiàn)肺外結(jié)核，其臨床癥狀、體征缺乏特異性，與惡性腫瘤、炎癥性疾病、細(xì)菌感染等難以鑒別，常成為臨床疑難病例。目前常規(guī)結(jié)核病診斷方法如抗酸桿菌 Ziehl－Neelsen(ZN)染色、MTB培養(yǎng)、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test，TST)、X線(xiàn)檢查等對(duì)消化系統(tǒng)結(jié)核的診斷均有一定局限性。本文對(duì)常見(jiàn)消化系統(tǒng)結(jié)核腸結(jié)核(intestinal tuberculosis，IT)和結(jié)核性腹膜炎(tuberculous peritonitis，TBP)的傳統(tǒng)和現(xiàn)代化診斷方法作一綜述，以期為臨床診治工作提供參考。

一、血清學(xué)檢查

多數(shù)IT、TBP患者有輕至中度貧血，部分患者還可有低蛋白血癥，無(wú)感染等并發(fā)癥時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常［1］，病變活動(dòng)時(shí)ESR多明顯加快。血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)簡(jiǎn)便、快速、費(fèi)用低，但均缺乏特異性，故很少用于診斷，而是在可疑病例中作為診斷或排除診斷的參考。

二、腹水分析

TBP患者大多會(huì)出現(xiàn)腹水，故腹水分析主要針對(duì)TBP;但TBP可繼發(fā)于IT，故部分IT患者亦可出現(xiàn)少量腹水，因此該技術(shù)在可疑IT患者合并腹水表現(xiàn)時(shí)亦有應(yīng)用價(jià)值。

1.有核細(xì)胞計(jì)數(shù):結(jié)核性腹水細(xì)胞數(shù)從＜100/mm3至高達(dá)5000/mm3不等，多數(shù)患者在500～1500/mm3之間，以淋巴細(xì)胞為主，如有潛在腎功能衰竭，則以中性粒細(xì)胞為主［2］，因此腹水以中性粒細(xì)胞為主不能排除結(jié)核可能。淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)的腹水還可見(jiàn)于門(mén)靜脈高壓性腹水應(yīng)用利尿劑之后或未經(jīng)識(shí)別的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎預(yù)先應(yīng)用抗生素之后，亦非結(jié)核病的可靠標(biāo)志，僅可作為進(jìn)一步檢查的依據(jù)。

2.總蛋白:單純結(jié)核性腹水總蛋白幾乎均＞25 g/L，由于當(dāng)患者合并肝硬化時(shí)，該指標(biāo)的敏感性將顯著降低;該指標(biāo)亦缺乏特異性，腹膜普通細(xì)菌感染或腫瘤性腹水總蛋白亦可 ＞25 g/L。

3.血清－腹水白蛋白梯度(SAAG):門(mén)靜脈壓力增高時(shí)，體液由毛細(xì)血管向組織內(nèi)移動(dòng)，血清與腹水間膠體滲透壓差增大，而白蛋白是形成膠體滲透壓的主要因素，因此SAAG增高可反映腹水形成中門(mén)靜脈高壓因素的存在。SAAG減低(＜11 g/L)診斷TBP的特異性較低，但敏感性幾乎為100%;然而當(dāng)患者合并慢性肝病時(shí)，該指標(biāo)的敏感性將大幅降低(29% ～88%)［3］。因此SAAG的優(yōu)勢(shì)在于診斷門(mén)靜脈高壓性腹水的特異性高，對(duì)于TBP的鑒別診斷具有重要意義。

4.乳酸脫氫酶(LDH):腹水感染時(shí)(包括MTB感染)，中性粒細(xì)胞釋放LDH，使腹水LDH水平升高。以＞90 U/L為界值，腹水LDH診斷TBP的敏感性為100%，特異性為6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為70%，陰性預(yù)測(cè)值為100%［4］。由于LDH對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移癌、胰腺癌性腹水等亦有相似敏感性［5］，決定了其特異性的低下。因此腹水LDH測(cè)定無(wú)鑒別診斷價(jià)值，但其較高的陰性預(yù)測(cè)值使之可作為一項(xiàng)有效臨床篩查指標(biāo)［4］。

