奚 英

（復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

機械通氣（MV）是重癥監(jiān)護病房（ICU）中用于搶救各種原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一種治療手段，但同時也極大地增加了呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生率〔1〕。行MV的患者為滿足機體代謝需要，有些需進行鼻飼的供給營養(yǎng)。但機械通氣可增加腹壓，導致胃內容物反流而致誤吸〔2〕。VAP是接受MV患者最常見的醫(yī)院感染，占醫(yī)院相關性肺炎的80%，病死率高達20%～70%〔3〕。患者一旦發(fā)生 VAP，則易造成撤機困難，并可導致患者在ICU的停留時間及住院時間延長，增加相關的醫(yī)療費用，嚴重者可導致患者死亡。因此，VAP的早期預防、早期診斷和治療就顯得非常重要。現(xiàn)將如何針對這一特定疾病、特定人群來進行全面有效地預防及護理報道綜述如下。

1 鼻飼的定義

鼻飼法是將導管經(jīng)鼻腔插入胃內，從管內灌注流質食物、水分和藥物的方法〔4〕。

2 鼻飼的幾種方法

2.1 灌注法 一直以來，臨床護士均按照《基礎護理學》〔4〕教科書的規(guī)定對鼻胃管飼患者進行喂食，每次鼻飼前確定胃管是否在胃內、胃管置入胃內的深度。鼻飼前用20 mL溫開水推注，抽吸胃內潴留量。每次鼻飼量不超過200 mL，間隔時間不少于2 h，4～6次/天執(zhí)行。在長期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，800～1200 mL/d的鼻飼量并不能滿足MV患者的營養(yǎng)需要。大量文獻研究各自不同。周英蓮等〔5〕用注射器定時推注，每次 3～4 h，每次 200 mL，總量一般每天不超過1500 mL。席崇〔6〕采用注射器將營養(yǎng)液（能全力）1000 mL分5次（每次間隔2～3 h）經(jīng)鼻胃管間歇緩慢推注入患者胃內。蔡志敏〔7〕采用一次性輸注是將營養(yǎng)液置于注射器中于5～10 min內緩慢注入鼻胃管內，每次250～400 mL，每日4～6次。用注射器間歇緩慢推注時，嚴密觀察患者有無惡心、嘔吐及嗆咳現(xiàn)象。自制的流質要注意配置用具及容器要清潔煮沸消毒后才能使用。

2.2 滴注法 采用營養(yǎng)液連接輸液管（去除前端過濾器）在近胃管端連接恒溫器，使營養(yǎng)液溫度控制在38～40℃。持續(xù)滴注開始以40～60 mL/h的速度持續(xù)滴注，患者無不適，可逐漸增加滴注濃度和速度，若胃內殘留液超過150 mL應停止并予以觀察，及時通知醫(yī)生。每2 h抽吸1次，直到胃內殘留液低于100 mL，再繼續(xù)滴注。持續(xù)滴注可以控制鼻飼的速度，避免速度過快，引起大量胃潴留。王稀等〔8〕對于鼻飼的方法主張用持續(xù)滴人法代替間斷推注法，可延長消化吸收的時間加快胃的排空，減少胃內壓和食管反流。但對于自制的流質就很難控制速度。常會引起管道阻塞，要求護士經(jīng)常巡視，調節(jié)滴速。

2.3 持續(xù)泵入法 同樣用營養(yǎng)液連接輸液管 （去除前端過濾器）在近胃管端連接恒溫器，使營養(yǎng)液溫度控制在38～40℃。將輸液管放入營養(yǎng)泵中使用。金波娜〔9〕以稀濃度，小劑量低流速開始，并以耐受程度逐日增加，滴速一般為100～150 mL/h。王黎梅等〔10〕以泵入速度為40～80 mL/h，每4 h檢查胃內潴留情況，如果胃內潴留液＞30 mL，減慢泵入速度到30 mL/h；胃內潴留液＞50 mL，暫停2 h。根據(jù)胃內潴留情況決定是否再次開始泵入營養(yǎng)液。各個醫(yī)院使用的儀器不同，因此泵入的速度也有一定的差異。對于測定胃內殘留液的時間和量也有所不同。龔曉琪等〔11〕主張定時通過回抽胃內容量來確定胃殘余量，控制營養(yǎng)液的泵入速度和總量。董華潔〔12〕采用留置鼻空腸管并輸液泵恒溫下持續(xù)喂養(yǎng)以減少食管反流和誤吸。但對于自制的流質，營養(yǎng)泵則不能使用。

