林華德

(廣西平南縣人民醫(yī)院腫瘤科，平南縣 537300)

腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌的研究進(jìn)展

林華德

(廣西平南縣人民醫(yī)院腫瘤科，平南縣 537300)

胃惡性腫瘤;腹腔鏡;綜述

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，2008年全球新發(fā)胃癌病例約90.0萬，約73.8萬死于胃癌，分別占惡性腫瘤的8%～10%。而大約70%的新發(fā)病例和死亡病例均發(fā)生于發(fā)展中國家，發(fā)病率較高的地區(qū)為東亞、東歐、南美［1］。2008年我國胃癌的發(fā)病數(shù)約46.4萬，發(fā)病率僅次于肺癌［2］。孫秀娣等［3］分析中國20年胃癌死亡的變化情況，中國胃癌死亡呈上升趨勢，但在27個(gè)省(市)中則有升有降;城鄉(xiāng)之間，城市下降，農(nóng)村上升;與世界各國比較，中國男、女性胃癌死亡率均居于首位。胃癌按照病情可分為早期胃癌和中晚期胃癌，中晚期胃癌又稱為進(jìn)展期胃癌。進(jìn)展期胃癌系指癌組織浸潤到黏膜下層，進(jìn)入肌層或已穿過肌層達(dá)漿膜者。目前，根治性手術(shù)仍然是治愈胃癌的唯一方式。近年來隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的運(yùn)用越來越普遍，現(xiàn)就這一狀況和進(jìn)展作一綜述。

1 腹腔鏡技術(shù)在進(jìn)展期胃癌手術(shù)中的應(yīng)用狀況

應(yīng)用腹腔鏡行早期胃癌根治術(shù)的報(bào)道較早是由Kitano等［4］于1994年發(fā)布的，認(rèn)為其治療早期胃癌的療效不亞于傳統(tǒng)的開放式胃癌根治術(shù)，同時(shí)還具有微創(chuàng)、機(jī)體康復(fù)較早等明顯的優(yōu)勢。經(jīng)過專家們多年的不懈努力，使得該技術(shù)水平快速發(fā)展，技術(shù)手段也逐漸完善和成熟，設(shè)備及器械也在不斷更新，手術(shù)適應(yīng)證隨之不斷擴(kuò)大。1997年Goh等［5］報(bào)道使用腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)來治療進(jìn)展期胃癌，初步顯示腹腔鏡用于胃癌D2根治術(shù)在技術(shù)上是可行的，而且也是安全的。近年來，包括我國在內(nèi)的許多國家和地區(qū)相繼開展了腹腔鏡胃癌根治術(shù)，并進(jìn)行相關(guān)的報(bào)道及經(jīng)驗(yàn)交流，促進(jìn)了腹腔鏡胃癌根治術(shù)的發(fā)展和成熟，已逐漸成為外科領(lǐng)域近期臨床探索研究的熱點(diǎn)之一。

盡管目前有很多種治療手段可用于治療進(jìn)展期胃癌，比如手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療、中醫(yī)治療等，但是目前唯一可能治愈進(jìn)展期胃癌患者的途徑仍然是胃癌根治性切除手術(shù)。所謂根治性切除術(shù)一般包含以下幾個(gè)方面內(nèi)容:①胃周淋巴結(jié)能夠得到徹底清掃干凈。盡管在各個(gè)不同國家里針對淋巴結(jié)清除的范圍還存在不同的意見，但大多數(shù)學(xué)者都傾向于D2根治術(shù)可提高進(jìn)展期胃癌的總生存率［6］。目前最新的日本胃癌治療規(guī)范已經(jīng)將D2根治術(shù)定為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，而且把ⅠB期、Ⅱ期及部分Ⅲ期病例確定為它的適應(yīng)證。②充分切除原發(fā)病灶及其周圍組織器官，保證足夠的切緣(腫塊型＞4 cm、浸潤型＞5 cm)，以達(dá)到R0切除效果。③采取相關(guān)措施盡可能完全消滅腹腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞［7］。而手術(shù)禁忌證則包括:①有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患不能耐受手術(shù)的患者;②重度肥胖患者、腹部有嚴(yán)重粘連患者［8］;③胃癌伴有廣泛漿膜層浸潤，或腫瘤直徑＞10 cm，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管，或腫瘤與周圍組織廣泛浸潤無法完整切除者。許多研究表明［9，10］，腹腔鏡技術(shù)在胃癌中的應(yīng)用同樣也要遵循上述的行開腹方式根治手術(shù)的幾個(gè)基本原則及手術(shù)范圍，才能保證較對早期的進(jìn)展期胃癌進(jìn)行胃癌D2根治術(shù)也能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的根治效果(如腫瘤切緣陰性、清掃淋巴結(jié)數(shù)量及切除范圍符合規(guī)范要求等)。

