錢(qián)菊生 張曉芳 徐宗祥 饒 飛

湖北省老河口市一醫(yī)院胸外科，湖北老河口 441800

原發(fā)性手汗癥常見(jiàn)于青春期患者，由于手心出汗，往往對(duì)患者的社會(huì)活動(dòng)及社交產(chǎn)生陰影和心理障礙，是一種原因不明的、由交感神經(jīng)功能障礙引起的以手掌多汗為主要表現(xiàn)的多汗性疾病。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2008年3月～2010年3月，筆者對(duì)9例手汗癥患者行電視胸腔鏡下單孔選擇性胸交感神經(jīng)干T4切除術(shù)，本組中9例患者中，男3例，女6例，男女比為1:2，年齡18～32歲，中位年齡24歲，平均（23.6±1.2）歲。全組患者首要癥狀是手掌多汗、雙手濕冷，情緒緊張時(shí)手掌掌心滴汗。全部患者無(wú)嚴(yán)重心肺肝腎疾患，手術(shù)前常規(guī)檢查血生化、常規(guī)心電圖、胸部CT（可選擇性）檢查、確定無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

本組患者采用改進(jìn)手術(shù)方法即胸腔鏡單孔交感神經(jīng)干T4切除術(shù)，采用半坐位（45°）,雙臂外上展雙手上舉呈“投誠(chéng)式”（因該姿勢(shì)類(lèi)似于投降故此命名），雙腔管氣管內(nèi)全麻，由專(zhuān)人測(cè)控術(shù)前術(shù)后手掌溫度。采用單側(cè)肺通氣，術(shù)前定位切口并標(biāo)記，在第4肋間腋前、中線之間做一約1.0 cm切口作腔鏡套管（Trocar）插入胸腔鏡，用鏡體將肺進(jìn)一步壓縮萎陷，使術(shù)野充分暴露，首先肋骨定位，扇形肌附著處為第2肋，由此定位T4，于脊椎旁溝內(nèi)、肋骨小頭的前方找到白色交感神經(jīng)鏈，退出腔鏡套管，沿鏡身后方置入電凝鉤，電凝切斷T4交感神經(jīng)干及電凝燒灼旁開(kāi)2 cm相互間的交通支。

測(cè)溫方式：手術(shù)開(kāi)始前，交感神經(jīng)鏈離斷10 min后開(kāi)始測(cè)控雙側(cè)手掌皮膚溫度并記錄，結(jié)果顯示雙側(cè)手掌皮膚溫度升高（2.3±0.8）℃。術(shù)后術(shù)野、尤其是切口仔細(xì)止血，術(shù)后再出血往往是切口出血，切口分層縫合，置胸引管水封膨肺，排氣完后拔除胸引管打結(jié)，兩側(cè)手術(shù)操作方法相同，在同一體位下完成。均不留置胸引管，為縮短手術(shù)時(shí)間，采取兩側(cè)同時(shí)操作開(kāi)孔，平均手術(shù)時(shí)間（雙側(cè)）20 min （15～30 min）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢測(cè)數(shù)據(jù)以（x ± s）表示，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組患者術(shù)后雙手充血、紅潤(rùn)，自覺(jué)較前明顯干燥、溫暖。術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度，觀察有無(wú)血?dú)庑鼗蚍尾粡?，必要時(shí)胸透?？上麓不顒?dòng)，術(shù)后第1～3天出院，平均住院時(shí)間（3.2±0.6）d。本組患者手術(shù)恢復(fù)順利，無(wú)Horner綜合癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1 例患者出現(xiàn)胸腔積氣，經(jīng)胸穿抽氣1次后治愈。1例患者出現(xiàn)頭面部代償性多汗，隨訪術(shù)后6個(gè)月～1年癥狀明顯減輕，有1例患者出現(xiàn)胸前皮膚感覺(jué)異常伴輕度疼痛，1個(gè)月后緩解。全組患者在術(shù)后5～7 d 恢復(fù)正常工作和學(xué)習(xí)。術(shù)后隨訪1～2年，全組患者無(wú)一例復(fù)發(fā)。我院傳統(tǒng)VATS手術(shù)治療原發(fā)性手汗癥比較，優(yōu)點(diǎn)見(jiàn)表1。