5.CA125:幾乎所有腹水患者(不論病因)血清和腹水CA125均升高［6］，因此該指標(biāo)在結(jié)核性腹水的診斷方面無(wú)特殊優(yōu)勢(shì)。

6.腺苷脫氨酶(ADA):在TBP的各種非侵入性檢查項(xiàng)目中，關(guān)于腹水ADA的研究最多。結(jié)核性腹水ADA升高是MTB抗原刺激T細(xì)胞分化的結(jié)果。以ADA＞30 U/L為T(mén)BP診斷界值已被普遍接受，其敏感性和特異性均超過(guò)90%，提高診斷界值至30 U/L以上并不影響該指標(biāo)的敏感性和診斷效率［7］。因具有診斷準(zhǔn)確率高、易于獲得的特點(diǎn)，腹水ADA可作為T(mén)BP抗結(jié)核治療的療效觀察指標(biāo)。

三、病原學(xué)檢查

1.抗酸桿菌ZN染色:活檢組織或腹水涂片ZN染色是最基礎(chǔ)的結(jié)核病診斷方法，具有簡(jiǎn)便、快速等優(yōu)點(diǎn)，一般涂片陽(yáng)性即可基本確立診斷。然而在臨床實(shí)踐中，可疑IT患者內(nèi)鏡活檢取材有限，一般情況下難以做到反復(fù)多次取材送檢?？梢蒚BP伴大量腹水患者雖可做到反復(fù)多次送檢，但即使是確診 TBP患者，腹水涂片 ZN染色陽(yáng)性率亦僅約3%［7］，且ZN染色對(duì)MTB無(wú)特異性，各種抗酸桿菌均可著色，需進(jìn)一步試驗(yàn)才可確定是否為MTB。由于檢測(cè)原理的限制，該方法不可能出現(xiàn)突破性進(jìn)展。

2.MTB培養(yǎng):目前結(jié)核病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍為從臨床標(biāo)本中培養(yǎng)出MTB。在涂片陽(yáng)性的基礎(chǔ)上行活檢組織或腹水培養(yǎng)除能了解MTB有無(wú)生長(zhǎng)繁殖能力外，尚可用于藥敏試驗(yàn)和菌型鑒定，培養(yǎng)雖耗時(shí)(4～8周)但結(jié)果精確可靠，對(duì)治療具有重要意義。應(yīng)用BACTEC輻射系統(tǒng)培養(yǎng)臨床標(biāo)本可提高M(jìn)TB檢出率。研究［8］發(fā)現(xiàn)MGIT 960、MB/BacT系統(tǒng)的MTB檢出率分別為82.5%和83.3%，平均檢出時(shí)間分別為12.6 d和15.9 d;在此基礎(chǔ)上以DNA探針行菌型鑒定敏感性極高，分別為96.8%和100%。表明BACTEC系統(tǒng)是一種準(zhǔn)確、快速的MTB檢測(cè)系統(tǒng)，可作為傳統(tǒng)方法的補(bǔ)充。

四、內(nèi)鏡和病理學(xué)檢查

結(jié)腸鏡聯(lián)合活檢組織病理檢查對(duì)于IT的診斷和鑒別診斷，尤其是與克羅恩病(CD)的鑒別診斷具有重要意義。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其診斷IT的敏感性、特異性分別為86.7%和46.2%［9］。然而病理檢查時(shí)常因取材表淺而不能發(fā)現(xiàn)IT典型的結(jié)核性肉芽腫和干酪樣壞死，無(wú)法明確診斷或排除IT。

目前可疑TBP患者取得病理診斷惟一可靠的途徑為腹腔鏡探查或剖腹探查。與剖腹探查相比，腹腔鏡探查具有切口小、麻醉簡(jiǎn)便、死亡率低等優(yōu)點(diǎn)，鏡下可直視病灶并取活檢組織行病理檢查。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，腹腔鏡下直視結(jié)合組織學(xué)表現(xiàn)診斷TBP的合并敏感性為93%，特異性達(dá)98%，腹腔鏡探查結(jié)合活檢可視為T(mén)BP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［7］。然而腹腔鏡探查一般適用于游離腹水患者，嚴(yán)重黏連者常難以順利完成檢查或無(wú)法取到活檢組織。而且腹腔鏡探查屬于有創(chuàng)性檢查，對(duì)于老年人特別是合并某些病理狀態(tài)者，需考慮出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性。對(duì)于這部分患者，聯(lián)合應(yīng)用多項(xiàng)非侵入性檢查方法和診斷性抗結(jié)核治療優(yōu)于腹腔鏡探查［4］。

