杜開齊，朱有才，張志豪，鄔冬強(qiáng)，肖懷清，王細(xì)勇，郭大為，陳華飛

胸段食管破裂17例體會

杜開齊，朱有才，張志豪，鄔冬強(qiáng)，肖懷清，王細(xì)勇，郭大為，陳華飛

食管破裂;胸段;手術(shù)治療

胸段食管破裂穿孔后可形成縱隔、胸腔感染，食管氣管瘺等，如不及時診斷和治療，患者可出現(xiàn)全身膿毒血癥或大出血死亡。1993－04至2012－02筆者對17例收住我院的胸段食管破裂患者進(jìn)行了手術(shù)治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 17例中男12例，女5例，年齡32～71歲，平均48.6歲。破裂部位位于胸上段食管5例，胸中段食管5例，胸下段食管7例。食管破裂病因:(1)異物性10例，其中動物骨9例，玻璃1例。按胸食管異物損傷分級標(biāo)準(zhǔn)［1］:Ⅱ級7例，Ⅲ級3例;(2)自發(fā)性4例;(3)醫(yī)源性3例，其中內(nèi)鏡檢查2例，內(nèi)鏡下食管息肉摘除術(shù)后1例。發(fā)病至手術(shù)時間5～132 h。臨床表現(xiàn)為胸痛、吞咽困難、嘔血、氣促或呼吸困難、發(fā)熱。所有患者均行胸部CT、食管造影和胃鏡檢查。

1.2 方法 13例在就診后24 h內(nèi)手術(shù)，2例自發(fā)性、2例醫(yī)源性患者經(jīng)非手術(shù)治療無效，在就診24 h后手術(shù)。10例胸上段和胸中段食管破裂采用右胸后外側(cè)切口進(jìn)胸，7例胸下段食管破裂采用左胸后外側(cè)切口進(jìn)胸。對食管異物損傷患者，7例Ⅱ級行食管切開異物摘除，感染壞死組織清除，食管修補(bǔ)，其中3例放置縱隔引流管。3例Ⅲ級行異物摘除和膿腫、感染壞死組織清除，食管修補(bǔ)，食管腔內(nèi)破口附近放置引流管，放置縱隔引流管，空腸造瘺。對于自發(fā)性和醫(yī)源性損傷患者，也參照上述分級標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)感染嚴(yán)重程度采取不同手術(shù)方式。在術(shù)中，盡量不完全游離食管，保留食管血運(yùn)，用大網(wǎng)膜組織或胸膜片覆蓋食管修補(bǔ)處，所有患者術(shù)中常規(guī)置胃腸減壓及胸腔引流。術(shù)后給予禁食、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持、抗感染等治療。其中2例Ⅲ級異物術(shù)后患者感染控制后碘油造影仍存在食管瘺，分別于一期術(shù)后第13、15天行頸腹切口食管抽剝，胃食管頸部吻合。

1.3 結(jié)果 14例經(jīng)手術(shù)治療后獲得治愈，3例死亡，包括2例食管異物和1例自發(fā)性食管破裂患者均由于食管主動脈瘺大出血死亡。術(shù)后發(fā)生切口感染2例，食管胸膜瘺1例，肺部感染3例，經(jīng)治療后均獲治愈。食管狹窄2例，經(jīng)反復(fù)食管擴(kuò)張治療好轉(zhuǎn)。14例獲隨訪1個月至6年，所有患者均正常經(jīng)口進(jìn)食，生活質(zhì)量良好。

