廖 敏 邱榮敏 鄧碧凡 高 波 張云桂

(廣西賀州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，賀州市 542800)

氣管異物是耳鼻咽喉科的危、急、重疾病，多見于5歲以下兒童，3歲以下最多，如不及時、正確、有效的處理，后果不堪設(shè)想。我科自2008年8月至2011年2月采用經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡帶監(jiān)視器顯示直視下手術(shù)取出氣管異物48例，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例 48例，年齡 1～3歲 40例(83%)，3～4歲8例(17%)，其中男性35例(73%)，女性13例(27%)，病程在1d內(nèi)19例(40%)，1～3 d內(nèi)28例(58%)，最長1例6 d。本組病例中有明確的異物誤吸、嗆咳病史者38例，無明確的異物吸入史10例，所有病例均有突然出現(xiàn)劇烈咳嗽、喘鳴、氣緊、吸氣性呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)明顯的吸氣“三凹征”，患側(cè)肺呼吸音減弱甚至消失，經(jīng)胸部X線或CT掃描提示有氣管異物的可能。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均在全身麻醉(打斷自主呼吸)下經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡帶監(jiān)視器顯示直視下手術(shù)。內(nèi)窺鏡為進口全套奧林巴斯鼻內(nèi)窺鏡?；純盒g(shù)前予禁飲食6～12 h，術(shù)前30 min肌注阿托品針以減少唾液分泌。全身麻醉成功后，予1%丁卡因膠漿涂布聲帶及氣管壁黏膜，再予面罩充分給氧保持血氧飽和度98%以上維持2 min左右?；純浩脚P墊肩，頭后仰位，常規(guī)消毒、鋪巾，暴露口、鼻，助手立于一側(cè)持麻醉喉鏡自口腔置入咽喉，協(xié)助提起會厭，充分暴露聲門，術(shù)者自口腔伸入鼻內(nèi)窺鏡(連接監(jiān)視器)與氣管異物鉗一并進入聲門、氣管，仔細檢查氣管及各段支氣管有無異物存留，如氣管內(nèi)分泌物較多則先予清除干凈，發(fā)現(xiàn)異物后即予異物鉗將異物準(zhǔn)確夾取一次取出;對于多個或易碎異物，則分次、反復(fù)取出，并重新檢查確認已無異物殘留后退出內(nèi)窺鏡，結(jié)束手術(shù)。所有患兒術(shù)畢復(fù)蘇后送回普通病房護理并予抗生素、糖皮質(zhì)激素、吸氧、心電監(jiān)護等治療，術(shù)后第2、3天復(fù)查胸部X線或CT，了解肺復(fù)張、原氣管異物取出后的改變情況。

2 結(jié)果

48例患者均順利取出異物，手術(shù)時間約5 min至30 min。異物存留部位:總氣管內(nèi)10例(21%)，右支氣管內(nèi)24例(50%)，左支氣管內(nèi)14例(29%)。異物為紅瓜子30例(63%)、葵瓜子9例(19%)、花生米5例(10%)、玉米1例、黃豆1例、豬骨頭1例、圓珠筆頭套筒1例。患兒住院4～7 d;并發(fā)肺炎9例(為入院時即有，均治愈)，無血氣胸、氣管穿孔等并發(fā)癥，無一例行氣管切開，無一例死亡。術(shù)后復(fù)查胸部CT提示各段氣管通暢，無異物存留。

3 討論

氣管異物是耳鼻咽喉科常見的危重急癥之一［1］，由于兒童患者檢查不配合，不會訴說病情，加上發(fā)病后家長緊張，訴說病史不全面，對診斷產(chǎn)生一定的影響，但多數(shù)病例可依據(jù)明確的吸入史，典型的臨床表現(xiàn)、體征及胸部X線、CT掃描等檢查可作出及時、正確的診斷［2］。呼吸道異物有危及生命的可能，而且取出異物是唯一的治療方法，因此應(yīng)該及時診斷，盡早行異物取出，以防窒息及其他心血管等并發(fā)癥的發(fā)生［3］。氣管異物的診斷一旦成立，便應(yīng)與家長進行溝通，將其危重性、危害性與手術(shù)的危險性及并發(fā)癥與家屬交流，以取得理解并積極配合手術(shù)。如有呼吸困難，應(yīng)立即手術(shù)。

