朱春祿

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療與護(hù)理進(jìn)展

朱春祿

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；治療；護(hù)理

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是以反復(fù)發(fā)作的夜間缺氧為特征的一種臨床綜合征，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾并伴有呼吸中斷、低氧血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致白天嗜睡，認(rèn)知功能損害。OSAHS是多種心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］，嚴(yán)重影響人們的日常工作和生活，已成為危害人類健康的重要公共衛(wèi)生問題［2］。

1 OSAHS的治療

1.1 無創(chuàng)治療 氣道內(nèi)正壓通氣治療是首選治療方法，包括持續(xù)氣道正壓（CPAP）、自動調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓（Auto-CPAP）和雙水平氣道正壓（BiPAP）［3］。自1981年澳大利亞等首次報(bào)告應(yīng)用持續(xù)正壓通氣［4］可成功治療OSAHS以來，已成為多數(shù)患者首選的治療措施之一。CPAP是在整個(gè)呼氣和吸氣過程中施以一定程度氣道內(nèi)壓力，防止氣道塌陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性，減少呼吸功能消耗和氣道阻力；并通過胸壁及迷走神經(jīng)傳入及其反饋?zhàn)饔檬股蠚獾辣３珠_放，改善通氣功能［5］。CPAP治療成功的關(guān)鍵在于選擇合適的壓力，Auto-CPAP可感知因呼吸暫停所致的氣流振動及上氣道阻力和氣體流量的改變，從而自動調(diào)整并輸送出患者實(shí)際需要的治療壓，較CPAP更智能化，更易被患者接受［6］。病情嚴(yán)重CPAP治療壓力較高者可采用經(jīng)鼻BiPAP呼吸機(jī)治療。

1.2 微創(chuàng)治療 低溫等離子射頻消融術(shù)（TCRF）是目前廣泛用于臨床的軟組織微創(chuàng)技術(shù)，在表面麻醉或局部麻醉下，射頻刀頭進(jìn)入靶組織，將組織間的電解質(zhì)轉(zhuǎn)換成等離子體，帶電的等離子體使組織解體，達(dá)到減容或消容目的［7］。且可重復(fù)治療，對中度以下的OSAHS顯示一定的有效性、安全性和可行性［8］。

1.3 手術(shù)治療 懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）是近年治療OSAHS行之有效的方法之一，國內(nèi)外報(bào)道有效率為50%～80%［9］。 彭玉成等［9］報(bào)道，采取多種術(shù)式聯(lián)合治療OSAHS，如在UPPP術(shù)前或術(shù)后行鼻中隔偏曲糾正、下鼻甲切除、鼻息肉摘除、增殖體切除、舌成形術(shù)、氣管切開術(shù)等，對單純UPPP治療無效的病例均獲得滿意療效。UPPP聯(lián)合頦舌肌舌骨前徙術(shù)、舌骨懸吊術(shù)等正頜手術(shù)對輕中度乃至重度患者均可提高療效［10］，術(shù)式的選擇要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

2 OSAHS的護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 根據(jù)患者不同心理反應(yīng)結(jié)合病情進(jìn)行解釋和引導(dǎo)。以通俗易懂的語言向患者及家屬告之病情、手術(shù)必要性、可靠性和安全措施，提前告之疼痛的程度，并會得到妥善處理，使患者有思想準(zhǔn)備，備好紙筆，以便術(shù)后咽部疼痛不能說話時(shí)交流。講解術(shù)后鼾聲不可能立即消失，需手術(shù)切口完全愈合和局部水腫消退后才能逐漸消失，使患者增強(qiáng)對手術(shù)的信心，緩解其焦慮、恐懼的心理狀態(tài)。

2.1.2 重視臨床觀察及護(hù)理 OSAHS患者夜間血壓呈進(jìn)行性升高，凌晨2～6時(shí)達(dá)高峰［11］。除要觀察夜間血壓的變化外，還應(yīng)注意患者呼吸的節(jié)律、深淺度、打鼾情況，警惕腦血管疾病、心臟疾病的意外發(fā)生。若患者呼吸暫停時(shí)間超過所能忍受的時(shí)間，出現(xiàn)大汗淋漓、面色紫紺等特殊變化時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。

