譚 最

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院血管外科，武漢市 430071)

下肢靜脈曲張(varicose vein of lower limb)是下肢慢性靜脈功能不全的主要臨床癥狀之一，多由靜脈瓣膜功能不全倒流或區(qū)域靜脈擴張引起。臨床表現(xiàn)常見有小腿酸脹、疼痛、水腫、沉重、乏力，繼而曲張靜脈擴張，扭曲成團，產(chǎn)生血栓性靜脈炎或形成靜脈石，足靴區(qū)形成濕疹、瘙癢、色素沉著、紅腫、淋巴管炎、潰爛，嚴重者靜脈破裂致失血性休克，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。常采用的治療方法有:大隱靜脈高位結(jié)扎并抽剝術(shù)、透鏡下曲張靜脈旋切術(shù)、靜脈內(nèi)射頻治療術(shù)、靜脈內(nèi)激光治療術(shù)、腔鏡下交通支結(jié)扎術(shù)、曲張靜脈點狀剝脫術(shù)、泡沫硬化劑治療等。隨著人們生活質(zhì)量的提高，病人和醫(yī)生都對下肢靜脈曲張的治療要求越來越高，治療理念趨向于微創(chuàng)、美觀，技術(shù)方法方便、快捷、價廉。單純泡沫硬化療法或手術(shù)聯(lián)合泡沫硬化療法符合目前的治療理念，實際臨床治療中可根據(jù)不同的病情選擇用不同的泡沫硬化治療方法。

1 硬化治療概述

1.1 硬化治療的定義 硬化治療是指通過硬化劑注射，定向祛除皮內(nèi)、皮下和(或)筋膜內(nèi)(穿通靜脈)的曲張靜脈，使曲張靜脈血栓形成，治療一段時間后，靜脈即轉(zhuǎn)化為纖維條索狀，這一過程稱之為硬化。硬化治療的目的，是使靜脈血管完全閉塞。隨著硬化技術(shù)的不斷改進和硬化劑的發(fā)展，目前的硬化治療功效相當(dāng)于靜脈曲張的外科切除術(shù)。

1.2 硬化劑及硬化治療發(fā)展簡史 法國外科醫(yī)師Pravaz(1791～1853)曾使用三氯化鐵來消除動脈瘤;1930年Higgins和Kittel首次應(yīng)用魚肝油酸鈉;1946年Reiner引入十四烷基硫酸鈉;1963年Henschel首次報道應(yīng)用聚多卡醇進行硬化療法(其發(fā)現(xiàn)是在研究注射局部麻醉藥時偶然獲得)，1966年后沒有其他的液體硬化劑問世。之后研究者們致力于硬化療法的改進和制作泡沫硬化劑的技術(shù)。1997年，Monfreux提出了自己的泡沫制作方法，即“MUS法”;2001年，Tessar發(fā)表了對提高泡沫標準化的抽吸過程的更為詳細的說明，即Tessar法;2006年Gobin和Benigni發(fā)明了制作泡沫的裝置，即“Sterivein”技術(shù)。隨后關(guān)于泡沫的制備一直不斷有文獻發(fā)表。制備泡沫只能用清潔劑類硬化劑，聚多卡醇是目前國際國內(nèi)臨床上應(yīng)用得最多的泡沫硬化劑。

1.3 泡沫硬化治療的優(yōu)勢 治療同一范圍病變泡沫硬化治療所用劑量比液體硬化劑要少得多。其優(yōu)點是:泡沫硬化劑注入靜脈后呈團狀，阻止了血液對藥物的稀釋，減緩了血流速度，藥物對內(nèi)皮細胞作用時間延長，療效明顯增強;給靜脈血管留下足夠的收縮空間，硬化閉塞后更為滿意;便于彩超監(jiān)視，以提高治療的安全性;泡沫可被組織很好很快地吸收;藥物的流動性使之能到達曲張靜脈各部位;藥物在血管腔內(nèi)的作用避免了血管外的神經(jīng)損傷。

2 臨床泡沫硬化治療適應(yīng)證與治療方法

硬化治療的目的在于治療靜脈曲張和預(yù)防可能的并發(fā)癥，減輕或消除現(xiàn)有的癥狀，改善病理性血流動力學(xué)狀況，滿足美容和功能的要求，但在實際應(yīng)用進程中必須注意其適應(yīng)證。

