姚 力

（中國社會科學(xué)院當(dāng)代中國研究所，北京 100009）

醫(yī)療保障制度是涉及人群最廣、運(yùn)行機(jī)制最復(fù)雜的一項社會保障制度，因此，以它為核心的醫(yī)療改革，至今仍然是很多國家面臨的“世界級難題”。改革開放后，我國醫(yī)療保障制度歷經(jīng)30年曲折發(fā)展，逐步突破傳統(tǒng)勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療的制度模式，確立了新型醫(yī)療保障制度體系，初步適應(yīng)了社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的基本要求，為維護(hù)廣大人民群眾的身體健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會的協(xié)調(diào)發(fā)展，起到了積極的推動作用。

一 “三險一助”多元結(jié)構(gòu)的形成

我國新型醫(yī)療保障制度體系，主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，簡稱“三險一助”。它是利用政府、社會、個人三方力量，共同搭建的互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，是適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，替代傳統(tǒng)勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療，為保障職工基本醫(yī)療需求而建立的社會醫(yī)療保險制度。它由政府財政、企業(yè)和個人共同承擔(dān)費(fèi)用，以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，以大額醫(yī)療救助（也稱大病統(tǒng)籌）、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、特困人員醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險為補(bǔ)充組成。1998年3月，國家勞動和社會保障部成立，標(biāo)志著醫(yī)療保障由傳統(tǒng)的部門分割管理體制向中央統(tǒng)一管理體制的轉(zhuǎn)變。11月，在新成立的勞動和社會保障部的積極領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)下，國務(wù)院在北京召開了全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革工作會議。吳邦國代表國務(wù)院就職工醫(yī)療保險制度改革問題作了講話，強(qiáng)調(diào)了這項改革的重要性和在改革中需要把握好的重要問題。與會代表學(xué)習(xí)和討論了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定（征求意見稿）》，并提出了一些意見和建議，明確了這項改革的指導(dǎo)思想、主要任務(wù)和政策措施，增強(qiáng)了做好改革的責(zé)任感和信心。12月14日，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，要求從1999年1月開始啟動建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的工作，用一年時間，到年底基本完成這一任務(wù)?！稕Q定》的頒布標(biāo)志著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革進(jìn)入了建立新型醫(yī)療保險制度的階段，各地的改革試驗和探索告一段落，傳統(tǒng)的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度將徹底退出歷史舞臺，取而代之的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是面向農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保險制度，它要求農(nóng)民以家庭為單位自愿參加，個人先行繳費(fèi)，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）集體給予資金扶持，中央和地方各級財政每年安排專項資金配套補(bǔ)貼。2002年10月29日，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出到2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民，要求各級政府要積極組織引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療制度，重點(diǎn)解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問題。這是中央首次正式提出“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”的概念和目標(biāo)。同一天，建國以來第一次由國務(wù)院主持召開的全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議開幕，會議對建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、深化農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革、落實農(nóng)村衛(wèi)生補(bǔ)助政策、加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊伍建設(shè)、開展城市衛(wèi)生支援農(nóng)村衛(wèi)生工作和加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生管理等問題進(jìn)行深入研究，目的是精心謀劃、下定決心、統(tǒng)一思想，為順利實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度奠定基礎(chǔ)。2003年1月16日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合制定的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)、原則以及建立過程中的方式方法等問題作出了較為詳盡的規(guī)定。新型農(nóng)村合作醫(yī)療源出于合作醫(yī)療的實踐與經(jīng)驗，其產(chǎn)生的初衷、推廣普及的路徑、政策保障的目標(biāo)，以及農(nóng)村居民接受的心理都與合作醫(yī)療直接相關(guān)。但在間隔近20年之后，新型合作醫(yī)療制度所面對的中國社會已經(jīng)發(fā)生了翻天覆地的變化，國家經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療技術(shù)能力、農(nóng)民思想意識以及農(nóng)民主要病癥模式都今非昔比。因此，新型合作醫(yī)療增加了政府投入的責(zé)任，在籌資、報銷和管理及其保險水平等方面都與傳統(tǒng)合作醫(yī)療有著根本的不同。