2.1.3 常規(guī)準(zhǔn)備 完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，全面了解患者心、肝、腎等全身功能狀態(tài)，熟悉PSG結(jié)果，以便了解患者對手術(shù)的耐受力及危險(xiǎn)程度。術(shù)前8 h禁食水，術(shù)前30min肌肉注射苯巴比妥鈉、阿托品、巴曲亭等藥物，以利于鎮(zhèn)靜、減少唾液腺分泌及術(shù)中出血。

2.2 術(shù)中護(hù)理 密切觀察生命體征及血氧飽和度，注意保持呼吸道通暢，密切觀察口腔分泌物及創(chuàng)面滲血情況，及時(shí)清除分泌物，以免誤吸［12］。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 氣管插管的護(hù)理 對有下咽部狹窄、過度肥胖、術(shù)前最低血氧飽和度＜60%、重度OSAHS或伴有嚴(yán)重高血壓和心臟病者延遲拔除麻醉管，轉(zhuǎn)ICU 監(jiān)護(hù)［13］；術(shù)后 10～24 h患者完全清醒，血壓穩(wěn)定后再拔管；拔管之前，手術(shù)醫(yī)生必須確保無活動性出血；拔管之前如無嚴(yán)格禁忌，常規(guī)靜脈給予地塞米松10mg。

2.3.2 保持呼吸道通暢 全麻患者進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)后，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；床旁備氣管切開包、吸引器、吸痰管、急救藥品等；密切觀察呼吸變化，評估有無氣道阻塞、大出血、窒息的危險(xiǎn)，及時(shí)清除呼吸道分泌物，觀察分泌物的顏色、性質(zhì)及量；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、血壓、血氧飽和度的變化；給予面罩持續(xù)低流量吸氧2～3 L/min，以改善缺氧狀態(tài)，保證血氧飽和度＞95%；術(shù)后6 h多采用半臥位或低半臥位，使膈肌下降，增加肺通氣量；及時(shí)應(yīng)用激素可減輕局部水腫，防止梗阻發(fā)生；出現(xiàn)舌后墜所致的氣道阻塞，給予口咽通氣管以開放呼吸道；術(shù)后3天內(nèi)給予地塞米松、慶大霉素、碳酸氫鈉霧化吸入，每天2次，可減輕組織腫脹，向患者交代如有咽部阻塞感，心前區(qū)不適等現(xiàn)象，應(yīng)用呼叫器立即呼叫醫(yī)生、護(hù)士。

2.3.3 預(yù)防出血 術(shù)后出血分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血。原發(fā)性出血多在術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生，主要原因是術(shù)中止血不徹底，由于患者常合并高血壓，或術(shù)中縫線不牢、應(yīng)用腎上腺素收縮血管而術(shù)后反跳、術(shù)后劇烈咳嗽等，可引起出血。術(shù)后24 h內(nèi)加強(qiáng)巡視，認(rèn)真觀察血壓和脈搏變化。向患者交代咽部分泌物須及時(shí)慢慢吐出，切勿咽下，防止血液進(jìn)入胃中，引起惡心、嘔吐等胃部不適癥狀?？谇环置谖镉猩倭垦z屬于正?，F(xiàn)象，若為新鮮血液或血凝塊并伴有頻繁吞咽動作，則為術(shù)區(qū)滲血或出血可能，必須報(bào)告醫(yī)生，立即采取相應(yīng)處理。繼發(fā)性出血多發(fā)生于術(shù)后3～7天，是創(chuàng)面?zhèn)文っ撀浜?，過早進(jìn)食固體食物劃傷所致，告知患者1周內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)，避免硬、熱及辛辣刺激食物。密切觀察患者有無出血傾向，如出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、出冷汗、面色蒼白等表現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生，采取止血、抗休克治療。