3 預防及護理

3.1 體位 半臥位是MV患者采用的最佳體位，半臥位組VAP發(fā)生率為14.8%，與仰臥位組比較顯著性〔13〕。仰臥時間越長誤吸發(fā)生率超高，所以許多ICU的患者都把抬高床頭30～45°作為預防VAP的常規(guī)措施〔14〕。機械通氣患者胃內定植的細菌通過胃內容物反流誤吸入呼吸道促使VAP的發(fā)生；半臥位有利于食物通過幽門進入小腸〔15〕，減少胃內容物潴留，從而有效減少反流及誤吸，還可使膈肌下降胸腔容積相對增大，患者肺活量增加，同時可減少回心血量，減輕肺的瘀血和心臟負擔。因此建議性提出〔16〕，ICU護士對無半臥位禁忌證的機械通氣患者應盡量取半臥位護理，從而降低VAP的發(fā)病率，縮短住院天數(shù)，減少醫(yī)藥費用。

3.2 口腔護理 對機械通氣鼻飼患者，為了減少VAP的發(fā)生〔17〕，觀察口腔有無潰瘍、感染等，特別注意觀察雙頰部和口咽部兩個易殘留污垢和細菌的部位。根據(jù)口腔pH值選擇合適的口腔護理液，做好每日2次口腔護理。擦拭時動作要輕柔、不可過深。以防刺激患者引起嗆咳。

3.3 吸痰 機械通氣患者不能有效咳嗽、咳痰，為了防止細菌在下呼吸道和肺內滯留，應1～2 h叩、拍背1次，按需吸痰，避免不必要吸痰，以減少氣管黏膜損傷和感染的機會〔3〕。同時，加強濕化氣道，根據(jù)痰液粘稠度來調整濕化量。及時清理呼吸道分泌物，保持氣道無損傷〔3〕。做好氣囊的護理，及時清除氣囊上滯留分泌物，保持氣囊持續(xù)充盈，每1～2 h檢查1次氣囊膨脹度，必要時補充1～2 mL 氣體〔3〕。 臨床上，對機械通氣患者護士或醫(yī)生往往更多地注意從氣管吸痰而不是從口咽部吸痰。從某種意義上講這可能導致VAP發(fā)生率增高〔18〕。

3.4 防止胃腸道并發(fā)癥

3.4.1 置管并發(fā)癥 鼻咽及食道黏膜損傷，系有管質過硬、操作不當或置管時間過長所致；管道堵塞，系由管腔過細、營養(yǎng)液過稠、不勻、凝塊以及流速過慢所致。

3.4.2 胃腸道并發(fā)癥 惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等，系由輸入營養(yǎng)液的溫度、速度、濃度以及由此引起滲透壓的不適宜；營養(yǎng)液污染引起腸道感染；藥物引起腹痛和腹瀉等〔19〕。

4 小結

現(xiàn)代技術的發(fā)展，臨床上提倡持續(xù)均勻泵入營養(yǎng)液。但在實際操作過程中，患者的翻身、拍背無法進行，這就加重了感染。因此必須重視機械通氣患者不同鼻飼方法對呼吸機相關性肺炎的影響，通過精心護理制定切實可行的護理措施，既能滿足患者營養(yǎng)需要又減少了呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，提高機械通氣患者搶救的成功率，減少住院天數(shù)，降低住院費用。

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