2 討 論

在國內(nèi)，食管破裂主要是異物性或自發(fā)性，本組病例也提示異物性食管破裂最常見。醫(yī)源性食管破裂多發(fā)生于胸段食管，自發(fā)性食管破裂的好發(fā)部位在食管下1/3處。早期診斷是決定預(yù)后的重要因素［2］。醫(yī)源性及食管異物所導(dǎo)致的食管破裂有相應(yīng)的病史，臨床癥狀比較典型，診斷一般不難。自發(fā)性食管破裂臨床表現(xiàn)無特異性，常被誤診為心肌梗死、主動脈夾層、胸膜炎等而延誤治療，因此對劇烈嘔吐后出現(xiàn)胸部疼痛、吞咽困難、發(fā)熱者，應(yīng)考慮食管破裂可能。胸部CT有助于了解食管及其周圍組織的情況，食管造影有助于明確破裂位置、方向。胃鏡檢查可明確食管異物的診斷及破裂口的形態(tài)、大小、位置等情況，以便為手術(shù)治療提供幫助。由于食管破裂造成胃食管內(nèi)容物進(jìn)入縱隔或胸腔，引起組織壞死感染，容易出現(xiàn)膿毒血癥、食管氣管瘺、食管主動脈瘺等危及生命死亡，早期進(jìn)行手術(shù)治療可明顯改善患者的預(yù)后［3］。特別是對食管異物所致破裂者，無論發(fā)病時間長短，均應(yīng)急診手術(shù)治療。非手術(shù)治療只適用于不能耐受手術(shù)的患者和經(jīng)過嚴(yán)格選擇的輕癥病例，但長時間的抗感染和營養(yǎng)支持使治療成本大大增加，且即便是經(jīng)過嚴(yán)格選擇，在采取非手術(shù)治療的輕癥者中仍有20%因病情惡化而需要手術(shù)治療［4］。本組2例自發(fā)性、2例醫(yī)源性患者經(jīng)非手術(shù)治療無效而行手術(shù)治療。

對胸段食管破裂患者，應(yīng)基于食管損傷程度和縱隔及胸腔污染程度采取相應(yīng)的手術(shù)治療方式［5］。食管破裂在24 h以內(nèi)的，首選手術(shù)修補(bǔ)，但即使超過48 h，也可進(jìn)行Ⅰ期修補(bǔ)［6］。Ⅱ級損傷為局限性程度較輕的食管周圍炎或縱隔炎，手術(shù)中需清除感染病灶和失活組織，食管修補(bǔ)后用大網(wǎng)膜組織或胸膜片覆蓋食管修補(bǔ)處，術(shù)后充分引流。Ⅲ級為存在嚴(yán)重的胸腔內(nèi)感染(縱隔膿腫或膿胸)，累及鄰近器官或伴發(fā)膿毒癥，如感染不能有效控制，病死率較高。Berreta等［7］認(rèn)為，徹底的手術(shù)清創(chuàng)引流可改善患者的預(yù)后。對此級患者治療上一期筆者以控制感染為主，主要行感染壞死組織、膿腫清除后盡可能修補(bǔ)食管，用大網(wǎng)膜組織或胸膜片覆蓋食管修補(bǔ)處，經(jīng)食管腔內(nèi)破口附近放置引流管，放置縱隔胸腔引流管，空腸造瘺，待感染好轉(zhuǎn)后如破口仍未愈合則行二期手術(shù)切除病變食管。本組2例Ⅲ級感染好轉(zhuǎn)后碘油造影仍存在食管瘺，分別于一期術(shù)后第13、15天行頸腹切口食管抽剝，胃食管頸部吻合。行食管抽剝術(shù)減輕了對患者呼吸功能的損害，減少了游離粘連造成的出血，吻合口避開了胸腔內(nèi)的感染區(qū)，減少了周圍組織感染引起吻合口瘺的可能。由于縱隔內(nèi)的感染一期術(shù)后已經(jīng)好轉(zhuǎn)，抽剝術(shù)中食管床經(jīng)充分壓迫止血，所以抽剝術(shù)引起大出血的可能性較小。Ⅳ級為感染累及主動脈，形成食管主動脈瘺，最終發(fā)生難免的致命性大出血。本組3例均由于感染未能有效控制，引起食管主動脈瘺大出血死亡。

本組資料顯示，對胸段食管破裂患者，根據(jù)胸腔感染的嚴(yán)重程度采取不同手術(shù)方式，治療上為清除并隔絕污染、營養(yǎng)支持、充分引流、有效的控制感染。早期診斷和手術(shù)，預(yù)防食管主動脈瘺的發(fā)生可降低病死率。

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R687.2

杜開齊，男，1962年出生。本科學(xué)歷，主任醫(yī)師。主要從事胸心外科臨床及基礎(chǔ)研究工作。

314000 嘉興，武警浙江總隊(duì)醫(yī)院胸心外科

朱有才，E －mail:zhuycdoc@sina.com

(2012－03－11收稿 2012－04－21修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)