2.3.4 預(yù)防感染 由于手術(shù)創(chuàng)面直接暴露在口腔內(nèi)，不便于創(chuàng)口消毒，且患者因創(chuàng)面疼痛，吞咽反射減弱或消失，口腔自潔功能下降，易造成厭氧菌感染，而口腔護(hù)理是預(yù)防術(shù)后創(chuàng)口感染的關(guān)鍵，常規(guī)每日2次口腔護(hù)理?？谇蛔o(hù)理時(shí)注意觀察口內(nèi)傷口情況，對傷口出血、積血和感染應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早處理。鼓勵(lì)患者甲硝唑含漱液或其他含漱液漱口，每日4～6次，保持口腔清潔。但手術(shù)當(dāng)天禁止漱口，防止出血。術(shù)后第2天創(chuàng)面有白膜形成，此為滲出的纖維素，其特點(diǎn)為均勻的一薄層白膜覆蓋于創(chuàng)面，約10天左右創(chuàng)面愈合，白膜逐漸脫落，在此之前不能強(qiáng)行將其撕下，以免出血，影響創(chuàng)面愈合。術(shù)后減少探視和陪護(hù)人員，防止交叉感染［14］。

2.3.5 疼痛護(hù)理 術(shù)后疼痛原因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷、咽側(cè)交感神經(jīng)受累及術(shù)后水腫所致，患者可表現(xiàn)為不同程度的傷口痛、吞咽痛、牙痛、耳痛、頭痛，在術(shù)后24 h內(nèi)最為嚴(yán)重。評估患者疼痛的程度，告知患者疼痛是由重到輕的，一般持續(xù)1周［15］。有研究表明，護(hù)士與患者做5～10 min的必要談話，可使患者的鎮(zhèn)痛效果持續(xù)12 h［16］。 術(shù)后頸部置冰袋冷敷，冷敷 30min，間斷 30 min，反復(fù)進(jìn)行，以降低神經(jīng)末梢敏感性及減輕創(chuàng)口滲血和疼痛，冰袋勿太重，防止因壓迫感致呼吸困難。告訴患者盡量少講話，以減少咽部肌肉運(yùn)動。術(shù)后對疼痛耐受性差者，按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，但要慎用，以免抑制呼吸；可應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，小劑量，持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛劑，可得到良好的止痛效果。嚴(yán)禁使用水楊酸類藥物鎮(zhèn)痛，以免抑制凝血酶原的產(chǎn)生，導(dǎo)致出血。次日鼓勵(lì)患者進(jìn)食冷流質(zhì)，適當(dāng)講話，以減輕咽肌痙攣引起的疼痛。

2.3.6 飲食護(hù)理 對因切口疼痛，特別是進(jìn)食時(shí)疼痛不愿進(jìn)食及飲水者，耐心講解咽部黏膜干燥可加重疼痛，增加感染機(jī)會，足夠營養(yǎng)對切口黏膜的生長、疾病恢復(fù)的重要性，具體指導(dǎo)患者進(jìn)食。術(shù)后2～3天咽部縫線產(chǎn)生炎性反應(yīng)，咽部疼痛會明顯加重，影響進(jìn)食，應(yīng)向患者講明，使之有心理準(zhǔn)備。麻醉清醒后6 h傷口無出血，開始鼓勵(lì)患者進(jìn)食冷的流質(zhì)（如冷牛奶等），術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)食溫涼的無渣全流食（如雞蛋羹、酸牛奶等），以后逐漸進(jìn)半流食、軟食，但避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性大的食物（如烤肉、油炸類、粗纖維類食物等）。食物應(yīng)高熱量、高維生素、高蛋白。術(shù)后由于軟腭暫時(shí)功能障礙，個(gè)別患者進(jìn)食時(shí)可發(fā)生食物由鼻腔嗆出，囑患者取半坐位或坐位進(jìn)食，可進(jìn)食稠厚流質(zhì)，吞咽時(shí)伸直頸部，小口緩慢咽下，直至吞咽全部完成，告知食物反嗆是暫時(shí)的，軟腭功能恢復(fù)后即可消失，一般情況下1周后恢復(fù)正常。