五、影像學(xué)檢查

1.X線(xiàn)檢查:IT、TBP多繼發(fā)于肺結(jié)核，胸部X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)肺部陳舊性結(jié)核病灶或表現(xiàn)為粟粒樣陰影的活動(dòng)性病灶，可以為診斷提供依據(jù)，但疑診IT、TBP者行胸部X線(xiàn)檢查有異常發(fā)現(xiàn)的并不多，粟粒樣活動(dòng)性病灶更是少見(jiàn)［1］。X線(xiàn)胃腸鋇餐或鋇劑灌腸造影可觀察全消化道情況，發(fā)現(xiàn)病灶并定位，為進(jìn)一步的檢查提供參考，但腹腔內(nèi)結(jié)核累及腸道的X線(xiàn)表現(xiàn)多無(wú)特征性，且不能顯示腸外病灶，多不能明確診斷。腹部X線(xiàn)檢查有時(shí)能見(jiàn)到鈣化影，提示鈣化腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，可為T(mén)BP的診斷提供依據(jù)。

2.B超檢查:B超檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)腹部包塊、腹水等有一定價(jià)值，有助于腹部包塊性質(zhì)的鑒別，并可發(fā)現(xiàn)少量積液。腹腔積液包裹時(shí)，可通過(guò)超聲定位行腹腔穿刺抽取腹水，亦可在超聲引導(dǎo)下行腹膜結(jié)節(jié)穿刺活檢。

3.CT檢查:胸部CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺部較小或隱蔽的病灶，彌補(bǔ)一般X線(xiàn)檢查的不足。腹部CT檢查檢出IT病灶的敏感性不如腸道X線(xiàn)造影，不易判斷十二指腸水平段、空回腸病灶以及較小的病灶但易于檢出IT合并的腹內(nèi)腸外結(jié)核(特別是對(duì)診斷有幫助的特征性淋巴結(jié)結(jié)核)以及腹內(nèi)腸外結(jié)核侵犯腸道的病灶［10］。對(duì)于TBP，腹部CT檢查可清晰顯示腹膜增厚、腸壁增厚、腸系膜網(wǎng)膜黏連以及結(jié)核結(jié)節(jié)。

六、分子生物學(xué)技術(shù)

以PCR為代表的分子生物學(xué)技術(shù)已成為結(jié)核病快速診斷的發(fā)展方向。PCR可擴(kuò)增活檢組織或腹水中所含的微量MTB DNA或RNA，檢測(cè)簡(jiǎn)便、快速并可鑒定菌型。PCR擴(kuò)增靶序列包括 IS6110、65 kDa(1 Da=0.9921 u)、38 kDa序列等，IS6110存在重復(fù)序列，故陽(yáng)性率最高。有研究［11］顯示三者陽(yáng)性率分別為83.0%、81.1%和74.2%，陽(yáng)性率明顯高于涂片、常規(guī)培養(yǎng)和BACTEC系統(tǒng)培養(yǎng)。

以PCR為基礎(chǔ)的MTB、MTB復(fù)合物(MTBC)DNA檢測(cè)技術(shù)包括 real－time PCR［12，13］、巢式 PCR［13］、巢式 real－time PCR［14］、PCR－免 疫 層 析 法 (PCR－ICT)［15］、多 重 real－time PCR［16］、多重巢式 PCR－ICT［17］等。在涂片陽(yáng)性者中，各種PCR技術(shù)的檢測(cè)性能均較理想，敏感性可達(dá)95%，涂片陰性者的敏感性則顯著降低(48%)。鑒于TBP患者的ZN染色陽(yáng)性率僅約3%，推測(cè)PCR對(duì)TBP的敏感性同樣很低［7］。

