韋廷求

(廣西河池市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河池市 547000)

高血壓腦出血的微創(chuàng)治療進(jìn)展

韋廷求

(廣西河池市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河池市 547000)

高血壓;腦出血;微創(chuàng)治療;綜述

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是死亡率極高的疾病［1］。隨著我國(guó)居民生活水平的提高，人們?nèi)粘Ｉ钚袨榉绞桨l(fā)生了根本的改變，再加之現(xiàn)代工作與生活節(jié)奏的加快，導(dǎo)致我國(guó)心腦血管疾病的發(fā)病率居高不下［2］。相關(guān)資料顯示［3］，2000年全國(guó)死亡人數(shù)731萬(wàn)，而慢性病的死亡人數(shù)就達(dá)到了近600萬(wàn)人，占82%;其中慢性病中死于心血管疾病者250萬(wàn)［4］，占34%，居死亡人數(shù)的首位。而且近年來(lái)高血壓腦出血的發(fā)病年齡越來(lái)越年輕化。由于該病不僅死亡率高，而且致殘率也居所有卒中類型的首位。對(duì)高血壓腦出血的治療主要以外科為主，合理的手術(shù)方案、合適的手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)證的選擇對(duì)患者的預(yù)后有著決定性的影響［5，6］。微創(chuàng)技術(shù)在高血壓腦出血治療中的運(yùn)用，不僅減少了患者的創(chuàng)傷，縮短恢復(fù)時(shí)間，而且減少術(shù)中出血量，現(xiàn)就高血壓腦出血的微創(chuàng)治療進(jìn)展綜述如下。

1 微創(chuàng)治療的理論依據(jù)及可行性

高血壓腦出血患者由于發(fā)作時(shí)急性大量腦出血，顱內(nèi)壓在短時(shí)間內(nèi)快速增高，顱腔內(nèi)容物迅速擴(kuò)張，使機(jī)體各種調(diào)節(jié)功能來(lái)不及反應(yīng)，其代償作用來(lái)不及發(fā)揮，隨著病情的進(jìn)展，可導(dǎo)致患者短時(shí)間內(nèi)發(fā)生腦疝甚至死亡。因此，僅靠?jī)?nèi)科藥物治療不僅起效慢，而且難以及時(shí)清除血腫，不能最大限度地保護(hù)神經(jīng)功能，對(duì)患者的預(yù)后會(huì)造成不利的影響。微創(chuàng)治療腦出血的可行性包括以下幾方面:①隨著影像技術(shù)水平的不斷提高，高血壓腦出血可通過(guò)MRI或CT準(zhǔn)確診斷及定位［7］;②微創(chuàng)技術(shù)可以直接深入出血部位，對(duì)于較深的出血部位血腫也可清除，而常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)對(duì)顱內(nèi)深部的血腫往往束手無(wú)策;③血腫的理化特性適宜用纖溶術(shù)、抽吸術(shù)及排空器等方法進(jìn)行清除，為微創(chuàng)手術(shù)在腦出血上的應(yīng)用提供了有力的理論依據(jù)［8，9］;④微創(chuàng)手術(shù)可對(duì)血腫的排出量進(jìn)行精確控制，避免血腫排出過(guò)快，因迅速排空可引起腦局部再出血;⑤微創(chuàng)手術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、對(duì)腦部損傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但也有不足之處，主要是不能解決高血壓腦出血的病因，并且對(duì)較大的血腫難以一次性徹底清除，血腫腔內(nèi)引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或者與纖溶劑相關(guān)的再出血也可能導(dǎo)致顱內(nèi)感染等。

2 微創(chuàng)治療的手術(shù)時(shí)機(jī)與方法

2.1 微創(chuàng)治療的手術(shù)時(shí)機(jī) 對(duì)于高血壓腦出血患者，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是治療的關(guān)鍵之一，也是腦外科頗具爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一。大量研究表明［10］，超過(guò)30%的初發(fā)血腫在數(shù)小時(shí)內(nèi)可持續(xù)擴(kuò)大，高血壓腦出血病灶周?chē)窠?jīng)元損傷、繼發(fā)性神經(jīng)元凋亡及代謝障礙在腦出血發(fā)生后3～6 h內(nèi)較輕［11］，在1～2 d后明顯加重。根據(jù)手術(shù)的時(shí)間可將手術(shù)分為超早期手術(shù)(出血發(fā)生后 6 h內(nèi))、早期手術(shù)(出血發(fā)生6 ～48 h)、延期手術(shù)(出血發(fā)生 48 h 以上)［12］。