2.3.7 觀察及預(yù)防靜脈血栓形成 OSAHS患者因伴有肥胖、高血壓、長期缺氧；血液呈高凝狀態(tài)，靜脈血流速度滯緩；加之手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中制動、術(shù)后臥床時(shí)間長，均是血栓形成的好發(fā)因素，因此，術(shù)后重視患者的主訴，有無肢體疼痛、麻木、腫脹、活動受限等癥狀。術(shù)后鼓勵(lì)患者抬高雙下肢，加強(qiáng)肢體主動及被動運(yùn)動，鼓勵(lì)及早下床活動。

2.4 健康教育

2.4.1 更換體位 鼓勵(lì)患者以側(cè)臥為主，以減輕氣道阻塞，改善通氣情況。在患者睡衣背側(cè)上方縫一球狀物，可迫使患者在睡眠時(shí)采取側(cè)臥位。另外，選用特制的枕頭（如三角枕、頸枕）也有助于保持氣道通暢，減少打鼾及呼吸暫?，F(xiàn)象的發(fā)生。

2.4.2 減輕體重 減輕體重可部分緩解上氣道阻塞，減輕缺氧及高碳酸血癥。減重方法包括飲食減重和運(yùn)動減重。Kajaste等［17］為OSAHS患者設(shè)計(jì)了一項(xiàng)為期2年的減重計(jì)劃，患者平均減重12.6 k g（9%），氧飽和指數(shù)下降50%以上。規(guī)律的運(yùn)動也可以達(dá)到減重目的，運(yùn)動方式為有氧運(yùn)動，快步行走是一種好的運(yùn)動方式，另外還有騎車、登山，或使用運(yùn)動器械等。

2.4.3 戒煙酒 吸煙可損害氣道細(xì)胞纖毛，降低呼吸道抵抗力，同時(shí)引起肺血管收縮，加劇肺動脈高壓，使OSAHS患者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）增加。通過護(hù)理干預(yù)，多數(shù)患者徹底戒煙，但有少數(shù)患者煙齡長，煙癮大，戒煙困難，對此應(yīng)調(diào)動家屬及社會力量幫助其戒煙或減少吸煙量。乙醇通過舌下神經(jīng)，選擇性降低上呼吸道擴(kuò)張肌的活性，降低上呼吸道擴(kuò)張肌對低氧和高碳酸血癥的反應(yīng)性，從而使上呼吸道發(fā)生閉合和萎陷，還能抑制覺醒反應(yīng)，降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，延長呼吸暫停時(shí)間，所以O(shè)SAHS患者應(yīng)積極采取措施戒酒。

3 展望

OSAHS是一種病因復(fù)雜的慢性病，治療是多學(xué)科協(xié)同的綜合治療。如何提高各種治療的療效和安全性，避免并發(fā)癥的發(fā)生；用何種主觀和客觀的衡量方法預(yù)測療效，為患者選擇最適宜的治療方法，均有待進(jìn)一步的研究。目前，因人們對OSAHS的認(rèn)識有限，未經(jīng)治療的OSAHS患者5年病死率高達(dá)11%～13%，全球每天約有3 000人的死亡與OSAHS有關(guān)［2］。護(hù)士作為人類健康的維護(hù)者和宣傳者，在提高患者對疾病的認(rèn)知程度、疾病治療的長期管理、促進(jìn)其建立健康的生活方式、改善治療的依從性等各個(gè)方面，應(yīng)該發(fā)揮更加重要的作用。

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（2011-10-09收稿）

中國分類號 R473.76

B

1006-9143（2012）03-0192-03

朱春祿（1983-），女，護(hù)師，本科