陳 卓

(廣東省東莞市石龍博愛醫(yī)院神經(jīng)外科，東莞市 523325)

后顱窩血腫急診微創(chuàng)穿刺術(shù)的臨床分析

陳 卓

(廣東省東莞市石龍博愛醫(yī)院神經(jīng)外科，東莞市 523325)

目的探討微創(chuàng)穿刺術(shù)治療后顱窩血腫的臨床效果。方法所有患者都在局麻下將后顱窩血腫進行粉碎并將穿刺針穿刺到血腫內(nèi)，手術(shù)中首先抽出血腫的液態(tài)部分約50%～60%，余下的血腫采用尿激酶液化引流出。結(jié)果隨訪時間3～19個月，36例患者完全或部分恢復(fù)日常生活(80%)，家庭生活需要人幫助或扶拐行走者6例(13.3%)，臥床不起但意識清楚或植物生存狀態(tài)1例(2.3%)，死亡2例(4.4%)。結(jié)論采用微創(chuàng)引流治療術(shù)治療后顱窩血腫具有簡便快捷、損傷輕微、耐受性好、康復(fù)快的特點，值得臨床推廣。

后顱窩血腫;微創(chuàng)引流;血腫

急性后顱窩血腫為臨床常見?。?，2］，其傳統(tǒng)的治療方式為開顱手術(shù)，但開顱治療的風(fēng)險較大，且創(chuàng)傷明顯［3］。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，后顱窩血腫的治療也逐漸采用微創(chuàng)穿刺術(shù)。2008年12月至2011年12月我院收治后顱窩血腫患者45例，均采用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年12月至2011年12月我院收治的后顱窩血腫患者45例作為研究對象，其中男35例，女10例，年齡30～81歲，平均46.7歲。病變部位:后顱窩硬膜外血腫21例，左側(cè)10例，右側(cè)11例;小腦半球高血壓腦出血24例，左側(cè)10例，右側(cè)14例。血腫體積:21例患者的血腫體積10～15 mL，12例患者的血腫體積15～20 mL，12例患者的血腫體積在20～30 mL。所有患者從患病到手術(shù)時間在2 h～15 d。按Glasgow記分法劃分意識狀態(tài):10～12分11例，8～9分20例，6～7分12例，4～5分2例。臨床表現(xiàn)有呼吸抑制者30例，表現(xiàn)有血壓和心率不規(guī)則波動者15例。所有患者接受頭部CT檢查，均見第四腦室不同程度壓迫、位移。不同程度腦脊液循環(huán)障礙者40例，兩側(cè)腦室正?；颊?例。

1.2 穿刺方法 使用HY-L1型號腦穿刺碎吸針。對所有患者行CT檢查，選擇血腫最大層面作為靶位點，并測量頭皮到該靶位點的距離，作為確定穿刺針長度的參考指標。注意避開顱內(nèi)血管以及小腦引部等主要功能區(qū)，如果患者有顱腦外傷后骨折則應(yīng)明顯避開骨折線來確定頭皮穿刺點，進而選擇合適的穿刺針。因枕骨生理解剖呈向前下方斜面走形，穿刺點為垂直枕骨面，穿刺針進針方向多為前上方向。根據(jù)CT影像所測得相關(guān)數(shù)值嚴格選擇穿刺針長度，嚴防不慎穿刺過深傷及腦干部，或角度過大刺入幕上，同時注意因大部分患者枕骨鱗部骨質(zhì)較薄，致使部分針刺入后穩(wěn)定性差，有晃動，甚至有向內(nèi)移動的危險性，應(yīng)根據(jù)實際情況采用不同高度膠圈墊襯在穿刺點和穿刺針尾端膨起處。所有患者均接受局麻，并在手術(shù)區(qū)采用常規(guī)絡(luò)合碘消毒以及鋪無菌巾單，于患者頭皮切一小口，將后顱窩血腫粉碎穿刺針直接刺入到血腫中心處，針體即自鎖于顱骨口，針尖須在血腫中心或近似中心，可稍偏枕后，拔出管芯，從側(cè)孔抽出血腫的液態(tài)部分約50% ～60%，以達到快速降低顱內(nèi)壓的目的。連接引流管，采用生理鹽水反復(fù)沖洗完成與血腫的等量置換，待沖洗液清亮后，立即注入生理鹽水稀釋5萬～10萬單位的尿激酶，夾閉引流管4～6 h后，開放引流，每天注入尿激酶1～2次，引流3～7 d后CT檢測復(fù)查。

2 結(jié)果

隨訪時間3～19個月，平均11月。36例患者完全或部分恢復(fù)日常生活(80%)，家庭生活需要人幫助或扶拐行走者6例(13.3%)，臥床不起但意識清楚或植物生存狀態(tài)1 例(2.3%)，死亡2 例(4.4%)。