腹腔鏡胃癌手術(shù)按照其手術(shù)途徑可分為完全腹腔鏡下手術(shù)、腹腔鏡輔助下手術(shù)、手助腹腔鏡下手術(shù)等3種方式［11］。目前在國內(nèi)多以腹腔鏡輔助下手術(shù)方式為多，國外則較多采用完全腹腔鏡下手術(shù)的方式。

Pugliese等［12］通過傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)對包括33例進(jìn)展期胃癌在內(nèi)的70例遠(yuǎn)側(cè)胃癌患者行遠(yuǎn)側(cè)胃切除及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，平均清掃淋巴結(jié)30枚，平均遠(yuǎn)切緣為6.6 cm，患者平均住院天數(shù)為10 d，術(shù)后5年生總存率為81%，其中進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后5年總生存率為67%。提示腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌是可行與安全的。Moisan等［13］對完全腹腔鏡下和傳統(tǒng)開放式胃癌D2根治術(shù)治療胃癌的3年生存率進(jìn)行比較，研究按1∶1匹配入組，每組31人，入組病例中52%為進(jìn)展期胃癌，結(jié)果顯示腹腔鏡下胃癌根治術(shù)不僅對早期胃癌顯出優(yōu)勢，在治療進(jìn)展期胃癌中亦具有優(yōu)勢。

同樣，Shuang等［14］的研究結(jié)果提示，腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)側(cè)胃切除術(shù)與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，可明顯減少術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間、減少術(shù)后疼痛，而在術(shù)后早期及晚期并發(fā)癥、累積生存率等方面，兩組無明顯差異。第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院回顧性比較腹腔鏡輔助及傳統(tǒng)開放式遠(yuǎn)側(cè)胃切除術(shù)治療進(jìn)展期胃癌［15］，在2004年1月至2009年6月期間，腹腔鏡下手術(shù)組為346例，傳統(tǒng)開放式手術(shù)組為313例，兩組在平均手術(shù)時(shí)間、平均近(遠(yuǎn))切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等方面無明顯差異，但腹腔鏡輔助遠(yuǎn)側(cè)胃切除術(shù)在術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥方面較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減少。在遠(yuǎn)期療效方面，兩組患者的1年、3年及5年生存率相似。Debra等［16］觀察進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡手術(shù)患者101例，其中有87例進(jìn)行了隨訪，其平均隨訪時(shí)間為41個(gè)月(7～129個(gè)月)，結(jié)果提示這87例受隨訪的進(jìn)展期胃癌患者在行腹腔鏡手術(shù)后5年生存率為34%。Jeong等［17］也進(jìn)行了一項(xiàng)針對進(jìn)展期胃癌患者隨機(jī)對照研究，其中行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)者51例作為觀察組，另一組分期相似的進(jìn)展期胃癌患者65例同期行開腹術(shù)胃癌D2根治術(shù)作為對照組，結(jié)果顯示，觀察組和對照組進(jìn)展期胃癌患者相比生存曲線相接近。提示腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌在療效上與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相似，但其具有術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間縮短等微創(chuàng)優(yōu)勢。

目前腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的研究報(bào)道多數(shù)為回顧性分析，具有循證證據(jù)不高的特點(diǎn)。Sica等［18］開展前瞻性非隨機(jī)對照臨床研究，對比腹腔鏡下及開放性胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的效果，主要比較5年腫瘤相關(guān)性死亡率。入組患者非隨機(jī)分腹腔鏡下手術(shù)組(22人)及開放式組(25人)，結(jié)果兩組在5年腫瘤相關(guān)性死亡率(50%VS 52%，P=1.0)和5 年總生存率(54.5%VS 56%，P=1.0)差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而1篇納入7項(xiàng)研究(1項(xiàng)為前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)、1項(xiàng)為前瞻性非隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，另外5項(xiàng)為回顧性比較分析研究)共452例患者的薈萃分析旨在比較腹腔鏡下和傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療晚期胃癌［19］，其中174人行腹腔鏡下手術(shù)，278人行開放式手術(shù)，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比較，腹腔鏡下手術(shù)盡管操作手術(shù)時(shí)間較長，但可明顯減少術(shù)中出血，縮短住院時(shí)間，而淋巴結(jié)清掃數(shù)目及腫瘤相關(guān)性死亡率與開放式手術(shù)無差異。

