盧擁華 秦 輝 馮小堅

(湖南省岳陽市一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，岳陽市 414000)

腎動脈狹窄患病率約占高血壓的1%～3%［1］，主要臨床表現(xiàn)是高血壓和(或)腎功能不全。主要病因有纖維肌營養(yǎng)不良、大動脈炎、腎動脈粥樣硬化，其中腎動脈粥樣硬化是最常見的病因，多見于老年人，而大動脈炎及纖維肌營養(yǎng)不良則多見于育齡婦女。我們在臨床上發(fā)現(xiàn)一名青年男性患者，較為罕見，報告如下。

1 臨床資料

1.1 病歷簡介 患者男性，41歲，個體戶。因發(fā)現(xiàn)血壓高1周入院?；颊?周前體檢時檢測血壓為210/110mmHg，無頭暈、頭痛，無胸悶、氣促等不適，無陣發(fā)性顏面潮紅、四肢無力，口服硝苯地平、貝那普利控制不佳。查體:血壓210/110mmHg，心率85次/min，呼吸20次/min，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率85次/min，律齊，無雜音，肝脾未及，雙下肢無水腫。入院后完善相關(guān)檢查:三大常規(guī)、腎功能、甲狀腺功能、血沉、自身抗體均正常。彩超示左腎動脈起始段狹窄。雙腎、腎血管、腎上腺增強CT示左腎動脈起始端狹窄，左腎動脈見細小分支，雙側(cè)未見明顯副腎動脈。腎動脈造影右腎動脈未見明顯異常，左腎動脈開口狹窄85%，左腎動脈經(jīng)支架植入術(shù)后無殘余狹窄。術(shù)后隨訪1年，血壓穩(wěn)定，腎功能正常。

1.2 手術(shù)經(jīng)過 患者入介入室，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪單、利多卡因局麻，穿刺右股動脈，入8F血管鞘，經(jīng)MP管行選擇性左、右腎動脈造影，造影證實右腎動脈正常，左腎動脈開口嚴重狹窄85%，有明確的腎動脈支架植入術(shù)指征，經(jīng)導(dǎo)絲送指引導(dǎo)管(Guiding)至左腎動脈開口，入指引導(dǎo)絲至左腎動脈末段［4.0mm×15mm球囊6大氣壓(atm)］擴張病變處，送7mm×15mm英泰克腎動脈支架至左腎動脈，支架近端突出腹主動脈內(nèi)2mm，定位準確后以8atm釋放，將指引導(dǎo)管和支架球囊一起后撤少許，再以16atm擴張，使支架形成外大內(nèi)小的喇叭狀，再次造影支架釋放滿意，無殘余狹窄，退出Guiding，保留鞘，無菌紗布敷蓋。術(shù)中用肝素8000單位，碘海醇180mL，術(shù)畢HR28次/min，BP160/70mmHg。安返病房。

2 討 論

腎動脈狹窄臨床上少見，及時診斷有一定難度。文獻報道［2］，有以下線索時應(yīng)考慮腎血管性高血壓:①難治性高血壓;②原來控制良好的血壓近來難以控制;③體檢發(fā)現(xiàn)腹部或腎區(qū)血管雜音;④無法用其他原因解釋的腎功能損害;⑤應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療時降壓幅度大;⑥雙腎大小不對稱。本患者經(jīng)雙腎、腎血管彩超發(fā)現(xiàn)左腎動脈狹窄，經(jīng)腎動脈造影明確診斷。腎動脈主干或分支狹窄導(dǎo)致患腎缺血，腎素、血管緊張素活性升高引起高血壓及腎功能減退是本病主要的病理生理改變。目前認為本病的主要診斷方法有雙腎及腎血管彩超、CT血管造影(CTA)、腎動脈造影。經(jīng)皮質(zhì)腎動脈造影是診斷腎動脈狹窄的金標準。

本患者經(jīng)腎動脈支架植入術(shù)后血壓易于控制，療效確切。腎動脈狹窄的治療手段有藥物治療和腎動脈血運重建兩大類。因ACEI類藥物對心血管系統(tǒng)有保護作用，對于腎功能尚維持在正常范圍的單側(cè)腎動脈狹窄患者可以應(yīng)用，然而對于雙腎或單腎功能腎的腎動脈狹窄患者單用藥物療效差，禁用ACEI類藥物，因此藥物治療受到限制，對此類患者建議行患腎血運重建治療。腎動脈血運重建，尤其是經(jīng)皮腎動脈支架植入術(shù)，對于確定的腎血管性高血壓和(或)缺血性腎病患者，應(yīng)作為首選治療方法。值得注意的是本病例腎動脈開口有狹窄，手術(shù)時將支架突出于腹主動脈內(nèi)2 mm，造喇叭口，可預(yù)防支架開口再狹窄。腎動脈支架植入術(shù)有助于控制血壓和穩(wěn)定腎功能，因病例不多，遠期療效需進一步研究［3］。

［1］Bloch MJ，Basile J.Clinical insights into the diagnosis and management of renovascular disease.An evidence-based review［J］.Minerva Med，2004，95(3):357－373.

［2］Carr TM 3rd，Sabri SS，Turba UC，et al.Stenting for atherosclerotic renal artery stenosis［J］.Tech Vasc Interv Radiol，2010，13(2):134－145.

［3］盧再鳴，單 明，張 軍，等.經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)對腎動脈狹窄患者血壓和腎功能的影響［J］.中國動脈硬化雜志，2011，19(2):128－130.