劉 紅

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosin，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，造成靜脈內(nèi)出現(xiàn)阻塞性血凝塊，好發(fā)于下肢，是血管外科常見(jiàn)病和外科臨床常見(jiàn)并發(fā)癥之一。如果栓子脫落，則會(huì)引發(fā)肺栓塞，造成患者猝死。下肢骨折的高齡患者是深靜脈血栓的高發(fā)人群，本文針對(duì)54例下肢骨折的高齡患者深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者54例，男性29例，女性25例，年齡70～85歲。其中股骨頸骨折42例，股骨干骨折7例，脛腓骨骨折5例。合并糖尿病3例，高血壓7例，有吸煙史者19例。本組患者均在硬膜外麻醉下進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后給予對(duì)癥補(bǔ)液治療，于術(shù)后12～14 d行傷口拆線，傷口I期愈合。通過(guò)對(duì)本組患者實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)及預(yù)防性抗凝治療，取得了良好的效果。54例患者術(shù)后均痊愈出院，無(wú)1例發(fā)生DVT。

2 預(yù)防及護(hù)理

2.1 術(shù)前健康宣教 患者入院后即向患者及家屬講解DVT的病因、危險(xiǎn)因素、常見(jiàn)癥狀以及危害性，提高患者對(duì)DVT的了解和警惕，引起患者及家屬的重視。吸煙者勸其戒煙，減少尼古丁刺激引起血管收縮、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。每天監(jiān)督并督促患者禁煙；指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、高蛋白、高維生素、高纖維素的清淡食物，禁食高膽固醇食物，以防血脂偏高而增加血液粘稠度；多飲水，保持大便通暢，減少因用力排便造成腹壓升高，導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻，并且乙狀結(jié)腸宿便已被證明與血栓形成有關(guān)〔1〕；告知患者可以飲茶，茶水有促進(jìn)排泄，抑制血小板凝集的作用〔2〕。注意下肢保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣血液淤積。講解正確體位擺放和翻身，指導(dǎo)患者行三點(diǎn)支撐抬高上身和臀部，每隔2 h做1次，每次至少抬起10～15 s。指導(dǎo)患者做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，增加橫膈運(yùn)動(dòng)，減少胸腔壓力，促進(jìn)血液回流。對(duì)本組患者中糖尿病及高血壓患者積極治療原發(fā)病，降低下肢深靜脈血栓的誘發(fā)因素。通過(guò)耐心宣教和細(xì)心地指導(dǎo)，所有患者都能積極主動(dòng)配合。

2.2 功能鍛煉

2.2.1 早期活動(dòng) 入院后即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少血栓形成。具體方法:盡量伸膝關(guān)節(jié)，背伸踝關(guān)節(jié)、用力繃緊腿部肌肉，持續(xù)5～10 s后放松，如此反復(fù)進(jìn)行，有效的指標(biāo)是髕骨有向上運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作。每次15～20 min，每日3～4次，以不疲勞為度。術(shù)畢麻醉清醒后即督促患者活動(dòng)非手術(shù)部位，指導(dǎo)患者股四頭肌及小腿肌肉群的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈運(yùn)動(dòng)，每2 h10次。術(shù)后24 h開始患肢的主動(dòng)活動(dòng)，包括足趾伸曲以及足踝關(guān)節(jié)的伸曲和環(huán)繞活動(dòng)?；贾慵庀蛏?，最大限度曲伸踝關(guān)節(jié)，每小時(shí)10～20次，3～5次∕天，5～10分鐘∕次，并輔以下肢肌肉的被動(dòng)按摩。另外，給予抬高雙下肢6°，有利于靜脈血液和淋巴液的回流，減輕下肢腫脹和疼痛。本組有23例患者因患肢疼痛懼怕功能鍛煉，經(jīng)過(guò)護(hù)士的協(xié)助，掌握并達(dá)到了鍛煉要求。