表1 改進(jìn)VATS與傳統(tǒng)VATS比較

3 討論

原發(fā)性手汗癥對(duì)白領(lǐng)管理階層及手工作業(yè)患者的社會(huì)交際和職業(yè)活動(dòng)影響明顯,造成患者社交心理障礙并部分妨礙其日常工作，若不治療它可長(zhǎng)期困擾患者，甚至導(dǎo)致性格孤寂、不合群、自卑。有文獻(xiàn)報(bào)道，原發(fā)性手汗癥往往有家族史，且青春期的女性較男性多見(jiàn)。其發(fā)病機(jī)制不明，多由交感神經(jīng)功能亢進(jìn)引起的外分泌腺異常所導(dǎo)致的多汗性疾病，發(fā)病率為0.5%～1.0%。

3.1 手術(shù)效果與適應(yīng)證

由于原發(fā)性手汗癥不是一種必須治療或手術(shù)的疾病，手術(shù)與否主要取決于癥狀對(duì)患者造成障礙的程度及對(duì)手術(shù)治療效果期望值。內(nèi)科常規(guī)保守治療包括口服抗膽堿能藥物、局部使用吸水劑、收斂劑甚至心理療法、催眠療法及電離子透入療法等，大部分患者經(jīng)治療可控制癥狀，但停止治療后隨即復(fù)發(fā)，甚至癥狀更為加重，導(dǎo)致患者對(duì)保守治療極度失望。目前針灸和中醫(yī)中藥也未發(fā)現(xiàn)報(bào)道有很好的療效。綜上所述，胸交感神經(jīng)切除術(shù)是目前治療原發(fā)性手汗癥惟一效果肯定并且癥狀改善持久的方法。而改進(jìn)的胸交感神經(jīng)T4切除療效確定外，創(chuàng)傷更小，患者對(duì)于癥狀改善的滿(mǎn)意度在95%左右。

3.2 胸腔鏡單孔交感神經(jīng)干T4切除術(shù)理論依據(jù)

關(guān)于術(shù)中胸交感神經(jīng)切除范圍目前存在一些爭(zhēng)議。Neumayer等則認(rèn)為僅對(duì)T4進(jìn)行鉗夾阻滯即可達(dá)到治療上肢多汗癥的目的。此外有臨床報(bào)道[1]顯示：保留T2交感神經(jīng)節(jié)，只切除T3、T4 交感神經(jīng)干也可達(dá)到治療目的，而且術(shù)后患者其他部位代償性多汗會(huì)明顯減少。本組采取改進(jìn)型電視胸腔鏡下選擇性胸感神經(jīng)切除術(shù)T4手術(shù)，僅單孔切斷胸交感神經(jīng)干T4，并燒斷毀損其神經(jīng)節(jié)及鴉爪交通支。實(shí)踐證明同樣可達(dá)到治療目的，而且術(shù)后患者其他部位代償性多汗會(huì)明顯減少，杜絕Horner綜合癥的發(fā)生。

3.3 手術(shù)技術(shù)比較

傳統(tǒng)VATS手術(shù)通常采用2～3個(gè)切口，切斷T2、T3、T4，留置胸引管，術(shù)中需要更換體位方能完成對(duì)側(cè)手術(shù)。術(shù)后創(chuàng)口多，并發(fā)癥多，雙側(cè)留置胸引管恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。相比而言，改進(jìn)型電視胸腔鏡下選擇性胸感神經(jīng)切除術(shù)T4則有明顯的優(yōu)勢(shì)。筆者采用半坐位（45°） ,雙臂外上展雙手上舉，呈“投誠(chéng)式”來(lái)完成雙側(cè)手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：開(kāi)孔可同時(shí)進(jìn)行，有效縮短了手術(shù)時(shí)間，單孔切口一般選擇第4 肋間的腋前、中線之間，較為隱蔽，更微創(chuàng)。術(shù)中尋找交感神經(jīng)干T4較為容易,操作較為方便，單人即可玩成單側(cè)手術(shù)操作。缺點(diǎn)：操作方向、視野稍受局限，這可通過(guò)手術(shù)技術(shù)熟練來(lái)克服。要注意手術(shù)切口及交感鏈旁淺表小血管的損傷止血，尤其是前者。雙手掌皮膚測(cè)溫最好有專(zhuān)人測(cè)控，這點(diǎn)較為重要,術(shù)后手掌皮溫的升高可幫助手術(shù)者對(duì)手術(shù)效果的確切判斷。

