李 群

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，占女性惡性腫瘤的32%〔1〕?；瘜W治療在乳腺癌綜合治療中具有非常重要的作用，但由于化學治療的毒副反應(yīng)較大，影響腫瘤患者的生活質(zhì)量（QOL）。經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）是目前腫瘤患者化療安全、方便的靜脈輸液通道〔2〕，保護了血管，避免了化療藥物對外周血管的刺激，減少了局部組織壞死等不良反應(yīng)〔3〕。乳腺癌患者健側(cè)上肢血管數(shù)目有限，患側(cè)上肢禁忌靜脈穿刺〔4〕，所以，保護健側(cè)上肢血管是保證化療順利進行的前提條件。然而護理風險始終貫穿在護理操作、處置等各個環(huán)節(jié)和過程中，PICC本身也有一定的并發(fā)癥，現(xiàn)將乳腺癌患者PICC置管常見的并發(fā)癥的原因分析及護理綜述如下。

1 穿刺后局部滲血

1.1 原因 血小板數(shù)量減少及凝血功能異常；穿刺時直刺血管；穿刺后壓迫方法不正確，壓迫時間短〔5〕；肘部置管多在肘關(guān)節(jié)附近，而上肢活動較多等均可造成穿刺點出血〔6〕。

1.2 滲血判斷標準 0級:24 h內(nèi)輸液貼有少量滲血，屬正?，F(xiàn)象；Ⅰ級:輸液貼下有少量滲血，持續(xù)2至3 d；Ⅱ級:24 h內(nèi)紗墊上有滲血，或輸液貼上有滲血持續(xù)4至5 d；Ⅲ級:24 h內(nèi)滲血浸透紗墊，需更換敷料，或輸液貼有滲血≥6 d〔7〕。

1.3 護理措施 PICC穿刺后，采用無菌紗布覆蓋穿刺點，IV3000透明貼膜粘貼，彈力繃帶進行加壓包扎，常規(guī)24 h后換透明膜，有滲血時隨時更換〔6〕；取清潔絲襪剪20 cm長套在置管處，加以保護導(dǎo)管避免摩擦，24 h患肢抬高避免穿刺點出血〔8〕；凝血功能異常者，可將凝血酶粉夾入2 cm×3 cm的無菌紗布兩層之間，外敷在穿刺點上方固定，加壓包扎，48 h后換藥；穿刺時避免直刺血管〔5〕。

2 靜脈炎

2.1 機械性靜脈炎

2.1.1 原因 機械性靜脈炎是PICC置管后的常見并發(fā)癥，是PICC導(dǎo)管對血管壁的機械性刺激和損傷血管壁引起無菌性炎癥〔9〕。表現(xiàn)為沿靜脈走形的局部發(fā)紅、腫脹、疼痛。導(dǎo)管植入困難是導(dǎo)致機械性靜脈炎的高發(fā)因素〔10〕；導(dǎo)管未達到預(yù)期位置；導(dǎo)管漂移與脫出以及過敏體質(zhì)、置管后加壓包扎時間過長，繃帶包扎過緊等均為機械性靜脈炎的易發(fā)因素。此外，操作者技巧及患者情緒也有一定影響〔11〕。PICC導(dǎo)管的生物相容性很好，但是對機體而言仍為異物，而且過度活動會使導(dǎo)管和血管壁產(chǎn)生摩擦而導(dǎo)致機械性靜脈炎；無菌手套上的滑石粉進入血管，也會刺激血管壁導(dǎo)致機械性靜 脈炎〔12〕。

2.1.2 靜脈炎評價標準 根據(jù)WHO對靜脈炎的制定標準〔13〕:0級無痛；Ⅰ級:無痛，但局部發(fā)紅；Ⅱ級:輕度疼痛，局部發(fā)紅；Ⅲ級:中度疼痛，局部輕度腫脹、灼熱；Ⅳ級:重度頑固性疼痛，中度、重度腫脹，不能耐受而停藥。