從理論上講，由于高血壓腦出血患者發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，初發(fā)血腫在數(shù)小時(shí)內(nèi)可持續(xù)擴(kuò)大。因此，超早期手術(shù)可盡早清除血腫，以解除血腫壓迫和顱內(nèi)高壓。這一觀點(diǎn)也是目前大多數(shù)學(xué)者比較認(rèn)同的觀點(diǎn)［13］，認(rèn)為超早期手術(shù)不但可及時(shí)解除腦干受壓，清除血腫，還能打破出血后的一系列病理生理異常，提高療效和預(yù)后。相關(guān)文獻(xiàn)資料對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的比較顯示［14］，超早期手術(shù)與早期手術(shù)的患者預(yù)后明顯好于延期手術(shù)的患者。但在選擇手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)還應(yīng)充分考慮患者的情況及耐受性，對(duì)于高血壓腦出血出血量大的患者，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇還應(yīng)根據(jù)患者的生命體征，并非手術(shù)時(shí)機(jī)越早越好［15］。

2.2 高血壓腦出血的手術(shù)方法 手術(shù)方法的選擇是提高預(yù)后的關(guān)鍵措施之一，微創(chuàng)與否不在于頭皮術(shù)口的長(zhǎng)短，其內(nèi)涵是顱內(nèi)操作的損傷微小。常用的微創(chuàng)手術(shù)方法有:①微創(chuàng)穿刺腦內(nèi)血腫粉碎清除術(shù)，國(guó)內(nèi)有使用北京萬(wàn)特福公司的腦內(nèi)血腫穿刺針的硬通道法和使用山東威海村松醫(yī)療公司生產(chǎn)腦內(nèi)血腫引流管的軟通道法;②小骨窗錐顱腦內(nèi)血腫清除術(shù);③腦室出血常結(jié)合腦室穿刺外引流術(shù)。近年提出的鎖孔手術(shù)，其實(shí)際上與小骨窗錐顱術(shù)無(wú)本質(zhì)區(qū)別。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為手術(shù)方法的選擇應(yīng)遵循以下原則:①血腫量幕上30 mL、50 mL以下宜采用微創(chuàng)穿刺腦內(nèi)血腫粉碎清除術(shù)［16］，應(yīng)用硬通道與軟通道方法的預(yù)后無(wú)明顯差異;②50 mL以上基底節(jié)區(qū)附近采用經(jīng)側(cè)裂－島葉顯微入路清除血腫，非基底節(jié)區(qū)附近采用小骨窗最近距離腦組織造瘺清除血腫［17］;③有腦疝征象者要加行去骨瓣減壓，一般要求行大骨瓣減壓，頭皮術(shù)口及骨瓣大不等于腦組織損傷加重，腦組織造瘺顯微入路同樣要遵循微創(chuàng)化原則。

2.3 高血壓腦出血的微創(chuàng)治療新技術(shù)

2.3.1 立體定向或CT引導(dǎo)血腫抽吸術(shù) 該術(shù)式適用于耐受性差的年老體弱患者，可用于血腫量在10～30 mL的患者，其優(yōu)點(diǎn)是可降低死亡率［18］，改善患者預(yù)后，手術(shù)創(chuàng)傷小，醫(yī)源性腦損傷小，解除病因時(shí)間短［19］。實(shí)施立體定向血腫置管引流術(shù)通常采用局部麻醉，手術(shù)在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，首先確定穿刺部位，選擇直徑4 mm的細(xì)鉆于穿刺點(diǎn)鉆入，立體定位下將血腫抽吸針?biāo)腿腼B內(nèi)抽吸。

2.3.2 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù) 該術(shù)式是在CT引導(dǎo)下經(jīng)小骨窗或顱骨鉆孔置入神經(jīng)內(nèi)鏡至血腫內(nèi)，在直視下反復(fù)抽吸清除大部分血腫。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是在神經(jīng)內(nèi)鏡的引導(dǎo)下可避開(kāi)血管區(qū)和重要神經(jīng)功能區(qū)，避免常規(guī)開(kāi)顱對(duì)腦組織的牽拉損傷與副損傷［20］，同時(shí)可獲得常規(guī)開(kāi)顱需要的顯露，較好地保護(hù)入路周?chē)ＤX組織及血腫清除后的神經(jīng)功能。該術(shù)式的不足之處是該術(shù)式對(duì)較大血腫的處理有一定難度，而且對(duì)操作醫(yī)師技術(shù)水平要求較高，普及受到限制。