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療逐步建立起來后，處于兩個網(wǎng)絡(luò)之外的城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障問題日益凸顯出來。這個人群主體是“一老一小”，即中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童、老年人和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。2006年河南舞鋼、安徽金寨、四川成都等地開始先行試驗城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。2007年4月4日，國務(wù)院常務(wù)會議研究部署啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)。會議決定，從本年開始，在有條件的省份選擇一、兩個市，進(jìn)行建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的試點(diǎn)，并決定建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議制度，指導(dǎo)試點(diǎn)工作。7月10日，《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》正式下發(fā)，明確規(guī)定了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的具體問題。

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度是指采取財政資助、社會捐助、政府管理的辦法，對貧困群體中的患疾病者施行的醫(yī)療保障制度。這項制度一是資助低保人群參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；二是對部分高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的困難人群給予現(xiàn)金補(bǔ)助。2000年12月，國務(wù)院頒發(fā)《關(guān)于完善城鎮(zhèn)社會保障體系的試點(diǎn)方案》，提出幫助城市貧困人口解決基本醫(yī)療問題，建立社會醫(yī)療救助制度。2002年10月29日，中共中央、國務(wù)院發(fā)出《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，首次提出對農(nóng)村貧困家庭實行醫(yī)療救助制度。2003年11月18日，民政部、衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》，開始在農(nóng)村進(jìn)行醫(yī)療救助試點(diǎn)。

二 逐步實現(xiàn)全民覆蓋

我國醫(yī)療保障制度改革，主要針對的是傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度社會化程度嚴(yán)重不足、國家財政和企業(yè)負(fù)擔(dān)過重的弊端，采取漸進(jìn)改革的方式，先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗后再逐步推開，不斷擴(kuò)大覆蓋面，以確保改革順利、平穩(wěn)進(jìn)行，最小化地影響人民群眾看病就醫(yī)問題。

在醫(yī)療保障制度改革中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革率先起步，從采取醫(yī)療費(fèi)用與個人掛鉤，到嘗試醫(yī)療費(fèi)用社會統(tǒng)籌，不斷在加強(qiáng)管理、規(guī)范制度上下功夫。1992年5月21日，國務(wù)院成立醫(yī)療制度改革小組，標(biāo)志著醫(yī)療保障制度改革突破企業(yè)或局部地區(qū)的個別試驗，進(jìn)入了全面總體改革試驗的新階段。其后，由衛(wèi)生部、勞動部分別提出了公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的改革方案。1993年11月，黨的十四屆三中全會通過了《關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》，指出：“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險由單位和個人共同負(fù)擔(dān)，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合?！盵1]以此為起點(diǎn)，在黨中央和國務(wù)院的直接組織領(lǐng)導(dǎo)下，開始了“統(tǒng)帳結(jié)合”模式的社會醫(yī)療保險試驗，并最終將其確定為全國普遍實施的新型醫(yī)療保障模式。

