劉 莉

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

體外膜肺氧合療法主要并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

劉 莉

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

體外膜肺氧合；并發(fā)癥；護(hù)理

體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)是一種持續(xù)體外支持療法，其核心部分是膜肺和血泵，分別起到人工肺和人工心的作用，可為危重患者提供一定的氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量［1］。但ECOM是一種有創(chuàng)的治療，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的出血、溶血以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定，同時可存在導(dǎo)管感染、膜肺血栓等并發(fā)癥而影響治療［2］?，F(xiàn)就ECOM并發(fā)癥的觀察與護(hù)理綜述如下。

1 ECOM的臨床應(yīng)用

1.1 適應(yīng)證 主要用于病情嚴(yán)重（預(yù)期病死率80%以上）但有逆轉(zhuǎn)可能的患者［3］。體外循環(huán)心臟手術(shù)后嚴(yán)重的心肺功能衰竭；可逆的肺動脈高壓；新生兒呼吸衰竭；各種原因?qū)е鲁扇伺c兒童氣體交換障礙所致的頑固性低氧血癥；心肺移植前的過渡等。

1.2 設(shè)施與原理 ECOM基本設(shè)施主要包括氧合器、血泵、插管和管道，恒溫水箱、空氧混合調(diào)節(jié)器等部分［4］。其原理是將血液從體內(nèi)引流至體外，經(jīng)膜肺氧合后再用血泵將血液注入體內(nèi)，改善機(jī)體供氧，并排除二氧化碳，從而部分替代氣體交換功能，減輕肺臟負(fù)擔(dān)，同時通過降低呼吸機(jī)吸入氧濃度、潮氣量及呼氣末正壓等，避免機(jī)械通氣對肺的進(jìn)一步損傷，達(dá)到保護(hù)肺臟的目的；在靜脈動脈轉(zhuǎn)流模式下還能通過血液分流減輕心室前負(fù)荷，減少心肌氧耗，并彌補(bǔ)因心力衰竭導(dǎo)致的心輸出量減少，改善組織器官灌注［5］。

1.3 循環(huán)途徑 靜脈-靜脈通路：是治療呼吸衰竭最常用的途徑。其優(yōu)點(diǎn)是穿刺簡單、對血液動力學(xué)影響小。靜脈-動脈通路：是治療心肺功能衰竭的常用途徑。其優(yōu)點(diǎn)是對心肺同時輔助，保證主要器官的灌注和供氧［3］。

2 常見并發(fā)癥護(hù)理

2.1 患者相關(guān)并發(fā)癥

2.1.1 出血 出血是最常見、較難處理的并發(fā)癥。ECOM治療中由于血液在體外與大量非生理性的異物表面接觸，因此必須采用全身肝素化的方法避免血液的凝固。全身肝素化抗凝、長時間人工體外轉(zhuǎn)流可導(dǎo)致凝血功能紊亂，出血傾向難以避免。處理好出血是ECOM成功的最基本條件［6］。ECOM轉(zhuǎn)流患者全身各處都能發(fā)生出血，最常見部位是插管部位、胃腸道及手術(shù)創(chuàng)面。對于開胸手術(shù)更可能引起心包填塞［7］。定時監(jiān)測凝血功能，每1～2 h測凝血酶原激活時間、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整肝素用量，即達(dá)到抗凝目的又不引起出血。維持全血激活凝血時間160～200 s［8］，ECOM期間血小板消耗較為嚴(yán)重，及時補(bǔ)充血小板，維持血小板為100×109/L左右［3］，嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，密切觀察血流動力學(xué)的變化［9］，密切觀察傷口、引流管的出血情況，有出血傾向時，遵醫(yī)囑給予止血藥物及時對癥處理，必要時手術(shù)止血。嚴(yán)密觀察置管穿刺部位、皮膚黏膜有無出血，觀察胃液顏色、痰的性質(zhì)，吸痰時注意動作輕柔、控制負(fù)壓，減輕刺激，保持黏膜的完整。由于患者長期肝素化或氣管插管患者口腔、鼻腔易出血，每日2次進(jìn)行口腔護(hù)理，觀察口鼻黏膜情況。避免不必要的穿刺等侵入性操作。