2.3.3 神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù) 神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)是在神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的實(shí)時(shí)監(jiān)控定位下，對(duì)高血壓腦出血患者采用血腫碎吸術(shù)進(jìn)行治療。隨著神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的廣泛開(kāi)展［21］，運(yùn)用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血已取得較好的效果，該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是，可準(zhǔn)確鎖定手術(shù)部位及靶灶的三維空間位置，術(shù)野暴露清楚［22］，可減少對(duì)周?chē)M織的損傷，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，具有手術(shù)時(shí)間短、患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，死亡率較常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)明顯降低，患者預(yù)后也較常規(guī)開(kāi)顱術(shù)好。

3 影響微創(chuàng)手術(shù)療效的因素

影響微創(chuàng)治療效果的因素主要為術(shù)前患者的意識(shí)狀態(tài)，在進(jìn)行微創(chuàng)治療前一般采用格拉斯哥評(píng)分(GCS)作為評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)的與手術(shù)指征的重要指標(biāo)，同時(shí)也是評(píng)價(jià)患者病情及預(yù)后的重要依據(jù)。除要對(duì)意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估外，血腫量及血腫類型也是直接關(guān)系到預(yù)后的重要指標(biāo)，血腫量的大小與治療效果呈負(fù)相關(guān)，血腫量越大，則對(duì)腦組織損傷越大，患者的預(yù)后也越差。影響微創(chuàng)手術(shù)效果的另一個(gè)重要因素是血腫類型與部位，如果血腫位于重要部位如丘腦、橋腦、內(nèi)囊等處，即使很小的血腫，其治療后效果也往往不理想。反之，即使是較大的血腫，如果位于大腦半球白質(zhì)內(nèi)，術(shù)后療效與預(yù)后也較滿意。影響高血壓腦出血患者術(shù)后的效果的影響因素不只表現(xiàn)在上述方面，其他因素如手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、患者年齡大小、并發(fā)癥等，均是影響預(yù)后的因素。

4 展望

高血壓腦出血以其高死亡率與高致殘率已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)居民身體健康與生命安全的慢性疾病，外科治療的目的在于改善腦循環(huán)，迅速清除血腫，充分止血，最大限度地?fù)尵忍幱诳赡鎿p傷狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞。微創(chuàng)手術(shù)較之常規(guī)開(kāi)顱術(shù)，可以在降低損傷的同時(shí)更迅速有效地促使神經(jīng)功能的改善和意識(shí)恢復(fù)，使死亡率與致殘率大大降低。

要達(dá)到滿意的治療效果，需要解除各種腦組織的受壓因素。因此，術(shù)前應(yīng)根據(jù)病因及各種檢查結(jié)果對(duì)手術(shù)的方式、方法進(jìn)行選擇，同時(shí)術(shù)后精心護(hù)理、強(qiáng)化治療，也是保證治療效果、提高安全性的重要措施。高血壓腦出血的微創(chuàng)治療方法的適應(yīng)證為未發(fā)生腦疝者，對(duì)年齡未進(jìn)行嚴(yán)格限制。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)筆者認(rèn)為越早效果越好，出血部位以血腫比較集中的部位為首選，包括小腦、丘腦基底節(jié)區(qū)、皮層下等處，但血腫量巨大的患者不適合此術(shù)式。

隨著醫(yī)療科技水平的不斷發(fā)展，臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，影像技術(shù)日益精確，能對(duì)血腫進(jìn)行準(zhǔn)確定位與定性，為微創(chuàng)治療提供了可靠的保證，高血壓腦出血的微創(chuàng)手術(shù)治療將會(huì)更加完善。在高血壓腦出血早期選擇合適的時(shí)機(jī)與合理的微創(chuàng)治療方法可提高患者的預(yù)后及降低死亡率。微創(chuàng)治療將成為治療高血壓腦出血的主要手術(shù)方法之一。

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