進(jìn)入新世紀(jì)后，國務(wù)院提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革與醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革同步進(jìn)行的要求，此項決策被稱為“三項改革”并舉。在2000年，國務(wù)院、勞動和社會保障部、財政部等有關(guān)部門，先后在重慶、青島、上海、長沙、無錫、北京等地連續(xù)召開了多次會議，大力推進(jìn)醫(yī)療保險制度和相關(guān)配套改革的進(jìn)程。勞動和社會保障部先后出臺了關(guān)于各類人員待遇、醫(yī)療保險經(jīng)辦管理、醫(yī)療服務(wù)管理、基金管理和財務(wù)會計制度等10多項配套文件，從而使相互聯(lián)系、彼此制約的醫(yī)改主要內(nèi)容整體推進(jìn)，彌補(bǔ)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度中可能存在的疏漏。在政府的努力下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革工作進(jìn)展較快，“2000年，啟動城市增加198個，參保人數(shù)翻番，達(dá)到4 300萬人；2001年全國92%的城市啟動，參保人數(shù)7 600萬人；2002年，除西藏外，所有地級統(tǒng)籌地區(qū)全部啟動，參保人數(shù)9 400萬人；2003年參保人數(shù)突破1億”[2]。此后，連續(xù)幾年，勞動和社會保障部下達(dá)了關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、混合所有制企業(yè)和非公所有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、農(nóng)民工等人員參加醫(yī)療保險的意見，使那些最容易被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度忽略的人群，及時納入到醫(yī)療保障制度中來，保障他們應(yīng)得的權(quán)益，也使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋面逐步擴(kuò)展到所有應(yīng)覆蓋的人群。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療從2003年6月起開始試點(diǎn)，首批全國確定了304個試點(diǎn)縣，覆蓋農(nóng)村人口9 300余萬人。為推動試點(diǎn)工作順利進(jìn)行，2003年底國務(wù)院召開全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作會議。會前，胡錦濤、溫家寶分別就新型農(nóng)村合作醫(yī)療做出指示。胡錦濤指出：“這是一件為民、便民、利民的大好事。望加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善試點(diǎn)，因地制宜，循序漸進(jìn)，改善服務(wù)，造福農(nóng)民?！盵3]溫家寶在指示中強(qiáng)調(diào)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的重要意義，并對如何做好試點(diǎn)工作提出了明確要求。黨和國家的重視為試點(diǎn)工作注入了巨大動力。此后，試點(diǎn)地區(qū)逐年增加，2004年全國試點(diǎn)縣、市增加到333個，2005年做到每個地（市）至少有一個試點(diǎn)縣，全國試點(diǎn)縣達(dá)到641個，覆蓋人數(shù)達(dá)2.25億人，實際參加農(nóng)民1.63億萬人，參合率達(dá)到72.6%。，全國共補(bǔ)償參加合作醫(yī)療的農(nóng)民1.19億人次，補(bǔ)償資金支出50.38億元[4]。在是年初下發(fā)的中央一號文件中，中央提出到2008年底基本普及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)。2007年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)入了全面推廣階段。當(dāng)年底，全國2 448個縣（市、區(qū)）已基本建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，覆蓋7.3億農(nóng)民，參合率達(dá)85.9%[5]。從2003年到2007年，國務(wù)院連續(xù)四次召開全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療（試點(diǎn)）工作會議，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，部署工作，積極推進(jìn)新農(nóng)合制度健康發(fā)展。2008年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療比原初設(shè)計提前兩年實現(xiàn)了全覆蓋。同時，試點(diǎn)和推廣工作中的經(jīng)驗，為緊接著進(jìn)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，提供了有力的借鑒。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)工作于2007年啟動；2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，到當(dāng)年11月底時，全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)過億；2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上；2010年在全國全面推開，逐步覆蓋了全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

截至2011年9月底，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，三項基本醫(yī)療保險制度覆蓋了95%以上的城鄉(xiāng)居民，參保人數(shù)增加到12.95億人。為此，英國著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》刊文稱，中國全民基本醫(yī)保制度是“地球上覆蓋面最廣的醫(yī)保項目”，“世界上沒有其他哪個國家能夠在5～6年里達(dá)到這種成就”[6]38。

三 初步緩解“看病貴”的難題

2009年，我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方案出臺，要求進(jìn)一步完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系，堅持廣覆蓋、保基本、可持續(xù)的原則，從重點(diǎn)保障大病起步，逐步向門診小病延伸，提高保障水平。