2.2.2 彈力加壓 患者術(shù)后第1～14天，每日間斷使用彈力繃帶包扎，從遠(yuǎn)心端到近心端纏繞，松緊度以能將1個(gè)手指伸入纏繞的圈內(nèi)為宜，彈力繃帶保持壓力為15～20 mmHg，持續(xù)加壓30 min后放松，重復(fù)使用，能有效加速下肢靜脈回流，減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生。本組2例患者在使用過(guò)程中出現(xiàn)肢體腫脹疼痛，停止使用后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2.3 機(jī)械壓迫 機(jī)械壓迫預(yù)防深靜脈血栓沒(méi)有出血等并發(fā)癥的發(fā)生，不必結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，安全性較高，目前在臨床廣泛應(yīng)用。術(shù)后第1天，即可使用足底靜脈泵（VFP），幫助患者進(jìn)行機(jī)械壓迫。VFP通過(guò)周期性加壓的機(jī)械作用模仿人行走負(fù)重時(shí)的狀態(tài)促進(jìn)足部和腿部的血液循環(huán)，對(duì)足底部產(chǎn)生壓力，使其靜脈受壓，增加靜脈血流速度，降低DVT的發(fā)生。54例患者術(shù)后均給予足底靜脈泵治療，給予130 mmHg脈沖壓力，3 s脈沖持續(xù)時(shí)間，2次/日，每次2 h。有5例患者因患肢疼痛拒絕治療，護(hù)士向患者詳細(xì)講解應(yīng)用足底靜脈泵的必要性及效果，消除患者的緊張情緒，協(xié)助患者采取舒適的體位，平臥位或坐位，使患者肌肉放松，患者接受并積極配合治療。

2.3 病情觀察

2.3.1 保持傷口有效引流。傷口引流不暢導(dǎo)致患肢局部血腫形成，血腫下血管受壓，血流緩慢。妥善固定，負(fù)壓引流袋低于傷口位置，避免扭曲、打折、受壓，定時(shí)擠壓引流管保持通暢，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，作好記錄。本組患者有27例術(shù)后傷口放置負(fù)壓引流管，均在術(shù)后3天拔除。

2.3.2 保護(hù)下肢靜脈，減少DVT形成的誘因。盡量避免下肢靜脈輸液及同一部位反復(fù)穿刺，維護(hù)血管內(nèi)壁完整性。盡量縮短扎止血帶的時(shí)間，減輕局部及遠(yuǎn)端組織和血管損害。

2.3.3 觀察患者下肢皮膚色澤和溫度的改變、腘動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)、水腫情況、淺靜脈是否怒張，肌肉是否有深壓痛等靜脈栓塞的臨床表現(xiàn)；每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查。認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴。本組4例患者術(shù)后出現(xiàn)患肢腫脹疼痛，給予患肢墊枕抬高，鼓勵(lì)功能鍛煉，遵醫(yī)囑給予七葉皂甙苷鈉靜脈輸注后腫脹減輕。

2.3.4 術(shù)后3日均進(jìn)行凝血功能的監(jiān)測(cè)，其中6例患者化驗(yàn)結(jié)果D-二聚體＞500 ng∕mL。行雙下肢彩色多普勒檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

2.4 藥物預(yù)防 目前，臨床所使用的有效預(yù)防栓塞的抗凝藥物主要是降低血液的高凝性，主要藥物有低分子肝素、右旋糖酐、阿司匹林等，給藥途徑有口服、皮下等方式。臨床證明，應(yīng)用小劑量肝素（LDH）、低分子量肝素（LM WH）等藥物，可有效降低DVT的發(fā)生率〔3〕。本組患者在術(shù)前及術(shù)后均進(jìn)行低分子肝素鈉0.4 mL皮下注射，每日1次。用藥過(guò)程中，嚴(yán)密觀察有無(wú)臨床出血傾向或出血發(fā)生。觀察牙齦、皮膚黏膜、大小便顏色、有無(wú)不明原因關(guān)節(jié)腫痛、痰中帶血，特別注意有無(wú)意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐等顱內(nèi)出血跡象，密切監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制。本組患者用藥期間未出現(xiàn)上述癥狀。

3 小結(jié)

本組患者在術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行了預(yù)防下肢深靜脈血栓的針對(duì)性宣教并取得了患者的理解與積極配合，防止患者因長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)導(dǎo)致下肢血流滯緩發(fā)生深靜脈血栓，同時(shí)有計(jì)劃的功能鍛煉也有助于肢體靜脈血液淋巴液回流，使下肢深靜脈血栓的誘因減少至最低。在所觀察的54例患者中，經(jīng)下肢彩色多普勒檢查，無(wú)1例發(fā)生DVT。

〔1〕任玉芳，張永.下肢骨折的老年患者54例深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（35）:7968-8968

〔2〕丁艷玲，馮學(xué)華，郭立芬，等.高齡下肢骨折62例下肢深靜脈血栓形成預(yù)防及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2008，14（12）:511-611

〔3〕寧寧，楊曉春，陳海霞.預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（15）:1392-1393