楊昕 廖燦 李東至 易翠興 袁思敏 韓瑾 潘敏

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣州市優(yōu)生圍產(chǎn)研究所，廣東 廣州 510623）

2008年，Lo YM 等［1］成功采 用無(wú)創(chuàng)性分子診斷方法對(duì)母體血清中21 三體綜合征胎兒DNA 進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)成功率接近100%，并成功應(yīng)用于臨床，開(kāi)創(chuàng)了無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷的新篇章。目前，無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷技術(shù)已可以成功檢測(cè)21、18、13 三體綜合征［2］。隨著無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，許多臨床醫(yī)生也產(chǎn)生了很多疑惑，如無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷技術(shù)是否可以完全取代目前的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)；無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷技術(shù)是否可以取代唐氏篩查技術(shù)；當(dāng)無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷技術(shù)結(jié)果提示陰性時(shí)，是否排除了胎兒染色體病可能。

本研究的主要目的是對(duì)我中心近2年來(lái)產(chǎn)前診斷確診為染色體病的233 例病例資料進(jìn)行回顧分析，客觀地評(píng)價(jià)無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷技術(shù)在臨床應(yīng)用的可行性及應(yīng)用前景。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2010年6月至2012年2月，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)前診斷門診共進(jìn)行產(chǎn)前診斷4225例，產(chǎn)前診斷指證包括唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)、18、13三體綜合征篩查高風(fēng)險(xiǎn)，高齡（≥35 歲），NT 增厚（NT＞3.0mm），胎兒超聲結(jié)構(gòu)異常等。共檢出染色體異常胎兒233例。

1.2 方法

1.2.1 早孕期唐氏篩查 篩查孕周10～13+6周，接受唐氏篩查孕婦首先測(cè)量胎兒NT 厚度，然后抽取母體血清測(cè)量PAPP-A 和游離β-hCG 水平，根據(jù)母親年齡，NT 厚度及母體血清中PAPP-A、β-hCG中位數(shù)值對(duì)胎兒進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。胎兒NT 測(cè)量醫(yī)師全部取得英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)NT 證書(shū)。母體血清PAPP-A 和游 離β-hCG 水 平 用AutoDELFIA 儀 器檢測(cè)。運(yùn)用lifecycle2.0、3.0 軟件，計(jì)算孕婦21、18、13三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)值。

1.2.2 中孕期唐氏篩查 篩查孕周15～20+6周，接受篩查孕婦直接抽外周血，測(cè)量血清β-hCG、AFP及游離E3水平，根據(jù)母親年齡、β-hCG、AFP及游離E3中位數(shù)值對(duì)胎兒進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。母體血清游離βhCG、AFP及游離E3水平采用AutoDELFIA 儀器檢測(cè)。運(yùn)用lifecycle2.0、3.0 軟件，計(jì)算孕婦21、18、13三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)值。

當(dāng)NT≥3.5mm 時(shí)，直接建議孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷（絨毛、羊水或臍血穿刺）；當(dāng)孕婦年齡大于35歲，建議孕婦選擇產(chǎn)前診斷；當(dāng)孕婦中孕期胎兒結(jié)構(gòu)篩查發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常，建議孕婦選擇產(chǎn)前診斷。

2009年12 月，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心自行開(kāi)發(fā)產(chǎn)前診斷工作站，將所有的產(chǎn)前診斷數(shù)據(jù)記錄其中，本回顧性研究的所有數(shù)據(jù)就是基于此工作站而進(jìn)行的。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 233例陽(yáng)性病例的產(chǎn)前診斷指征進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。分別計(jì)算21、18、13三體綜合征病例所占的比例，統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 16.0。

2 結(jié) 果

2010年6月至2012年2月，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)前診斷門診共進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷病例4225例，233 例病例診斷為染色體病，檢出率約為5.5%。

233例產(chǎn)前診斷為染色體病病例中，79例為21三體 綜 合 征（33.91%），29 例18 三 體 綜 合 征（12.45%），11例13三體綜合征（4.72%），47例 為性染色體異常（20.17%），其中45，X 病例20例，占8.6%；另外還有67例為其他染色體異?；蛉旧w病嵌合體（28.76%），見(jiàn)表1。

表1 233例產(chǎn)前診斷確診為染色體病的病例回顧分析

在233例染色體病病例中，106例為產(chǎn)前唐氏篩查21三體高風(fēng)險(xiǎn)而行產(chǎn)前診斷。在這106例唐氏高風(fēng)險(xiǎn)病例中，僅僅45例最終診斷為唐氏綜合征（42.45%），14例為18或13三體綜合征（13.21%），11例（10.38%）為性染色體異常（包括45，X；47，XXY；47，XXX 等），仍有36 例為其他 染 色 體異常（33.96%），見(jiàn)表2。

表2 106例唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例回顧分析

除去產(chǎn)前胎兒超聲結(jié)構(gòu)異常病例，僅僅唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例98例，其中40例診斷為21三體綜合征（40.82%），8例為18三體綜合征（8.16%），3例為13三體綜合征（3.06%）。11例為性染色體異常（11.22%），仍 有36 例 為 其 他 染 色 體 異 常（36.73%），見(jiàn)表3。

