劉勝中 叢 偉 曾富春 薛 洋 王雪海

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心胸外科，成都市 610072)

中青年單側(cè)自發(fā)性氣胸同期行雙側(cè)微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床研究▲

劉勝中 叢 偉*曾富春 薛 洋 王雪海

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心胸外科，成都市 610072)

目的探討中青年單側(cè)自發(fā)性氣胸患者同期行雙側(cè)微創(chuàng)手術(shù)治療的可行性、安全性及有效性。方法628例中青年單側(cè)自發(fā)性氣胸患者行經(jīng)腋下小切口(LAT)或電視胸腔鏡(VAT)同期行雙側(cè)肺大皰切除和胸膜固定術(shù)。結(jié)果術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有患者雙側(cè)均存在肺大皰，且大部分對(duì)稱存在。全組手術(shù)時(shí)間(101.4 ±47.8)min，術(shù)中失血量(31.5 ±19.3)mL;術(shù)后保留胸引管時(shí)間(3.5 ±1.4)d，術(shù)后住院時(shí)間(4.5 ±3.5)d。術(shù)后隨訪 432 例(68.8%)，隨訪(35.7 ±10.1)個(gè)月，2 例(0.5%)復(fù)發(fā)氣胸。結(jié)論中青年單側(cè)自發(fā)性氣胸患者往往雙側(cè)肺葉都有相對(duì)稱的肺大皰病變存在，主要位于上葉尖段;同期行雙側(cè)肺大皰切除術(shù)，能有效地預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)和對(duì)側(cè)發(fā)作氣胸，安全性高，療效確切。

自發(fā)性氣胸;中青年;電視胸腔鏡;肺大皰切除術(shù);胸膜固定術(shù)

傳統(tǒng)保守方法治療自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率高，外科手術(shù)是治愈自發(fā)性氣胸最有效的方法［1～3］。但是，部分患者術(shù)后對(duì)側(cè)氣胸亦可發(fā)作，需要再次手術(shù)。為了治愈氣胸并防止對(duì)側(cè)氣胸發(fā)作，2003年 3月至 2011年 12月，我科對(duì)628例中青年單側(cè)自發(fā)性氣胸患者經(jīng)腋下小切口(limited axillary thoracotomy，LAT)或者電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopy，VAT)同期行雙側(cè)肺大皰切除和胸膜固定術(shù)，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組共628例單側(cè)自發(fā)性氣胸患者，男557例(88.7%)，女 71 例(11.3%);年齡 14 ～41 歲，平均(23.1 ±9.6)歲，其中18 ～28歲患者465 例(74.0%)，學(xué)生366例(58.3%)。在搬重物、劇烈咳嗽或者運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)病者145例(23.1%)，無明確誘因者 483 例(76.9%)。首次發(fā)生氣胸者 402例(64.0%)，≥2次發(fā)生氣胸者 226例(36.0%)，最多發(fā)生5次;121例(19.3%)已行胸腔穿刺抽氣術(shù)，165例(26.3%)已行胸腔閉式引流術(shù)。胸痛、胸悶、氣促為主要癥狀;患者氣管均向健側(cè)移位，患側(cè)叩診呈鼓音，呼吸音減低或者消失。術(shù)前均通過胸部X線片和胸部薄層CT掃描檢查確診。胸部X線片提示肺壓縮約20% ～100%，285例(45.4%)可見明顯肺大皰，73例(11.6%)合并血胸;氣胸位于左側(cè) 448 例(71.3%)，右側(cè)180例(28.7%)。495例(78.8%)胸部薄層 CT掃描發(fā)現(xiàn)患側(cè)有肺大皰，266例(42.4%)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)有肺大皰。628例患者均愿意同期行雙側(cè)微創(chuàng)手術(shù)，并簽署了知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 采用雙腔氣管插管，靜脈吸入復(fù)合麻醉，術(shù)中單肺通氣。取標(biāo)準(zhǔn)開胸式側(cè)臥位，完成氣胸側(cè)手術(shù)后翻轉(zhuǎn)體位再行對(duì)側(cè)手術(shù)，術(shù)側(cè)上肢上抬90度懸吊固定。經(jīng)LAT徑路手術(shù)的患者選擇腋下第3或者第4肋間隙3～5 cm小切口入胸，血?dú)庑鼗颊呦戎寡?，再詳?xì)探查各肺葉的情況，尋找肺大皰和肺漏氣的部位，肺大皰和漏氣部位不明顯時(shí)采用膨肺、試水等辦法確定手術(shù)靶區(qū)及手術(shù)方法;用切割縫合器或者殘端閉合器切除或者閉合明顯肺大皰，對(duì)較小的肺大皰采用絲線縫扎或者結(jié)扎處理。經(jīng)VAT手術(shù)的患者于腋中線第6或者第7肋間隙戳孔，放入胸腔鏡探查，并于第3或者第4肋間隙腋前線和肩胛下角線下一肋間隙分別戳孔進(jìn)行手術(shù)，采用腔鏡用直線切割縫合器切除肺大皰。肺切緣噴灑生物蛋白膠或者瞬康膠防止出血和漏氣。處理完肺大皰后常規(guī)用碘酒紗布涂擦第4肋間隙以上壁層胸膜和肺臟表面行胸膜固定術(shù)。關(guān)胸前請(qǐng)麻醉醫(yī)生膨肺檢查有無漏氣(壓力≤30 cmH2O)，并于第6或者第7肋間隙腋中線處安置胸引管一根，深達(dá)胸腔頂部。