2.1.2 栓塞 長時間ECOM支持導(dǎo)致血液成份破壞，凝血因子釋放，微血栓形成，隨著血液走向而停留在四肢及腦部等血流緩慢的血管管腔內(nèi)形成栓子［10］。ECOM管的置入導(dǎo)致局部血液供應(yīng)不良、抗凝不充分、插管遠(yuǎn)端供血不足等也可導(dǎo)致血栓形成，造成栓塞。包括腦血管栓塞、肢體血管栓塞等。ECOM護(hù)理中要密切觀察患者意識、瞳孔、心率、血壓、肢體活動及雙下肢的皮溫、顏色、有無腫脹、僵硬，足背活動情況，定時監(jiān)測凝血酶原激活時間，避免肝素不足造成的血栓形成。

2.1.3 溶血 發(fā)生原因為靜脈血引流不良，造成離心泵前負(fù)壓過大，引起溶血；離心泵軸心產(chǎn)生轉(zhuǎn)動不平衡或血栓在泵內(nèi)轉(zhuǎn)動，直接破壞紅細(xì)胞，造成溶血［11］。患者表現(xiàn)為血紅蛋白下降、血紅蛋白尿、血漿游離血紅蛋白升高，溶血程度隨輔助流量的增加、輔助時間的延長而加重，嚴(yán)重的溶血會引起DIC和腎功能衰竭，甚至導(dǎo)致患者死亡。注意觀察尿液顏色，及時發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，每日檢測血、尿常規(guī)同時監(jiān)測游離血紅蛋白含量，如有溶血需調(diào)整插管位置或更換管路。遵醫(yī)囑應(yīng)用堿性藥物，在滿足灌流的情況下控制靜脈引流負(fù)壓及輔助流量，可明顯減輕溶血。密切觀察病情變化，病情允許盡量縮短ECOM時間。

2.1.4 腎功能不全 腎功能不全可能與ECOM期間溶血、非搏動灌注、兒茶酚胺分泌增加、栓子形成栓塞、全身炎性反應(yīng)等因素有關(guān)［12］。定時監(jiān)測尿量及腎功能變化，充足的尿量反應(yīng)良好的腎臟灌注。在ECOM應(yīng)用中維持尿量＞2 mL/（kg·h），若低于0.5 mL/（kg·h），常提示腎功能受損。常規(guī)留置尿管接精密尿袋，嚴(yán)密監(jiān)測每小時尿量；注意觀察尿的顏色，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血紅蛋白尿和肉眼血尿，則提示溶血，定期靜脈滴注5%碳酸氫鈉注射液125 mL，每天2次，以堿化尿液，防止酸性血紅蛋白阻塞腎小管［13］，避免使用腎毒性藥物以保護(hù)腎功能。在ECOM期間發(fā)生腎功能不全者使用連續(xù)腎替代治療，腎功能不全可以得到明顯改善。

2.1.5 感染 行ECOM治療的患者病情重，抵抗力差，感染發(fā)生率較高主要與手術(shù)創(chuàng)傷過大及插管時間過長有關(guān)，同時ECOM進(jìn)行過程中也增加了感染的機(jī)會［14］。ECOM過程中嚴(yán)重感染多伴發(fā)多臟器功能衰竭，并與患者的預(yù)后密切相關(guān)。ECOM使用過程中，預(yù)防感染始終是護(hù)理的重要問題，接觸患者前后洗手，嚴(yán)格無菌操作，做好保護(hù)性的消毒隔離、專人護(hù)理、減少探視、加強(qiáng)監(jiān)測，每小時測量體溫1次，并及時記錄。在插管、更換敷料、介入性操作、拔除管道等操作時需嚴(yán)格無菌操作，定時檢查管道各接口固定是否牢固，為保持管道功能位，避免托、拉、拽管道，密切觀察傷口有無紅腫熱痛等感染現(xiàn)象，及時更換被污染的敷料，發(fā)現(xiàn)任何感染征象，立即進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，找出致病菌，針對性的抗感染治療，同時監(jiān)測體溫、血常規(guī)變化。加強(qiáng)肺部護(hù)理，在使用呼吸機(jī)期間，應(yīng)注意濕化，嚴(yán)格無菌吸痰，及時清理呼吸道分泌物；病情允許情況下按時翻身拍背，以利痰液排出。改善患者全身營養(yǎng)狀況，盡早給予腸道營養(yǎng)，降低腸源性感染的危險。一旦病情許可，盡量縮短ECOM輔助時間。