其他分子生物學(xué)診斷技術(shù)包括連接酶鏈反應(yīng)(LCR)、限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性(RFLP)、鏈置換擴(kuò)增(SDA)、基因芯片技術(shù)、轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)擴(kuò)增技術(shù)等，具有重復(fù)性好、自動(dòng)化程度高、結(jié)果可靠等優(yōu)點(diǎn)，不僅能檢測(cè)MTB，還能提供其詳細(xì)信息，對(duì)目前迅速增加的多重耐藥菌株的診斷具有重要意義，但目前尚缺乏對(duì)消化系統(tǒng)結(jié)核臨床應(yīng)用價(jià)值的專(zhuān)項(xiàng)研究。同時(shí)這類(lèi)技術(shù)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、費(fèi)用昂貴，在一般臨床實(shí)驗(yàn)室推廣應(yīng)用尚有時(shí)日，特別是在結(jié)核病流行的貧困國(guó)家［7］。

七、免疫學(xué)檢查

1.TST:TST操作簡(jiǎn)便、成本低廉，是應(yīng)用最為廣泛的潛伏性結(jié)核感染(latent tuberculosis infection，LTBI)免疫學(xué)診斷方法，可作為啟動(dòng)預(yù)防性治療的依據(jù)，亦為臨床常用結(jié)核病篩查手段。然而TST作為確定或排除LTBI的方法尚存在一定局限性［18］，使其應(yīng)用受限。其一為T(mén)ST的特異性較低。TST使用的純蛋白衍生物(PPD)系從MTB中粗提的抗原混合物，其中有超過(guò)200種的抗原組分與卡介苗和非MTB的抗原組分相同，易發(fā)生交叉反應(yīng)。我國(guó)是結(jié)核病高流行國(guó)家，卡介苗接種較為普及，非MTB感染率亦較高，導(dǎo)致TST假陽(yáng)性率高，診斷特異性低。其二為T(mén)ST對(duì)于感染MTB 2周以?xún)?nèi)者和細(xì)胞免疫受抑者，特別是HIV感染者、重癥疾病患者、兒童、營(yíng)養(yǎng)不良者、器官移植者缺乏足夠的敏感性。

2. 干擾素－γ(IFN－γ)釋放測(cè)定(interferon－gamma release assays，IGRA):IGRA是基于T細(xì)胞的最新LTBI診斷技術(shù)，其原理為MTB感染者外周血單核細(xì)胞中存在結(jié)核特異性效應(yīng)T細(xì)胞，這些效應(yīng)T細(xì)胞再次受到MTB特異性抗原刺激時(shí)會(huì)分泌IFN－γ，可通過(guò)酶聯(lián)免疫方法計(jì)數(shù)分泌IFN－γ的T細(xì)胞數(shù)(ELISpot法，T－SPOT.TB，T－SPOT)或測(cè)定血 IFN－γ濃度(ELISA法，QuantiFERON－TB Gold，QFT)準(zhǔn)確判斷機(jī)體是否存在MTB感染。T－SPOT和QFT使用MTB高度特異抗原ESAT－6和CFP－10，與卡介苗以及環(huán)境中的絕大多數(shù)非MTB不存在交叉反應(yīng)，與TST相比具有更高的特異性［19，20］。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示QFT和T－SPOT均具有良好的特異性，QFT在非卡介苗接種者和卡介苗接種者中的合并特異性分別為99%和96%，T－SPOT的合并特異性為93%［21］。這兩種IGRA方法迅速得到美國(guó)、加拿大、日本等國(guó)以及歐盟管理機(jī)構(gòu)的認(rèn)可而應(yīng)用于臨床。盡管T－SPOT的檢測(cè)步驟多于QFT，但多項(xiàng)臨床研究證實(shí)其敏感性更高。對(duì)于LTBI、QFT的敏感性與TST相似而T－SPOT顯著優(yōu)于TST，對(duì)于活動(dòng)性結(jié)核亦如是。有研究［22］發(fā)現(xiàn)T－SPOT輔助診斷肺外結(jié)核敏感性較高，在72例可疑肺外結(jié)核患者中，其診斷敏感性為94%，顯著高于TST的47%;47%的入組患者處于免疫抑制狀態(tài)，可能是導(dǎo)致TST敏感性較低的原因，由此可見(jiàn)免疫抑制狀態(tài)并不影響T－SPOT的敏感性。另有研究［23］顯示，在結(jié)核病低流行國(guó)家，IGRA對(duì)兒童結(jié)核病患者具有較高診斷價(jià)值，T－SPOT和 QFT的敏感性均為93%，特異性分別為98%和100%。