2.1.3 護理措施 可采用微波理療〔14〕；抬高患肢，局部濕熱敷，每次30 min，休息30 min后再敷；或白天使用50%硫酸鎂濕敷，晚上外敷喜療妥或扶他林軟膏。接觸導(dǎo)管前沖洗干凈手套上的滑石粉，送管過程中動作輕柔，盡量勻速運動〔9〕；置管前，PICC管充分浸泡在生理鹽水中2～3 min使 PICC軟化〔15〕，置管后采用復(fù)方七葉皂苷凝膠與冰袋冷敷聯(lián)合應(yīng)用的方法〔16〕，防止機械性靜脈炎的發(fā)生。

2.2 細菌性靜脈炎

2.2.1 原因 導(dǎo)管穿刺及護理過程中未執(zhí)行無菌操作；局部清潔度差，導(dǎo)管周圍皮膚感染；靜脈輸液管或液體被污染；正壓沖洗導(dǎo)管不規(guī)范，致血塊在導(dǎo)管內(nèi)形成，使細菌滋長。

2.2.2 護理措施 操作前保持手的清潔至關(guān)重要；先清潔皮膚再消毒，消毒范圍為穿刺點周圍10 cm，外露導(dǎo)管必須消毒；更換透明敷料每周至少1次，有卷曲或潮濕時及時更換，置管24 h后為首次換藥時間，穿刺點出血時，按壓止血，待血干，再次更換敷料的時間是出血后48 h；熟悉輸注藥物的pH及濃度，避免不兼容造成沉淀；每日輸液前后，取血、輸注血液制品、脂肪乳、氨基酸后即用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管；化療患者骨髓抑制后及時應(yīng)用粒細胞集落刺激因子以提高機體抗病能力；做好出院指導(dǎo)，保持護理的連續(xù)性。居住房間通風，紫外線消毒每日1次，0.4%過氧乙酸噴霧消毒每周1次，化療后骨髓抑制期使用紫外線微循環(huán)空氣消毒機，每月進行細菌學檢測；懷疑是細菌性靜脈炎，通知醫(yī)生行導(dǎo)管與血液培養(yǎng)，作為診斷依據(jù)。有膿液時，培養(yǎng)膿性液體，取樣前避免消毒皮膚以免影響細菌的培養(yǎng)。若癥狀持續(xù)，需拔出導(dǎo)管。

2.3 血栓性靜脈炎 是指靜脈血管腔內(nèi)急性非化膿性炎癥同時伴有血栓形成，是一種常見的血管血栓性疾病，病變主要累及四肢淺靜脈和深靜脈。

2.3.1 原因 局部循環(huán)障礙:由于患者緊張，導(dǎo)管刺激而發(fā)生反應(yīng)性痙攣，引起局部血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)局部水腫、疼痛。靜脈血栓形成:常見于惡性腫瘤置管患者，由于腫瘤細胞能直接激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致凝血酶形成，間接刺激單核細胞的合成和多種促凝物質(zhì)的活化激活凝血系統(tǒng)發(fā)生凝血，腫瘤細胞可損傷血管內(nèi)皮細胞加劇高凝狀態(tài)。PICC導(dǎo)入較長，又長期漂浮在血管中，容易使血液形成渦流產(chǎn)生微血栓。導(dǎo)管異位引起的腫脹常常發(fā)生在穿刺肢體的上臂或肩胛處。

2.3.2 判斷標準 PICC的血栓性靜脈炎多延靜脈走形并出現(xiàn)紅、腫、熱、痛癥狀，疼痛部位可觸及條索狀硬物。結(jié)合輸血、輸液、PICC置管、血管損傷病史及實驗室檢查即可確診。

2.3.3 護理措施 在去除誘因的基礎(chǔ)上給予對癥處理。肢體與軀體成60°、避免側(cè)臥于穿刺側(cè)，腫脹可在12 h內(nèi)消退。抬高肢體。用50%的硫酸鎂濕敷或紅外線照射，促進血液循環(huán)有利于腫脹消退。靜脈血栓:臥床1～2周，并抬高患肢超過心臟水平，減輕疼痛，有利于靜脈血回流。早期應(yīng)用抗凝劑:先以肝素5000 U靜脈注射，繼以肝素靜脈滴注，劑量為每小時750～1000 U〔10〕。 雙香豆素類口服抗凝劑作用緩慢，可用于維持治療。