3.4 并發(fā)癥及其預(yù)防

3.4.1 Horner綜合癥 是傳統(tǒng)VATS手術(shù)者最為擔(dān)心的嚴(yán)重并發(fā)癥。主要是術(shù)中不慎損傷星狀神經(jīng)節(jié)所致，其發(fā)生率＜1%。分為暫時(shí)性損傷和永久性損傷，前者可經(jīng)日后恢復(fù)。術(shù)中燒斷毀損交感神經(jīng)鏈只要不超過(guò)第2肋骨上緣，可有效防止Horner綜合癥。而改進(jìn)型電視胸腔鏡下選擇性胸感神經(jīng)切除術(shù)T4手術(shù)效果確切，手術(shù)者無(wú)需顧忌Horner綜合癥，因該術(shù)式完全有效杜絕Horner綜合癥的發(fā)生。

3.4.2 出血 主要與術(shù)者的操作技巧與手法及腔鏡經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。手術(shù)創(chuàng)面出血少見(jiàn)，更為常見(jiàn)的是操作孔內(nèi)出血，往往被術(shù)者忽略，關(guān)胸前一定不要遺漏檢查此處，發(fā)現(xiàn)出血妥善處理。

3.4.3 代償性多汗 傳統(tǒng)VATS原發(fā)性手汗癥手術(shù)中，軀干部、大腿和腳的代償性多汗對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是最為常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥[2-4]。有作者認(rèn)為，代償性多汗的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與交感神經(jīng)干切除的節(jié)段和范圍呈正相關(guān)，術(shù)中切除的節(jié)段愈多、切除的范圍愈廣，癥狀就愈重。筆者切除胸交感神經(jīng)干T4并燒灼破壞其神經(jīng)節(jié)與脊神經(jīng)間的相互交通，切除的節(jié)段僅一個(gè)，切除的范圍很小，患者出現(xiàn)代償性多汗少見(jiàn)。

3.4.4 氣胸和血胸 Drott等報(bào)道，傳統(tǒng)VATS原發(fā)性手汗癥手術(shù)163例，發(fā)生出現(xiàn)氣胸和血胸各5例，均通過(guò)閉式引流治愈。筆者在常規(guī)關(guān)閉胸腔切口時(shí)，先在肌層縫合時(shí)于該層預(yù)置1根縫線，放置胸引管接水封后由麻醉醫(yī)師持續(xù)膨肺，膨肺球囊壓力達(dá)到30 mmHg無(wú)漏氣，再保持持續(xù)膨肺狀態(tài)迅速拔除胸引管打結(jié)，打結(jié)過(guò)程中麻醉醫(yī)師保持膨肺狀態(tài)，待打結(jié)完畢恢復(fù)正常通氣，再縫合皮膚全層，這有助于排出積血，預(yù)防了氣胸及肺不張。筆者還規(guī)定在手術(shù)后第1天對(duì)患者拍攝立位胸片以了解胸腔積血積氣情況，若發(fā)現(xiàn)血胸、氣胸及肺不張后立即處置。

綜上所述，電視胸腔鏡下單孔選擇性胸交感神經(jīng)干T4切除術(shù)是治療手汗癥的一種療效確切、創(chuàng)傷小和安全的治療方法。

[1] De Campos JR，Wolosker N，Takeda FR，et al.The body mass index and level of resection：predictive factors for compensatory sweating af ter sympathectomy[J].Clin Au2ton Res，2005，15（2）：116.

[2] Lin TS，Huang LC，Wang NP，et al.Video2assisted thora2coscopic T2 sympathetic block by clipping for palmar hyperhidrosis：analysis of 52 cases[J].J Laparoendosc AdvSurg Tech A，2001，11（2）：59.

[3] Fredman B，Zohar E，Shachor D，et al.Video2assistedt ransthoracic sympathectomy in the t reatment of primary hyperhidrosis：f riend or foe[J].Surg Laparosc EndoscPercutan Tech，2000，10（4）226.

[4] Dumont P，Denoyer A，Robin P.Long2term result s of tho2racoscopic sympathectomy for hyperhidrosis[J]. Ann Thorac Surg，2004，78（5）：1801.