根據(jù)我們的臨床觀察和經(jīng)驗，目前其適應(yīng)證是:①屬支曲張靜脈，直徑小于0.6cm;②小腿部的曲張靜脈;③大隱靜脈抽剝或激光治療術(shù)后復(fù)發(fā)靜脈曲張，或作為激光治療術(shù)后的補充聯(lián)合應(yīng)用;④網(wǎng)狀靜脈和蜘蛛狀靜脈等局部靜脈曲張，這需要適當(dāng)降低硬化劑的濃度;⑤周圍靜脈曲張性潰瘍;⑥大腿部粗大主干曲張靜脈，并有交通支返流者，應(yīng)在結(jié)扎處理大腿根部靜脈和交通支靜脈后予以硬化治療;⑦曲張靜脈直徑大于0.8cm者，應(yīng)先行EVLT后再硬化治療;⑧出于患者美容的需求，且不影響功能者。

此外，病人必須具備如下條件方可行泡沫硬化治療:①彩超檢查顯示下肢深靜脈通暢;②可以自由行走;③穿刺部位無感染灶;④無明顯心、腦、肺部嚴重疾病;⑤對酒精不過敏;⑥非妊娠婦女;⑦無血液高凝傾向，無卵圓孔未閉。

根據(jù)下肢靜脈曲張的不同病情，泡沫硬化臨床治療主要有以下5種治療方法。①單純性泡沫硬化療法:包括順行和逆行。適用于小腿部靜脈曲張，大隱靜脈主干無靜脈曲張，或其直徑＜0.6cm，深靜脈通暢并能行走。②彩超監(jiān)視下泡沫硬化療法:適用于曲張靜脈較粗大、直徑大于0.8cm，單純泡沫硬化治療有深靜脈血栓形成和肺栓塞的顧慮，患者又不愿行手術(shù)和激光治療，這時可用彩超監(jiān)視下進行泡沫硬化治療。③大隱靜脈高位結(jié)扎后泡沫硬化療法:適用于曲張靜脈較粗大，直徑約0.8～1cm，尤其大腿部及近膝部小腿處有粗大曲張靜脈，注射泡沫硬化劑肯定會進入深靜脈，有引起血栓形成和肺栓塞的可能;造影顯示有交通支靜脈返流。④大隱靜脈高位結(jié)扎，EVLT術(shù)后泡沫硬化療法:適用于曲張靜脈粗大，直徑＞1.0cm，用泡沫硬化劑無法一次封閉者，多為深靜脈通暢，能正常行走，存在交通支靜脈的返流。⑤CO2氣體的泡沫硬化治療:適用于主干靜脈結(jié)扎后的曲張靜脈較粗大者，卵圓孔未閉，靜脈畸形，估計應(yīng)用硬化劑量較大者。

3 討論與思考

泡沫硬化治療靜脈曲張的機理，是用泡沫將管腔內(nèi)的血液推開，避免藥物被血液稀釋，提高了藥物在血中的濃度，同時氣泡阻止血液流動，使藥物在局部滯留時間延長，由于藥物損傷內(nèi)皮細胞，產(chǎn)生炎癥，激活凝血過程，最終導(dǎo)致血栓形成，血栓包圍氣泡使之不能移動。在血栓形成血管硬化前，藥物的刺激常使靜脈管腔痙攣縮小。

在臨床實踐中，如果靜脈曲張過于粗大，如超過1cm，則泡沫就不能阻止血液流動而完全封閉血管，這時藥物就順血流流入深靜脈，增加了肺動脈氣栓的危險;若氣泡較大、劑量過多則有致命的危險性。在實踐中，我們發(fā)現(xiàn)比較強壯的男性血管較粗大，導(dǎo)致一過性肺氣栓的可能性要大一些。因此操作中要特別注意，注射時要緩慢，穿醫(yī)用彈力襪前等待時間要長一些，讓硬化治療能夠達到固化程度。文獻中報道有26%的普通人有卵圓孔未閉的情況，在Valsalva時，可能有氣泡由右向左心的分流，最終可能導(dǎo)致其他部位微栓塞的可能，較重要的部位有腦、眼等，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。因此治療時有必要根據(jù)病情選擇相應(yīng)的治療方法，以避免風(fēng)險，增強其最大效益。

順行與逆行注射治療的差異，是一個值得關(guān)注的問題。順行是順著血流方向注射，因此在未阻斷血流的情況下，可以跨越功能正常和異常的瓣膜阻擋，向心擴散較遠，較易順交通支到達深靜脈，引起肺動脈氣栓;同時由于穿刺點部位血栓形成較晚，致出血時間延長，需棉簽壓迫的時間延長。而逆行注射則有以下幾點優(yōu)勢:①由于近心端靜脈相對較粗，穿刺較容易;②向遠心端注射沒有如順行注射時進入深靜脈肺動脈氣栓的顧慮大，注射速度可稍快一些;③正常的瓣膜可阻擋硬化劑向遠處擴散，而異常瓣膜則不能阻擋向遠處擴散，因此逆行注射可有選擇性地保護正常靜脈血管;④注射后由于遠心端靜脈壓力增高，使形成的血栓向近心端移動，能更快地封閉穿刺點，達到迅速止血的目的;⑤由于不用阻斷靜脈血管，泡沫硬化劑擴散得更廣，故所用藥物更少。

