姚 藝，張剛成，沈群山，江 丹

近20年來，室間隔缺損 (ventricular septal defects，VSD)介入封堵技術(shù)日臻成熟，其損傷小、恢復(fù)快、無胸部瘢痕等優(yōu)點(diǎn)明顯，要求行該治療的患者日益增多。膜部瘤型室間隔缺損(perimembranous ventricular septal defect with pseudoaneurys，PPVS)常發(fā)生封堵不完全的情況，其原因主要是由于PPVS形態(tài)復(fù)雜，難以完全覆蓋缺口，現(xiàn)將我科的治療情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月—2011年5月共43例PPVS患者接受了介入封堵，其中男16例，女27例，年齡3～48歲，體質(zhì)量15～76kg。術(shù)前均經(jīng)體檢、胸超聲心動圖 (transthoracic echocardiography，TTE)、心電圖、胸部X線片確診，5例患者TTE提示膜部瘤形成，回顧TTE診斷膜部瘤40例，彩超的檢出率為93.0%，左室造影全部證實(shí)為PPVS。術(shù)前TTE測量缺損直徑為 (4.65±1.15)mm，合并輕度右房室瓣反流5例，主動脈瓣輕度反流1例。胸片示左、右心室增大31例，心影正常12例，心電圖示不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例，心功能均正常。

1.2 方法 對患者復(fù)查TTE，對比左室造影 (左前斜50°加頭位20°投照)測量值，分別觀察VSD的位置、膜部瘤的形態(tài)、破口數(shù)目、大小及距主動脈瓣環(huán)距離 (D-AV)、右房室瓣環(huán)的距離 (見表1)。介入手術(shù)按常規(guī)進(jìn)行封堵［1］，術(shù)后即時左室及升主動脈造影并復(fù)查超聲，觀察有無心室水平分流、主動脈瓣關(guān)閉不全、右房室瓣反流等。術(shù)后常規(guī)抗血小板聚集、減輕心肌水腫、營養(yǎng)心肌及抗感染等處理。術(shù)后2d復(fù)查超聲、心電圖等，術(shù)后5～7d出院，追察1、3、6個月復(fù)查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件包，計(jì)量資料以 ()表示，采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩種方法檢查資料Table 1 Information of the two examination methods

2 結(jié)果

兩種方法比較:D-AV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，直線相關(guān)性檢驗(yàn)r=0.65(P＜0.05)。左室面破口直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。D-AV只能用TTE來進(jìn)行監(jiān)測，為(3.0±2.5)mm。據(jù)造影形態(tài)，PPVS構(gòu)成比:漏斗型19例，占44.2%，囊袋型11例，占 25.6%，菜花型 10例，占23.3%，彎管型3例，占6.9%。43例PPVS患者，均成功行介入封堵術(shù)，其中34例采用封堵左室面破口法，5例采用封堵右室面破口法，4例采用封堵瘤體法。選用邊2同心傘25例，A4B2傘17例，偏心傘1例。所用封堵器腰部直徑為4～12mm。術(shù)后即刻造影發(fā)現(xiàn)少量殘余分流11例，術(shù)后2d復(fù)查超聲殘存分流2例，1例3個月消失，另1例6個月隨訪時仍存在，為多破口之一處未封蓋住。1例術(shù)后3個月出現(xiàn)遲發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，但無暈厥等癥狀，為放置偏心傘患者選傘過大所致。無血栓栓塞以及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。

3 討論

PPVS之膜部瘤主要來源于右房室瓣或膜部室間隔的纖維組織對VSD的粘連、包裹［2-3］。胡海波等［4］將PPVS按左室造影形態(tài)歸納為漏斗型、菜花型、囊袋型、彎管型4種，有時并不能截然劃分開。

膜部瘤位置、大小、形態(tài)、破口及與周圍鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系多樣，在封堵設(shè)計(jì)上有不同地考慮。選傘應(yīng)考慮完全覆蓋瘤體，且不影響主動脈瓣、右房室瓣功能，應(yīng)首先考慮封堵左室面。漏斗型及彎管型右室面破口一般較小，采用封堵左室面方法容易達(dá)到完全封堵，封堵器選擇應(yīng)偏小 (與VSD直徑相等或大1mm即可)［4］。菜花型和囊袋型PPVS的封堵，其難度有相似之處，應(yīng)盡量封堵左室面破口，這樣右室面多發(fā)破口的血流就能被堵閉，如果左室基底部直徑大，距離主動脈瓣距離又近，封堵左室面會導(dǎo)致主動脈瓣壓迫時，可以考慮封堵右室面。封堵傘的腰部應(yīng)卡在居中的破口或最大的破口，使傘面覆蓋所有的破口，但封堵右室面法遠(yuǎn)期有瘤體擴(kuò)大可能［5］，必要時可考慮封堵囊袋法，但必須推拉試驗(yàn)固定良好，選擇的封堵器直徑一般較缺口徑大 3 ～ 4mm［1，4，6］。其他影響因素:D-AV ＞2mm者，可選用對稱型傘，D-AV＜2mm者，宜選用偏心型傘;多破口者，可選用對稱型傘;大入口小出口或多出口，尤其左右室面直徑差值大于5mm，且D-AV＞4mm者，優(yōu)先考慮小腰大邊型封堵器［6-7］。對于左室面大的PPVS、瘤體大者，多采用A4B2型封堵傘，甚至動脈導(dǎo)管未閉封堵器［8-9］，以封蓋住左室面，同時減少右房室瓣反流發(fā)生［10］。對于多破口且出口相鄰距離＞5mm，瘤壁薄、活動度大、膜部瘤出口大、D-AV＜2mm、距離右房室瓣隔瓣近、術(shù)后明顯房室瓣反流者，家屬要求完全封堵者，宜放棄介入選擇外科修補(bǔ)［11］。

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