在黨中央和國務(wù)院的關(guān)心和指導(dǎo)下，近3年來，國家不斷加大對醫(yī)療衛(wèi)生工作的投入，各級財政對新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)連年增加，從2009年的每人每年80元提高到2010年的120元，2011年再次提高到200元，2012繼續(xù)上升為240元。下一步中央和地方財政還將繼續(xù)提高投入，預(yù)計到2015年可達(dá)到人均360元以上[6]37。在三項基本醫(yī)療保障制度的政策范圍內(nèi)，住院費(fèi)用報銷比例也逐步提高。2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例達(dá)到70%左右，90%以上的統(tǒng)籌地區(qū)最高支付限額已達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、當(dāng)?shù)鼐用衲昕芍涫杖牒腿珖r(nóng)民人均純收入的6倍以上且均不低于5萬元，僅新型農(nóng)村合作醫(yī)療全年參合農(nóng)民共報銷醫(yī)療費(fèi)1 710.2億元，受益13.15億人次[6]37。截至2011年9月底，超過90%的新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌。重特大疾病是危害人民群眾生命健康的主要?dú)⑹?，也是造成因病致貧、因病返貧的主要原因之一。因此，?010年開始，國家積極探索建立重特大病保障機(jī)制，如將肺癌、食道癌、胃癌等12類大病納入保障范圍，增強(qiáng)群眾抵御大病風(fēng)險的能力；大幅提高農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病患者保障水平，困難家庭患兒看病費(fèi)用實際報銷比例由40%提高到90%，2萬多名患兒受益。醫(yī)療救助“兜底”作用明顯增強(qiáng)，2009年，為貫徹落實新醫(yī)改方案，民政部等四部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》，明確提出用3年左右時間，在全國基本建立起資金來源穩(wěn)定，管理運(yùn)行規(guī)范，救助效果明顯，能夠為困難群眾提供方便、快捷服務(wù)的醫(yī)療救助制度。2011年醫(yī)療救助籌集資金178.5億元，比2008年增長88.1%；2011年中央財政投入130億元，比2008年增長一倍多[7]；救助對象不斷擴(kuò)大，從低保家庭、五保戶逐步覆蓋到低收入重病患者、重度殘疾人和低收入家庭的老年人?；踞t(yī)療保障制度體系的確定，初步緩解了人民群眾“看病貴”的難題。

目前，盡管我國“三險一助”的新型醫(yī)療保障體系保證水平還不高，但充分體現(xiàn)了廣泛性、人民性和社會主義的福利性。按照世界衛(wèi)生組織確定的標(biāo)準(zhǔn)，衡量一個國家衛(wèi)生健康狀況，主要有三個指標(biāo)，即人均期望壽命、孕產(chǎn)婦死亡率和嬰幼兒死亡率。1949年建國前我國人均期望壽命只有35歲，孕產(chǎn)婦死亡率為1500/10萬，嬰兒死亡率約200‰[8]。2005年，我國人均期望壽命達(dá)到72歲，孕產(chǎn)婦死亡率為4.8/萬，5歲以下嬰幼兒死亡率為2.5%[9]。我國居民的主要健康指標(biāo)達(dá)到了發(fā)展中國家的先進(jìn)水平。相信隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的不斷繁榮和進(jìn)步，以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和基本藥物制度等相關(guān)改革的深入進(jìn)行，基本醫(yī)療保障制度將給人民群眾帶來更多的福祉。

[1]中共中央文獻(xiàn)研究室，編.十四大以來重要文獻(xiàn)選編：上[M].北京：人民出版社，1996：536.

[2]勞動和社會保障部社會保險研究所，編.中國醫(yī)療保險制度改革：1994-2004[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2004：序言.

[3]《中國衛(wèi)生年鑒》編輯委員會.中國衛(wèi)生年鑒2004[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：83.

[4]衛(wèi)生部.全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作取得明顯成效[EB/OL].[2005-12-30].http∶//www.gov.cn.

[5]毛磊，黃慶暢.26日下午，衛(wèi)生部部長陳竺向全國人大常委會報告城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革情況——醫(yī)改勾畫“新坐標(biāo)”[N].人民日報，2007-12-27.

[6]中共中央宣傳部理論局.辯證看·務(wù)實辦.[M].北京：學(xué)習(xí)出版社、人民出版社，2012：38.

[7]王茜，趙琬微.不斷創(chuàng)新我國基本醫(yī)療保障制度，專訪國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛 [EB/OL].[2011-12-16].http∶//news.xinhuanet.com/health/2011-12/16/c_122435883.htm.

[8]國家統(tǒng)計局，編.新中國五十年[M].北京：中國統(tǒng)計出版社，1999：86.

[9]陳國裕，李玉梅.加快推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展——衛(wèi)生部部長高強(qiáng)答本報記者問[N].學(xué)習(xí)時報，2007-03-19.