2 結(jié)果

術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)628例患者雙側(cè)均存在肺大皰，且大部分對(duì)稱存在。肺大皰位于上葉尖段568例(90.4%)，位于上葉尖段和下葉背段40例(6.4%)，位于中葉或者下葉背段20例(3.2%)。所有患者切除的雙側(cè)肺組織術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)均為肺大皰。

經(jīng)LAT手術(shù)者374例(58.0%)，經(jīng) VAT手術(shù)254例(42.0%)。全組手術(shù)時(shí)間(101.4 ±47.8)min，術(shù)中失血量(31.5±19.3)mL;術(shù)后胸引管無氣體溢出，每日胸引量少于100 mL;復(fù)查胸部X線片提示肺復(fù)張良好(肺壓縮＜20%)，即拔除胸引管，平均保留胸引管時(shí)間(3.5 ±1.4)d;術(shù)后住院時(shí)間(4.5 ±3.5)d。術(shù)后并發(fā)復(fù)張性肺水腫3例、胸內(nèi)出血1例，切口愈合不佳3例，均治愈出院，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后通過門診及電話隨訪432例(68.8%)，隨訪(35.7 ±10.1)個(gè)月，2 例(0.5%)復(fù)發(fā)氣胸。

3 討論

自發(fā)性氣胸主要見于中青年患者，特別是身材瘦長(zhǎng)或者扁平胸廓體型者較易發(fā)生，常為單側(cè)發(fā)病，其主要病理基礎(chǔ)為肺大皰破裂［4］。張韶巖和葉芃等報(bào)道［5，6］，絕大多數(shù)自發(fā)性氣胸患者的肺大皰位于上葉尖段。關(guān)于其病因，有學(xué)者認(rèn)為瘦長(zhǎng)體型患者由于肺的快速生長(zhǎng)而引起肺尖局部缺血，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性血供障礙，再加上肺尖部通氣量較大，易導(dǎo)致肺泡彈力纖維破壞而形成肺尖部大皰;瘦長(zhǎng)體型患者雙肺上葉特別是肺尖部胸膜腔負(fù)壓大于肺底，肺尖傳導(dǎo)的壓力高，致使擴(kuò)張的肺泡破裂形成氣胸［7］。另有學(xué)者研究表明［8］，胸廓結(jié)締組織和肺彈力纖維發(fā)育異常引起胸廓和肺組織生物力學(xué)改變，可能是扁平胸廓青少年易發(fā)生自發(fā)性氣胸的一個(gè)主要原因。所以，在中青年自發(fā)性氣胸患者中，雙側(cè)肺尖部肺大皰形成最多見，有部分患者雖以單側(cè)氣胸就診，但對(duì)側(cè)也有單發(fā)性氣胸史，本組有32例(5.1%)患者對(duì)側(cè)曾發(fā)生過氣胸。由于CT對(duì)肺大皰診斷的準(zhǔn)確率高，特別是高分辨薄層CT掃描更易于發(fā)現(xiàn)肺大皰［9］。因此，可對(duì)中青年單側(cè)自發(fā)性氣胸患者進(jìn)行高分辨薄層CT掃描，以便發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)肺大皰，為同期進(jìn)行雙側(cè)手術(shù)治療提供依據(jù)。本組所有患者均行胸部薄層CT掃描，發(fā)現(xiàn)495例(78.8%)患側(cè)有肺大皰，266例(42.4%)對(duì)側(cè)有肺大皰;術(shù)中探查也發(fā)現(xiàn)肺大皰主要位于上葉尖段，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合［5，6］，且基本上雙側(cè)對(duì)稱存在。