隨著對腹腔鏡胃癌根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和認(rèn)識(shí)的深入，腹腔鏡胃癌根治術(shù)技術(shù)得到不斷提高和改進(jìn)，外科臨床醫(yī)生們對腹腔鏡的臨床應(yīng)用越來越趨于規(guī)范化。許多研究結(jié)果也顯示腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)用于治療部分較早期的進(jìn)展期胃癌患者，術(shù)后創(chuàng)傷較少。目前有關(guān)的臨床研究多在以下幾個(gè)方面將腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)比較:①腫瘤周圍有足夠正常組織的切除范圍;②淋巴結(jié)清掃的數(shù)量;③腫瘤完整切除情況等。腹腔鏡胃癌根治術(shù)已能達(dá)到對胃癌的根治性切除相近的效果，取得了較滿意的臨床獲益［20］。

2 需要解決的問題

有報(bào)道認(rèn)為，進(jìn)展期胃癌患者行根治性切除術(shù)后發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移及腹膜種植的情況較為多見。還有研究認(rèn)為，CO2氣腹有促進(jìn)展期胃癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性。同時(shí)由于胃的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系較為復(fù)雜等原因，使得進(jìn)展期胃癌患者腫瘤侵犯相鄰器官或者血管周圍淋巴結(jié)相互融合解剖結(jié)構(gòu)不清時(shí)，手術(shù)難度和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有所增加，導(dǎo)致腹腔鏡下行胃癌D2根治術(shù)的整個(gè)過程中存有一定的困難。

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的遠(yuǎn)期療效與開放式手術(shù)相接近，但因其特有的微創(chuàng)特點(diǎn)，在臨床上也越來越受到重視。但目前腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌仍處于小樣本臨床試驗(yàn)及回顧性研究中，缺乏大宗的多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究，因此腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌仍存在爭議。目前在中國、日本及部分歐美國家學(xué)者認(rèn)為:腹腔鏡胃癌手術(shù)與開腹手術(shù)在手術(shù)方式及腫瘤根治徹底性方面是基本相似的，因此對于腫瘤侵犯漿膜層但漿膜面積較小的進(jìn)展期胃癌患者也可應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行胃癌D2根治術(shù);而對于胃癌合并大面積漿膜層受侵，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管者，或者腫瘤與周圍組織器官廣泛浸潤粘連者，或腫瘤直徑＞10 cm者，則不宜采用腹腔鏡手術(shù)。對于胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過第2站，尚需行根治性切除的進(jìn)展期胃癌患者，由于在腹腔鏡下行胃癌D2根治性手術(shù)的難度較大，故應(yīng)采取開腹胃癌根治術(shù)，以達(dá)到對胃癌的根治性切除。

3 應(yīng)用前景

就未來的外科學(xué)領(lǐng)域來看，微創(chuàng)技術(shù)越來越受到外科醫(yī)生的青睞，尤其是腹腔鏡技術(shù)在微創(chuàng)技術(shù)上占有越來越重要的地位，比如腹腔鏡技術(shù)下行早期胃癌及部分進(jìn)展期胃癌的手術(shù)療效已得到大家的認(rèn)可，而且與常規(guī)開腹手術(shù)比較具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)［21］。腹腔鏡技術(shù)用于胃癌手術(shù)已由原來的應(yīng)用于較早期胃癌逐漸發(fā)展到應(yīng)用于進(jìn)展期的胃癌患者，而且還在探索應(yīng)用于一些已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者，其適應(yīng)證在不斷地?cái)U(kuò)大。當(dāng)前，學(xué)者們正在通過以下幾點(diǎn)努力，爭取使腹腔鏡技術(shù)成為胃癌根治術(shù)治療胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式之一:①要培養(yǎng)一支良好的學(xué)術(shù)專業(yè)隊(duì)伍，同時(shí)抓緊制定相關(guān)專業(yè)的腹腔鏡應(yīng)用于胃癌手術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)制度，建立腹腔鏡應(yīng)用于胃癌手術(shù)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)操作流程。②要按照制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)遠(yuǎn)期療效的評價(jià)制度。③部分進(jìn)展期胃癌患者在行根治性切除術(shù)后仍有可能發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移或肝臟轉(zhuǎn)移等，CO2氣腹對部分進(jìn)展期胃癌術(shù)后患者有促使腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能等等問題。這些問題目前仍無定論，仍然是值得外科臨床醫(yī)師關(guān)注的問題。

在我國，胃癌患者中以進(jìn)展期胃癌的相對發(fā)生率較高，而目前早期胃癌的診斷比例還不高，我國當(dāng)前開展腹腔鏡技術(shù)用于胃癌根治術(shù)的醫(yī)院相對仍然不多，因此應(yīng)該把努力提高早期胃癌的診斷率作為一個(gè)重要的努力方向。另外，還應(yīng)該積極開展腹腔鏡手術(shù)治療早期胃癌，同時(shí)不斷擴(kuò)大腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的比例，提高胃癌患者的治愈率和好轉(zhuǎn)率，給更多胃癌患者造福。

［1］ Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics［J］.CA:A Cancer Journal for Clinicians，2011，61(2):69 －90.