3 導(dǎo)管堵塞

3.1 原因 導(dǎo)管堵塞也是PICC置管后的常見并發(fā)癥，堵塞發(fā)生時，應(yīng)檢查是否有導(dǎo)管折曲、體位壓迫等，未嚴格執(zhí)行正壓脈沖式封管；封管時應(yīng)用了小于10 mL的注射器，導(dǎo)致導(dǎo)管尖端三向瓣膜結(jié)構(gòu)的破壞血液反流進入導(dǎo)管〔17〕。腫瘤晚期患者血液粘滯度高，PICC導(dǎo)管長期留置在血管內(nèi)容易形成渦流，導(dǎo)致血栓形成〔12〕。

3.2 護理措施 正壓封管、定期沖管和更換正壓接頭是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵所在，同時注意輸液時的液體輸入順序，盡量先輸入分子顆粒較大、較粘稠的液體，后輸入晶體。在輸液完畢時應(yīng)及時用生理鹽水脈沖式正壓封管。堵塞發(fā)生時，應(yīng)首先檢查是否有導(dǎo)管折曲、體位壓迫等。出現(xiàn)經(jīng)導(dǎo)管輸液不暢時，應(yīng)立即用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管。若脈沖沖管無法緩解，可試用5000 U/mL尿激酶注入1 mL，保留20 min，回抽后立即用20 mL以上生理鹽水脈沖沖管〔12〕。穿刺前可應(yīng)用肝素生理鹽水浸泡并預(yù)沖洗導(dǎo)管，每次輸液完畢后，用20 mL的生理鹽水正壓脈沖式封管，是預(yù)防堵管的關(guān)鍵〔18〕。每次經(jīng)留置管輸液或給藥時，不能用注射器將留置管內(nèi)堵塞的血塊推入血管內(nèi)，以免發(fā)生栓塞。高滲液體與等滲液體間歇輸入，不同的化療藥物輸入時用生理鹽水沖管。輸液完畢，先用10 mL鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，再用100 U/mL的肝素鹽水2～3 mL正壓封管。若使用PICC導(dǎo)管輸注靜脈營養(yǎng)，則需每4 h沖管1次，以保證導(dǎo)管通暢。導(dǎo)管堵塞后應(yīng)在6 h內(nèi)處理，此時血栓形成時間短，對溶栓藥物敏感?？捎孟♂尦?000 U/mL尿激酶接三通管后利用負壓的作用進行溶栓，但不能用強力推注。如果通管失敗，應(yīng)拔除導(dǎo)管。

4 感染

4.1 原因 PICC引起的感染多是由于細菌自插管處皮膚經(jīng)皮下隧道移居到導(dǎo)管外腔引起的。臨床表現(xiàn)多為穿刺點處紅、腫、疼痛、有膿性分泌物。

4.2 判斷標準 美國疾病控制中心定義的局部感染為:導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)，有膿性分泌物〔10〕。

4.3 護理措施 穿刺前徹底清潔局部皮膚，嚴格無菌操作，并每日更換輸液裝置。穿刺成功后第一個24 h應(yīng)更換敷料，治療期3 d更換1次，治療間歇期則每周更換1次。如局部污染、浸濕時應(yīng)隨時更換；肝素帽每周更換1次。在更換敷料時應(yīng)注意觀察局部有無紅腫等異常情況出現(xiàn)。天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時，及時更換貼膜并徹底消毒；如穿刺處或穿刺上方出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、分泌物增多時，應(yīng)考慮局部感染，留取分泌物做細菌培養(yǎng)和藥敏，有針對性的應(yīng)用抗生素，局部照射紫外線，每日換藥，如局部感染嚴重，控制不理想時，可考慮拔除導(dǎo)管〔19〕。

PICC置管為乳腺癌患者化療用藥提供了一條安全、簡便的給藥途徑，可減少反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，提高生活質(zhì)量。而對PICC并發(fā)癥的預(yù)防和正確處理，是延長導(dǎo)管使用壽命的關(guān)鍵所在，護理人員應(yīng)熟悉和掌握。

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