孫 湧

(天津市第一醫(yī)院，天津 300230)

嬰幼兒腹瀉為2個月～2歲嬰幼兒常見多發(fā)病，是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一。其病因復雜，治療困難，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，其重要致病源為輪狀病毒(RV)。盡管抗生素及各種止瀉藥對某些感染性腹瀉有一定的療效，但對各種非感染性腹瀉療效不令人滿意，且存在復發(fā)率高、不易根治、服藥時間長、易引起其他不良反應等問題。近年來國內(nèi)外使用思密達和微生態(tài)制劑治療小兒腹瀉取得良好的效果［1］。微生態(tài)制劑有調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)、改善微生態(tài)環(huán)境的作用，對急慢性腹瀉和抗生素引起的腸道菌群失調(diào)等有良好的治療及預防作用［2］。

1 臨床觀察

1.1 臨床資料 所選病例系≤2歲本院門診嬰幼兒，符合中國腹瀉病診斷方案診斷標準［3］。其主要臨床表現(xiàn)為腹瀉，大便次數(shù)多、量多、水分多，黃色水樣或蛋花樣便，無腥臭味，無膿;起病時有嘔吐，伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，部分有口干、尿少等輕度脫水表現(xiàn);大便常規(guī)實驗室檢查正?；蛞娚僭S脂肪球，偶有少量白細胞。將210例患兒隨機分成觀察組和對照組。觀察組100例，其中男63例，女37例，平均年齡為11.2月;對照組110例，其中男69例，女41例，平均年齡為11.8月。兩組年齡、性別、病程及臨床表現(xiàn)無顯著差異。

1.2 臨床治療 兩組病例均給予飲食調(diào)整、口服補液療法、抗病毒等治療。具體為將患兒母乳和(或)牛奶喂養(yǎng)次數(shù)減少，間隔以無乳精配方奶替代，口服補液療法采用1袋口服補液鹽，用溫開水稀釋成600 ml，按需補充，兩組均未使用抗生素。觀察組加服培菲康:1歲以下，1 粒/次，2 次/d，1 ～2 歲，l粒/次，3 次/d;口服思密達:1歲以下，每次1/3包，3次/d，1～2歲，每次0.5包，3次/d。如口服困難，可將思密達3.0 g加溫生理鹽水20 ml保留灌腸，每日1～2次。

1.3 療效評價 根據(jù)腹瀉療效判斷標準的補充建議［4］，顯效:治療72h內(nèi)糞便性狀及次數(shù)恢復正常，全身癥狀消失;有效:治療72h內(nèi)糞便性狀及次數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，全身癥狀明顯改善;無效:治療72h糞便性狀、次數(shù)及全身癥狀均無好轉(zhuǎn)甚至惡化。

1.4 統(tǒng)計分析 有效率檢驗采用χ2分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率分析 兩組患者經(jīng)5～7 d治療后，觀察患者的觀察組中顯效70例(顯效率70%)，有效22例(有效率為22%)，無效8例。總有效率為92%。對照組中顯效48例(顯效率為43.6%)，有效28例(有效率為 25.4%)，無效 34例，總有效率為 69%［5］。

3 討論

嬰幼兒腹瀉的主要病原體是輪狀病毒［6］。自1973年Bishop首次發(fā)現(xiàn)輪狀病毒以來，至今為止，輪狀病毒仍是世界范圍內(nèi)2歲以下嬰幼兒嚴重腹瀉疾病的最重要病原［7］。嬰兒在出生后幾小時就有細菌進入消化道，并在腸道中定植，形成復雜的微生態(tài)系統(tǒng)，健康嬰兒的腸道中厭氧菌占優(yōu)勢菌，其中雙歧桿菌占98%左右［8］。隨著飲食的改變及年齡的增長，2～3歲之后，腸道菌群逐漸穩(wěn)定，與成人相似。以往觀點認為，新生兒及6個月以下小嬰兒因接受母體特異性抗體(100%成人輪狀病毒抗體陽性)，很少發(fā)病。但現(xiàn)在部分學者認為，臍血中的輪狀病毒抗體，以及新生兒接受的初乳不能保護小嬰兒免受輪狀病毒感染。國內(nèi)學者黃曉磊對253例腹瀉患兒的臨床研究表明，新生兒及6個月以下小嬰兒發(fā)病數(shù)占同期發(fā)病數(shù)的25%。嬰幼兒腹瀉根據(jù)病因可分為感染性和非感染性兩大類，大多數(shù)為非感染性［9］。小兒非細菌性感染性腹瀉，常因飲食和病毒感染引起。我國部分地區(qū)1990年輪狀病毒的陽性檢出率為40%～60%。

嬰幼兒腹瀉長期以來多采用抗生素治療，而抗生素對細菌感染性腸炎有效，對病毒感染引起的腹瀉及非感染性的腹瀉無效［10］。濫用抗生素不僅造成了經(jīng)濟上的浪費，而且破壞微生態(tài)平衡，促使耐藥菌增長使抗生素失效，造成菌群失調(diào)，患者抵抗力減退，腹瀉遷延，促使機會性感染發(fā)生。目前認識到，盡管腸炎的病因不同，病理生理變化也不盡相同，但人體腸道菌群本身穩(wěn)態(tài)均遭到破壞卻是共同的，表現(xiàn)為雙歧桿菌等厭氧菌數(shù)量下降，而需氧或兼性厭氧菌群數(shù)量增加，生物學屏障被破壞，有利于病原菌的侵襲和定植，條件致病菌或過路菌大量繁殖而致病，腹瀉后又更進一步加重腸道菌群的紊亂，而且形成惡性循環(huán)［11］。腸道感染輪狀病毒后主要侵犯十二指腸及空腸近端黏膜上皮細胞，使具有吸收功能和富含雙糖酶的小腸微絨毛頂端遭到破壞，呈斑點狀病灶，引起吸收功能障礙和雙糖酶不足及其活性下降，最終導致未吸收的腸液和食物中消化不全的糖類積滯腸內(nèi)，繼發(fā)腸液的滲透壓和微絨毛上皮細胞轉(zhuǎn)運的功能障礙而造成嚴重水樣瀉。生物制劑能產(chǎn)生抗腫瘤壞死因子和單克隆抗體?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，腫瘤壞死因子抗體能抑制或阻滯組織和細胞膜上活化TNF－ahe的補體，減少炎癥反應，促進組織愈合。