對(duì)于40歲以下的原發(fā)性雙側(cè)肺大皰患者，韋兵等［9］主張雙側(cè)肺大皰一期手術(shù)切除。既往切除雙側(cè)肺大皰多采用同期胸骨正中切口，以及標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口的同期分側(cè)手術(shù)或者分期分側(cè)手術(shù)，但三者都存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)中操作復(fù)雜、開胸及關(guān)胸時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后疼痛明顯、康復(fù)期相對(duì)延長(zhǎng)等缺點(diǎn)，且胸骨正中切口同期手術(shù)肺功能恢復(fù)較分期手術(shù)更慢。隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，上述傳統(tǒng)手術(shù)方式的缺點(diǎn)顯得更加突出［10］。目前我們采用的主要手術(shù)方式為經(jīng)LAT或者VAT行雙側(cè)肺大皰切除術(shù)，這兩種手術(shù)方式對(duì)患者的創(chuàng)傷均較小［5，11，12］。同期雙側(cè)手術(shù)對(duì)患者肺功能影響不大，并且消除了患者對(duì)側(cè)發(fā)生氣胸的隱患，達(dá)到了根治并預(yù)防氣胸發(fā)生的目的。本組患者的治療結(jié)果顯示，中青年單側(cè)自發(fā)性氣胸患者同期行雙側(cè)微創(chuàng)手術(shù)治療，具有如下優(yōu)點(diǎn)［13～15］:①?gòu)氐字斡紓?cè)氣胸，并可有效地預(yù)防對(duì)側(cè)發(fā)生氣胸。②手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，切口美觀，術(shù)后疼痛輕。③胸壁損傷小，對(duì)肺功能影響小。④胸引管保留時(shí)間短，平均3.5 d即可拔除，可使患者早期離床活動(dòng)，康復(fù)快，便于患者盡早恢復(fù)學(xué)習(xí)或者工作。⑤住院時(shí)間短。本組患者術(shù)后平均住院時(shí)間4.5d，明顯短于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的住院時(shí)間［10，16］，節(jié)省了費(fèi)用。⑥療效確切，手術(shù)并發(fā)癥少，安全性高。本組術(shù)后僅7例(1.1%)出現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪的432例中也僅有2例(0.5%)復(fù)發(fā)氣胸，安全性和有效性均高。⑦一次手術(shù)解決雙側(cè)疾患，減少了經(jīng)濟(jì)支出，節(jié)省了醫(yī)療資源，又避免了二次手術(shù)的痛苦［9，17，18］。

總之，由于自發(fā)性氣胸以中青年人為主，尤其是以學(xué)生多見(本組58.3%)，心肺功能一般正常;即使輕度肺功能受損，也多是肺部受壓或者懼怕疼痛所致，手術(shù)后可以改善。因此，只要患者心肺功能能夠耐受雙側(cè)微創(chuàng)手術(shù)，中青年單側(cè)自發(fā)性氣胸患者均可以考慮同期雙側(cè)微創(chuàng)手術(shù)。

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The clinical study of homeochronous bilateral minimally invasive surgery for young and middle-aged unilateral spontaneous pneumothorax patients

LIU Sheng-zhong，CONG Wei，ZENG Fu-chun，XUE Yang，WANG Xue-hai(Cardiothoracic Surgical Department of Sichuan Academy of Medical Sciences＆Sichuan Provincial People's Hospita，Chengdu 610072，Sichuan，China)

ObjectiveTo investigate the feasibility，security and effectiveness of homeochronous bilateral minimally invasive surgery for young and middle-aged unilateral spontaneous pneumothorax patient.Methods628 cases of young and middle-aged unilateral spontaneous pneumothorax patients were underwent homeochronous bilateral pulmonary bulla resection and pleurodesis by limited axillary incision or video-assisted thoracoscope.ResultsPulmonary bulla was found in bilateral lung lobe of all patients.For most patients，pulmonary bulla distributed in bilaterallung lobe symmetrically.The operation time was mean(101.4 ±47.8)minutes.The quantity of blood loss during operation was mean(31.5 ±19.3)milliliters.Thepostoperative keeping time of intrathoracic drain tube was mean(3.5 ± 1.4)days，and the postoperative hospital stay was mean(4.5 ± 3.5)days.432 patients were followed-up(35.7 ± 10.1)months，and 2 patients recurred pneumothorax.ConclusionSymmetrical pulmonary bulla usually locates in bilateral lung lobe of young and middle-aged unilateral spontaneous pneumothorax patient，mainly in apicale segmentum of superior lobe.Homeochronous bilateral pulmonary bulla resection by minimally invasive surgery can prevent pneumothorax recurring in operative side and pneumothorax occurring in heterolateral side effectively.The security is high and the curative effect is exact.

Spontaneous pneumothorax;Young and middle-aged;Video-assisted thoracoscopy;Pulmonary bulla resection;Pleurodesis

R 561.4

A

1673-6575(2012)06-0587-03

四川省衛(wèi)生廳科研課題(編號(hào):100529)

劉勝中(1981～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:微創(chuàng)心胸外科。*

2012-08-09

2012-10-12)