［2］ 代 敏，任建松，李 霓，等.中國2008年腫瘤發(fā)病和死亡情況估計(jì)及預(yù)測［J］.中華流行病學(xué)雜志，2012，33(1):57 －61.

［3］ 孫秀娣，牧 人，周有尚，等.中國胃癌死亡率20年變化情況分析及其發(fā)展趨勢預(yù)測［J］.中華腫瘤雜志，2004，26(1):4 －9.

［4］ Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et al.Laparoscopic assisted Billroth I gastrectomy［J］.Surg Laparosc Endosc，1994，4(2):146 － 148.

［5］ Goh P，Tekant Y，Kum CK，et al.Totally intra-abdominal laparoscopic Billroth II gastrectomy［J］.Surg Endosc，1992，6(3):160.

［6］ Bozzetti F.D2 lymphadenectomy(over-D1 dissection)for advanced gastric cancer is an evidence-based procedure［J］.J Gastrointest Surg，2011，15(11):2122 －2123.

［7］ Brennan MF.Current status of surgery for gastric cancer:a review［J］.Gastric Cancer，2005，8(2):64 － 70.

［8］ Otsuka K，Murakami M，Aoki T，et al.Minimally invasive treatment of stomach cancer［J］.Cancer J，2005，11(1):18 －25.

［9］ Yano H，Monden T，Kinuta M，et al.The usefulness of laparoscopyassisted distal gastrectomy in comparison with that of open distal gastrectomy for early gastric cancer［J］.Gastric Cancer，2001，4(2):93－97.

［10］ Tada ，Tanaka Y，Matsuo N，et al.Mucosectomy for gastric cancer:current statusin Japan ［J］.JGastroenterolHepatol，2000，15(Suppl):D98－D102.

［11］ Song J，Lee HJ，Cho GS，et al.Recurrence following laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer:a multicenter retrospective analysis of 1，417 patients［J］.Ann Surg Oncol，2010，17(7):1777 －1786.

［12］ Pugliese R，Maggioni D，Sansonna F，et al.Subtotal gastrectomy with D2 dissection by minimally invasive surgery for distal adenocarcinoma of the stomach:results and 5-year survival［J］.Surg Endosc，2010，24(10):2594－2602.

［13］ Moisan F，Norero E，Slako M，et al.Completely laparoscopic versus open gastrectomy for early and advanced gastric cancer:a matched cohort study［J］.Surg Endosc，2012，26(3):661 － 672.

［14］ Shuang J，Qi S，Zheng J，et al.A case-control study of laparoscopyassisted and open distal gastrectomy for advanced gastric cancer［J］.J Gastrointest Surg，2011，15(1):57 －62.

［15］ Zhao Y，Yu P，Hao Y，et al.Comparison of outcomes for laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with lymphadenectomy for advanced gastric cancer［J］.Surg Endosc，2011，25(9):2960－2966.

［16］ Minjarez DA.Abnormal bleeding in adolescents［J］.Semin Reprod Med，2003，21(4):363 －373.

［17］ Jeong GA，Cho GS，Kim HH，et al.Laparoscopy-assisted total gastrectomy for gastric cancer:a multicenter retrospective analysis［J］.Surgery，2009，146(3):469 －474.

［18］ Sica GS，Iaculli E，Biancone L，et al.Comparative study of laparoscopic vs open gastrectomy in gastric cancer management［J］.World J Gastroenterol，2011，17(41):4602 －4606.

［19］ Martinez-Ramos D，Miralles-Tena JM，Cuesta MA，et al.Laparoscopy versus open surgery for advanced and resectable gastric cancer:a meta-analysis［J］.Rev Esp Enferm Dig，2011，103(3):133 － 141.

［20］ Patriti A，Ceccarelli G，Bellochi R，et al.Robot-assisted laparoscopic total and partial gastric resection with D2 lymph node dissection for adenocarcinoma［J］.Surg Endosc，2008，22(12):2753 －2760.

［21］ Chen XZ，Hu JK.Meta-analysis of laparoscopic and open distal gastrectomy for gastric carcinoma［J］.Surg Endosc，2009，23(5):1156－1157.

R 735.2

A

1673-6575(2012)06-0656-03

2012-07-30

2012-09-27)