培菲康是微生態(tài)制劑，含有雙歧桿菌、乳酸桿菌和糞鏈球菌3種益生菌。雙歧桿菌通過磷壁酸與腸黏膜上皮相互作用，密切結(jié)合，與其他厭氧菌一起共同占據(jù)腸黏膜表面形成一個具有保護作用的生物學屏障，阻止致病菌的定植和侵入，并且其在代謝過程中產(chǎn)生乳酸與乙酸，可以降低腸道pH值和電位，有利于抑制致病菌的生長。此外雙歧桿菌產(chǎn)生細胞外糖酐酶可以降解腸黏膜上皮細胞的復雜多糖，致使致病菌不能在腸腔內(nèi)定植［12］。乳酸桿菌能分泌一種蛋白質(zhì)的黏附促進因子，黏附到腸黏膜細胞上發(fā)揮屏障作用，阻止大腸桿菌等腸道致病菌黏附、侵入到腸黏膜細胞上，防止其過度生長。因為雙歧桿菌嚴格的厭氧菌的特性，在人腸道內(nèi)只能在回盲部以下的結(jié)腸黏膜和直腸黏膜大量定居，在體內(nèi)生長緩慢，生活力相對脆弱，而結(jié)腸回盲部以上定居的乳酸桿菌及定位范圍比較廣的糞鏈球菌，其所起的防御作用更強，并能克服雙歧桿菌的不足［13］?？诜喾瓶岛笸ㄟ^重建腸道菌群間的微生態(tài)平衡作用，用于治療感染后腸道菌群失調(diào)引起的腹瀉［14，15］。其在腸道的主要作用是:①屏障作用:腸道益生菌通過磷壁酸與腸黏膜上皮細胞相互作用，共同形成生物學屏障，提高腸黏膜上皮細胞的防御能力。②抑制致病菌:在正常情況下，腸道內(nèi)是一個以原生菌與少數(shù)外來菌組成的平衡系統(tǒng)。補充益生菌，一方面通過產(chǎn)生細菌毒素、抗菌肽、蛋白類抗菌物質(zhì)等抑制和殺滅外源致病菌，另一方面與致病菌競爭附著腸黏膜上皮細胞，從而使腸內(nèi)原生菌重新成為優(yōu)勢菌群，恢復人體微生態(tài)平衡。③提供營養(yǎng):雙歧桿菌等厭氧菌群代謝能產(chǎn)生酸，使腸道pH值下降，有利于鐵、鈣和維生素D的吸收。④免疫調(diào)節(jié):雙歧桿菌等益生菌可刺激腸道免疫系統(tǒng)和淋巴組織，從而產(chǎn)生分泌性抗體，并激活T細胞非特異性免疫功能，使中性粒細胞、吞噬細胞及自然殺傷細胞增殖，增強補體和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，以誘導各種細胞因子如干擾素、白介素、腫瘤壞死因子等發(fā)揮作用，從而調(diào)整肌體免疫力。雖然培菲康治療嬰幼兒腹瀉效果明顯，但是單獨使用培菲康治療腹瀉存在局限性，主要因為:①腸道菌群主要分布在大腸，小腸相對“無菌”，但小腸長度占腸道總長度的4/5，因此培菲康在治療上存在“先天不足”。②口服活菌易被消化液破壞。③腸道菌群失調(diào)僅僅是產(chǎn)生嬰幼兒腹瀉癥狀的一個可能原因，嬰幼兒腹瀉還有前述很多其他的病因，即使能完全糾正菌群失調(diào)，也不是對所有嬰幼兒腹瀉都有療效。因此，臨床上常將培菲康與其他藥物聯(lián)合使用，以提高療效［16］。思密達主要成分為雙八面體蒙脫石，具有層紋狀分子結(jié)構(gòu)，對消化道病毒、病菌及其產(chǎn)生的毒素具有較強的固定、吸附和抑制作用;對消化道黏膜有很強的復蓋能力，并能與黏液蛋白結(jié)合，修復、提高腸黏膜對攻擊因子防御功能，從而修復由病毒引起的細胞變性或壞死，使微絨毛迅速修復，減少液體和電解質(zhì)向腸腔滲漏，加強乳糖酶的活性，維持腸道內(nèi)外的滲透壓，明顯減少大便含水量，使大便成形。另外思密達還具有抗炎作用，不干擾腸道正常吸收，不影響嬰兒喂養(yǎng)［17］。

綜上所述。培菲康是一種微生態(tài)制劑，治療各種小兒感染性和非感染性腸道疾病所致的原發(fā)性和繼發(fā)性腸道菌群失調(diào)，如細菌性、病毒性、霉菌性腸炎、腸道易激惹綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎等，均可取得滿意療效。本研究表明培菲康、思密達聯(lián)合應用，前者有利于恢復腸道微生態(tài)平衡，促進腸道正常蠕動，后者有利于病原微生物的排出，保護胃腸黏膜，兩者均可促進腸道營養(yǎng)物質(zhì)、水電解質(zhì)的吸收，起到止瀉作用，療效顯著。

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