應(yīng)用IGRA診斷LTBI并選擇性地對(duì)結(jié)果陽(yáng)性者進(jìn)行預(yù)防性治療，可以更合理地利用衛(wèi)生資源，適合我國(guó)國(guó)情和結(jié)核病流行情況。在高卡介苗接種率人群中，T－SPOT結(jié)果陽(yáng)性與密切接觸活動(dòng)性結(jié)核顯著相關(guān)［24］;在接觸活動(dòng)性結(jié)核的健康兒童中，最低水平暴露者的 T－SPOT陽(yáng)性率高于TST［25］。表明 T－SPOT 與 TST 相比能更準(zhǔn)確地診斷 LTBI，鎖定需接受預(yù)防性治療者。然而有研究［26］顯示T－SPOT的敏感性在嬰幼兒中顯著降低。對(duì)T－SPOT陽(yáng)性人群進(jìn)行隨訪(fǎng)以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)斑點(diǎn)數(shù)的變化具有重要意義，斑點(diǎn)數(shù)在短時(shí)間內(nèi)顯著增加強(qiáng)烈提示結(jié)核活動(dòng)，應(yīng)及時(shí)給予預(yù)防性治療［21］。

根據(jù)上述研究結(jié)果，T－SPOT檢測(cè)簡(jiǎn)便、快速(48 h)，敏感性和特異性均較理想，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)關(guān)于T－SPOT在消化系統(tǒng)結(jié)核中應(yīng)用價(jià)值的專(zhuān)項(xiàng)研究，相關(guān)大樣本、前瞻性隊(duì)列研究有待開(kāi)展。

八、診斷性抗結(jié)核治療

對(duì)于高度懷疑IT或TBP但無(wú)法通過(guò)金標(biāo)準(zhǔn)確診的患者，在其他診斷資源有限的情況下，診斷性抗結(jié)核治療不失為一種重要診斷手段。一般病例臨床癥狀、體征以及X線(xiàn)檢查有典型結(jié)核改變，腸外找到結(jié)核灶，診斷性抗結(jié)核治療6周病情有所改善，即可作出IT的臨床診斷［9］。對(duì)于可疑TBP患者，常規(guī)抗感染治療無(wú)效、經(jīng)1～4周診斷性抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn)有助于TBP的臨床診斷［27］。

九、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，血清學(xué)檢查和腹水分析在普通實(shí)驗(yàn)室條件下即可進(jìn)行，對(duì)高度懷疑消化系統(tǒng)結(jié)核的患者可列為常規(guī)檢查;涂片抗酸桿菌ZN染色和MTB培養(yǎng)在治療方案選擇和療效評(píng)估方面的作用仍無(wú)法被取代，如具備現(xiàn)代化實(shí)驗(yàn)室條件，可應(yīng)用BACTEC輻射系統(tǒng)培養(yǎng)臨床標(biāo)本以提高M(jìn)TB檢出率;結(jié)腸鏡檢查對(duì)IT與CD的鑒別診斷尤為重要，腹腔鏡探查屬于有創(chuàng)性檢查，對(duì)TBP有很高的診斷價(jià)值;影像學(xué)檢查無(wú)創(chuàng)、易行，可以發(fā)現(xiàn)一些隱匿病灶;分子生物學(xué)診斷技術(shù)重復(fù)性好、自動(dòng)化程度高且結(jié)果可靠;TST操作簡(jiǎn)便、成本低廉，應(yīng)視為診斷常規(guī);診斷性抗結(jié)核治療在資源有限的條件下對(duì)提高診斷率具有重要意義;IGRA尤其是T－SPOT是最新LTBI診斷技術(shù)，可用于可疑結(jié)核病患者的輔助診斷，與TST相比具有更高的敏感性和特異性。臨床工作中應(yīng)將常規(guī)技術(shù)與高新技術(shù)進(jìn)行合理組合，以獲取及時(shí)、全面、可靠的檢查結(jié)果，從而提高疑難消化系統(tǒng)結(jié)核的診斷水平。

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