3 討論

后顱窩血腫是臨床的一種常見疾病，顱后窩血腫除在時間上有急性、亞急性和慢性血腫之分，在部位上也有硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、小腦內(nèi)血腫及多發(fā)性血腫四種。通常因為出血來源和速度不同，腦損傷程度輕重各異，故臨床表現(xiàn)亦有差別。急性血腫系指傷后3 d內(nèi)即出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、小腦和(或)腦干受壓癥狀者;亞急性血腫為傷后4～21 d出現(xiàn)癥狀者;慢性血腫則為22 d以上出現(xiàn)癥狀者。有資料顯示，后顱窩血腫很容易造成對患者腦組織的壓迫而可能引起顱內(nèi)繼發(fā)性的一系列病變，由于后窩容量較小，為腦脊液經(jīng)第四腦室流入蛛網(wǎng)膜下腔的孔道所在，并有重要生命中樞延髓位于其間，較易引起腦脊液循環(huán)受阻，顱內(nèi)壓急驟升高而引起枕骨大孔疝，小腦扁桃體或血腫可直接或間接壓迫延髓而出現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，因此病情多急而險惡，應(yīng)及早行手術(shù)以清除血腫，搶救腦疝，挽救病人生命。特別是高血壓性腦出血更嚴重。目前高血壓腦出血是老年及老年前期的常見病以及多發(fā)病，同時這也是臨床過程中致殘致死率比較高的疾病，目前資料顯示高血壓腦出血內(nèi)科治療的病死率為 50% ～60%［4，5］。

目前多根據(jù)患者后顱窩血腫的大小來決定是否進行手術(shù)治療，在臨床上公認如果患者的后顱窩血腫在10 mL以上即有手術(shù)指證，而少于10 mL大多采用保守治療也可治愈［6，7］。但采用內(nèi)科保守治療時血腫的吸收常常需要比較長的時間，尤其硬膜外血腫的患者則需要大概4周左右。而微創(chuàng)開顱手術(shù)進行后顱窩血腫治療則具有許多優(yōu)點，如簡便快捷、療效好、損傷比較小，且患者耐受性好、康復(fù)快等，但是相對于內(nèi)科保守治療其風(fēng)險比較大。

本文采用的顱內(nèi)血腫一次性粉碎穿刺技術(shù)，由于其新穎性及設(shè)計的特殊性，在整個外科治療過程中，患者只需忍受一次微小的針道創(chuàng)傷，加上相應(yīng)的顱骨固定技術(shù)，大大降低患者手術(shù)過程中及完成后的感染發(fā)生率，且及時抽出顱內(nèi)血腫，降低患者顱內(nèi)壓。尤其對不能耐受開顱手術(shù)的老齡患者，此技術(shù)由于其手術(shù)時間短、清除血腫及減壓快等特點，更適合開展。另外，本微創(chuàng)術(shù)后病灶部位的殘留血腫沖洗由于液化徹底，清除率也相應(yīng)得到提高。其后可根據(jù)具體情況，于術(shù)后每天沖洗1～2次，根據(jù)殘留血腫的減少從而減少沖洗次數(shù)。每次沖洗后應(yīng)及時注入尿激酶并保留4～6 h。由于此手術(shù)采用局部麻醉，在患者床前即可完成，操作簡便易行，適應(yīng)范圍廣，除適用于腦干外的大腦、小腦血腫，也可用于丘腦、腦室出血及硬膜外、硬膜下血腫的治療。

總之，采用微創(chuàng)引流治療術(shù)治療后顱窩血腫具有療效良好、簡便快捷、損傷輕微、耐受性好等優(yōu)點，患者術(shù)后康復(fù)快，是治療后顱窩血腫的一種比較有效的方法，值得臨床推廣。

［1］ 肖紅芳，劉軍昌.微創(chuàng)后顱窩血腫清除術(shù)聯(lián)合中藥治療腦出血療效觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20(3):461 －462.

［2］ 施群力，鄭紅艷.80歲以上腦出血患者接受微侵襲后顱窩血腫清除術(shù)療效分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10(2):248－249.

［3］ 張水昌.后顱窩血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療小腦出血37例臨床觀察［J］.山西醫(yī)藥:上半月，2012，41(2):173 －174.

［4］ 姚新華.腦出血后顱窩血腫微創(chuàng)清除術(shù)后并發(fā)上消化道出血56例臨床護理［J］.齊魯護理:中旬刊，2012，1:70－71.

［5］ 唐 勇，李 杰，孫夕峰.手術(shù)結(jié)合中藥治療后顱窩血腫90例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(4):405 －406.

［6］ 廉三虎.微創(chuàng)穿刺后顱窩血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血21例［J］.河南外科學(xué)，2012，18(1):93 －93.

［7］ 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.第2版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:687.

R 651.156

B

1673-6575(2012)06-0609-02

陳卓(1968～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:神經(jīng)外科。

2012-08-10

2012-10-10)