表3 98例去除超聲結(jié)構(gòu)異常的98例唐氏高風(fēng)險(xiǎn)病例回顧分析

3 討 論

與介入性產(chǎn)前診斷相比較，無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷技術(shù)由于其對(duì)胎兒沒(méi)有任何風(fēng)險(xiǎn)，較易為廣大孕婦及家屬所接受。但由于目前這種新的技術(shù)只能檢測(cè)21、18及13三體，因此在臨床上能否替代傳統(tǒng)的細(xì)胞遺傳學(xué)分析技術(shù)仍備受爭(zhēng)議。2010 年6 月至2012年2月，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)前診斷門診共進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷4225例，共診斷出染色體病233例。本研究將通過(guò)回顧性分析對(duì)無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷技術(shù)在臨床上的應(yīng)用前景進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)。

從以上數(shù)據(jù)可以看到，233例產(chǎn)前診斷確診為染色體病的胎兒中，僅40%左右為唐氏綜合征，而常見(jiàn)的21、18、13三體綜合征的病例占總體的51%左右。仍有接近30%的病例為性染色體或其他染色體異常。根據(jù)此數(shù)據(jù)，當(dāng)孕婦接受唐氏篩查并提示為高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，僅僅進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷，則有可能會(huì)漏診30%左右的染色體病胎兒。

由于無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷技術(shù)對(duì)常見(jiàn)胎兒染色體病診斷的準(zhǔn)確性，于是有人提出用此技術(shù)替代唐氏篩查。在本回顧性研究的233 例染色體病胎兒病例中，由于唐氏高風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷的病例106例，其中21三體綜合征僅占其中的40%左右，唐氏高風(fēng)險(xiǎn)而產(chǎn)前診斷結(jié)果為18三體或13三體的病例占13%左右，還有17%的病例為性染色體病，由此可以看出，唐氏篩查的風(fēng)險(xiǎn)增高不僅僅對(duì)唐氏綜合征有篩查意義，對(duì)18，13及性染色體異常同樣具有一定的篩查意義。而且，我們知道，唐氏篩查中的血清學(xué)指標(biāo)異常（如β-HCG 升高或PAPP-A 降低）不僅對(duì)染色體病具有指導(dǎo)意義，而且對(duì)某些妊娠期合并癥如妊娠高血壓綜合征、妊娠合并糖尿病或胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限同樣具有一定的篩查意義［3］。另一方面，唐氏篩查是從蛋白質(zhì)水平揭示染色體病的風(fēng)險(xiǎn)，而無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷主要從分子水平對(duì)21、18、13三體進(jìn)行檢測(cè)，雖然其篩查的假陽(yáng)性率及假陰性率很低，但其無(wú)法從蛋白質(zhì)水平對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查，因此存在一定的片面性。

但是，另一方面，我們可以看到，唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)人群中，最后真正確診的病例僅占5%左右（假陽(yáng)性率5%），也就是說(shuō)95%的病例唐氏篩查雖然陽(yáng)性，但產(chǎn)前診斷結(jié)果卻是正常的，從這一個(gè)角度考慮，無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷的陰性檢出率還是較高的，因此筆者認(rèn)為，對(duì)于唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷結(jié)果提示陰性，且胎兒超聲結(jié)構(gòu)篩查未見(jiàn)明顯結(jié)構(gòu)異常，則是否可以考慮不進(jìn)行產(chǎn)前診斷，但仍需向孕婦解釋漏診的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，從本研究結(jié)果可以看到，目前的無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷技術(shù)作為篩查手段仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如果能將常見(jiàn)的性染色體異常（如45，X 或47，XXY 等）也包括在診斷范圍內(nèi)，則胎兒染色體病漏診的機(jī)會(huì)較小。但不可否認(rèn)的是，對(duì)于孕婦來(lái)說(shuō)，無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷代表了產(chǎn)前診斷的發(fā)展趨勢(shì)，相信不久的將來(lái)，我們一定可以為臨床提供一種安全、準(zhǔn)確、快速的產(chǎn)前診斷策略。

［1］ Chiu RW，Chan KC，Gao Y，et al.Noninvasive prenatal diagnosis of fetal chromosomal aneuploidy by massively parallel genomic sequencing of DNA in maternal plasma［J］.Proc Natl Acad Sci USA，2008，105（51）：20458-20463.

［2］ Chen EZ，Chiu RW，Sun H，et al.Noninvasive prenatal diagnosis of fetal trisomy 18 and trisomy 13 by maternal plasma DNA sequencing［J］.PLoS One，2011，6（7）：e21791.

［3］ Ong CY，Liao AW，Spencer K，et al.First trimester maternal serum free p human chorionic gonadotrophin and pregnancy associated plasma protein A as predictors of pregnancy complications［J］.Br J Obstet and Gynaecol，2000，107：1265-1270.