彩超監(jiān)視下泡沫硬化治療使操作更安全，操作者可以監(jiān)視氣泡流動方向，及流入深靜脈的量，并可用探頭壓迫進入深靜脈的交通支入口，控制氣泡流入;向遠端擠壓氣泡，可使硬化劑向遠端擴散，同時可以很清楚地看到氣泡周圍的血栓形成。但彩超監(jiān)視下操作需要設(shè)備和有經(jīng)驗的彩超醫(yī)師配合，不如單純性泡沫硬化治療方法簡便，故其在門診開展硬化治療受到一定限制，或操作時間延長。

對于特別粗大的靜脈和有潰瘍的靜脈曲張，我們現(xiàn)在多采用大隱靜脈高位結(jié)扎，EVLT術(shù)后，行泡沫硬化治療。由于大隱靜脈高位結(jié)扎和EVLT術(shù)需要硬膜外麻醉，術(shù)后不能立即行走，因此，我們分二期進行，術(shù)后第2天以后給患肢泡沫硬化治療。這樣可以保證治療后立即行走，防止深靜脈血栓形成和肺動脈氣栓，第1期手術(shù)解決了大隱靜脈主干及粗大的曲張靜脈問題，解決了交通支氣泡可能回流的通路問題;第2期治療解決了相對細小的曲張靜脈問題，其輔助治療使治療更徹底，二者均為微創(chuàng)，美觀，痛苦少。

由于CO2氣體在血液中的溶解度最大，最容易通過肺泡排出體外，因此理論上講用CO2氣體與聚桂醇混合作泡沫硬化劑治療是最安全的，在空氣中存在著比例較高的氮氣，不易透過肺泡排出，其相對安全性較CO2差。但在實際操作中，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用1%聚桂醇10mL，與空氣以1∶3比例作泡沫硬化劑治療相對還是安全的，所制備的泡沫越細安全性越好，但隨著劑量的增加安全性就變差。有少數(shù)病人在操作中出現(xiàn)胸悶、干咳、氣喘不適，考慮為氣栓進入肺動脈所致，多見于大腿部有靜脈曲張，曲張靜脈較粗大，男性多見，注射硬化劑時不慎將較大氣泡注入，注射泡沫硬化劑量過多過快，局部尚未形成較牢固硬結(jié)時就匆忙穿上醫(yī)用彈力襪時出現(xiàn)。因此，避免肺氣栓的方法應(yīng)是首先用手術(shù)和激光的方法處理粗大靜脈曲張，注射泡沫硬化劑時隨時注意調(diào)整注射器的位置和角度，避免較大氣泡注入，注射完成后讓病人在床上安靜休息5min，待曲張靜脈硬化牢固后再穿醫(yī)用彈力襪行走?，F(xiàn)在我們也在用CO2氣體代替空氣制備泡沫硬化劑，治療靜脈曲張后感覺要好得多，1周后彩超復(fù)查時原血栓包圍的氣泡消失，代之以均質(zhì)的硬化組織。有文獻指出，用CO2氣體和硬化劑制備的泡沫在人體內(nèi)應(yīng)用可達100mL。因此對于粗大的靜脈曲張，可以應(yīng)用CO2氣體制備泡沫硬化劑行治療。

注射硬化劑后都可以看到靜脈痙攣和局部發(fā)紅、充血、硬結(jié)形成過程。在操作過程中看到靜脈痙攣時，要將患肢抬高幾分鐘，可以明顯減少硬結(jié)形成的面積，使以后恢復(fù)得更快更好。注射時病人坐位，靜脈充盈良好，有利于穿刺。泡沫硬化治療時要注意各個細節(jié)，有助于減少患者可能發(fā)生的不良反應(yīng)。

從治療過程中可能的并發(fā)癥、治療的費用、治療的重復(fù)性、微創(chuàng)性和方便性上考量，泡沫取代液體硬化療法是一個真正的進步，符合現(xiàn)代臨床的治療理念。尤其是患者無大腿靜脈曲張，僅小腿部位靜脈曲張為產(chǎn)生原因之一，可以是局部靜脈薄弱擴張引起，不一定是大隱靜脈主干倒流引起，治療局部病變可以達到治愈的目的，行門診單純泡沫硬化治療即可以達到目的。