麻醉是幫助手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。患兒年紀(jì)小，局部及氣管黏膜表面麻醉均難以完成手術(shù)，一般情況下往往首選全身麻醉。全身麻醉又有保留自主呼吸及打斷自主呼吸兩種方式。保留自主呼吸的全身麻醉理論上來說可減少患兒缺氧的機會，卻由于內(nèi)窺鏡與異物鉗在氣管內(nèi)的操作更易觸發(fā)氣管痙攣，反而加重缺氧;而打斷自主呼吸的全身麻醉具有以下優(yōu)勢:①麻醉方式由于聲門開放及不容易引起氣管痙攣等特點，使術(shù)者更易完成氣管內(nèi)的各種手術(shù)操作;②術(shù)前充分的面罩給氧可維持小兒2 min左右的體內(nèi)氧儲備，為術(shù)者每一次的手術(shù)操作提供了充分的保障;③如術(shù)中監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患兒血氧下降，可退出手術(shù)器械后立即給予面罩給氧，麻醉醫(yī)師更易進行氣道的有效管理。高頻噴射呼吸機的特點是通氣頻率高，氧流量可調(diào)節(jié)，通氣與吸引互不干擾等優(yōu)點，是較好的氣管支氣管異物取出術(shù)的麻醉通氣選擇［4］，術(shù)中如能配合使用高頻噴射呼吸機，更能保證氣道的安全。本組48例均采用打斷自主呼吸的靜脈麻醉，術(shù)中未使用高頻噴射呼吸機，亦達到滿意的麻醉和操作效果。另外，充分的表面麻醉，可避免插入內(nèi)窺鏡及手術(shù)器械時時引起的氣道痙攣，減少術(shù)中嗆咳、屏氣，為每一次操作爭取更多的時間，并保持在呼吸較為平靜的狀態(tài)下取出異物。本組病例操作前均予1%丁卡因膠漿涂布聲帶和氣管內(nèi)表麻聲帶及氣管壁黏膜，取得較好的操作效果。需要注意的是，如每一次操作時間較長，血氧飽和度明顯下降至80%左右時，應(yīng)及時退鏡，面罩充分給氧維持血氧飽和度98%以上，2 min后再進行下一次操作。

傳統(tǒng)治療氣管異物的方法是經(jīng)硬質(zhì)小兒氣管鏡取異物，由于其管腔小、視野狹窄，往往難以順利發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)異物。況且取異物時不能在直視下夾取異物，僅憑經(jīng)驗和手部感覺，不易準(zhǔn)確鉗取異物或不能完整取出異物，導(dǎo)致異物殘留、遺漏，手術(shù)時間長，容易損傷聲帶、氣管黏膜等，并發(fā)癥多見，部分患兒術(shù)后由于聲帶水腫、窒息，需作氣管切開維持通氣。

對于纖維支氣管鏡下異物取出手術(shù)，其優(yōu)點是可連接監(jiān)視器，可直觀作氣管、支氣管檢查，但其攜帶的異物鉗為組織活檢鉗，開口小，難以取出體積較大的異物，其應(yīng)用受到了一定的限制。當(dāng)然，對于支氣管深部小的異物，其優(yōu)勢得以彰顯。

目前市面上生產(chǎn)的鼻內(nèi)窺鏡鏡體長約18 cm、直徑約5 mm。據(jù)統(tǒng)計，1～4歲小兒自上切牙至食道入口(與聲門下相當(dāng))距離約9～10 cm，氣管長約4.5～5 cm，亦即自上切牙至氣管隆突長度約 13.5～15 cm，氣管前后徑約7～8 mm，橫徑約8～9 mm?；谝陨蠚夤艿慕馄侍攸c，鼻內(nèi)窺鏡甚至可以深入葉段支氣管作細致檢查，而鼻內(nèi)窺鏡直徑較氣管的內(nèi)徑要小得多，更可勝任內(nèi)窺鏡與異物鉗(直徑約2 mm)同時在氣管內(nèi)進行操作，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下行氣管異物取出術(shù)，檢查和手術(shù)操作均在監(jiān)視器顯示直視下進行，視野清晰、開闊，可直觀檢查氣管、支氣管內(nèi)有無異物及異物存留部位，更可直視下將異物準(zhǔn)確夾取、順利取出，較憑感覺及經(jīng)驗取異物的傳統(tǒng)方法操作更簡單、準(zhǔn)確、安全，并發(fā)癥大為減少，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是手術(shù)重點、難點的方面是，由于手術(shù)是鼻內(nèi)窺鏡與氣管異物鉗同時在狹窄的氣管腔內(nèi)操作，兩者的準(zhǔn)確駕馭常有一定的難度，這就要求術(shù)者有熟練的內(nèi)窺鏡手術(shù)功底，手術(shù)者與助手有熟練的手術(shù)技巧與熟練完美的配合。

［1］閻承先.小兒耳鼻咽喉科學(xué)［M］.修訂版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000:688－700.

［2］鄭玄中，鄧國祥.陰性支氣管異物誤診和漏診分析［J］.山西醫(yī)藥雜志，2002，31(3):198 －200.

［3］田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:244.

［4］黃 威.小兒氣管支氣管異物359例臨床診治探討［J］.廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，33(4):34 －36.