2.1.6 肢體末端缺血 由于ECOM導(dǎo)管插入股動、靜脈，插管側(cè)下肢血流供應(yīng)及靜脈回流將受到不同程度的影響，即引起末端肢體缺血，嚴(yán)重時可導(dǎo)致肢體缺血性壞死［15］。 Kasirajan 等［16］認(rèn) 為，在ECOM時外周血管插管技術(shù)的重點(diǎn)是防止肢體缺血性損傷。置管側(cè)肢體要保持功能位置，為防止管道脫出，下肢制動給予保護(hù)性約束，注意肢體保溫，每小時注意觀察末梢血運(yùn)及感覺情況；下肢有無僵硬、蒼白、腫脹，監(jiān)測足部皮膚溫度、足背動脈搏動情況。觀察置管口有無出血、瘀血，肢體有無腫脹，并與健側(cè)肢體相比較，每日定時測量腿圍。足背動脈末觸及可用多普勒超聲探及血流；及時發(fā)現(xiàn)血栓形成與栓塞，防止肢體缺血及壞死的發(fā)生。

2.1.7 神經(jīng)系統(tǒng)損傷 原因有原發(fā)或者繼發(fā)的全身缺氧、凝血功能異常等，靜脈-動脈途徑ECOM由于其直接的動脈灌注及頸部血管插管，更容易出現(xiàn)腦組織出血、供血不足或腦梗塞。主要有腦水腫、腦缺氧、腦梗塞和顱內(nèi)出血等。要密切觀察神志、瞳孔變化，特別對于使用持續(xù)鎮(zhèn)靜的治療階段尤為重要，還要注意觀察肌力的變化及病理體征，及時發(fā)現(xiàn)腦水腫、腦梗塞及腦出血等并發(fā)癥，及時采取治療措施，必要時可采取頭部降溫，減少耗氧，保護(hù)腦組織。

2.2 機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥

2.2.1 氧合器功能障礙 高流量輔助、抗凝不足、脂肪乳劑的應(yīng)用等原因?qū)е職怏w交換膜完整性被破壞，血漿滲漏、氣體交換功能下降［6］。因此，在控制ECOM方案時應(yīng)根據(jù)病情選擇適宜的氧合器，確保安全時限內(nèi)使用。治療期間，需嚴(yán)密監(jiān)測灌注流量、氧合器氣體流量是否與血流量相匹配，灌注量過高時，需檢查管道是否有扭曲、受壓、打折等。另外，在灌注流量降低時，血液流速會相應(yīng)減慢，易發(fā)生膜肺堵塞，應(yīng)特別注意。嚴(yán)禁利用循環(huán)系統(tǒng)輸注脂肪乳劑。注意氧合器及其管道有無異常震動，氧合器有無冒泡等。注意監(jiān)測氧合器前后壓力，如果壓力過高，檢查氧合器是否有凝血塊，必要時更換氧合器［17］。更換氧合器的方法應(yīng)事先考慮到，循環(huán)管道上留有通道與接頭，以便在最短的時間內(nèi)完成氧合器的更換［4］。觀察膜肺顏色變化，顏色變深表示有凝血傾向，應(yīng)及時更換膜肺并酌情調(diào)節(jié)肝素劑量。觀察膜肺進(jìn)出兩端血液顏色的變化，如發(fā)現(xiàn)膜肺出端血液顏色為暗紅色時，應(yīng)采取進(jìn)出兩端的血標(biāo)本做血?dú)夥治?，及時做出判斷和處理。

2.2.2 空氣栓塞 插管或管道接口密封不良、氧合器膜破裂、血液凝固于出氣口使氣相壓力逐漸升高，可導(dǎo)致空氣進(jìn)入血液通路。在上機(jī)前嚴(yán)格檢查血管通路，排盡空氣；保持各管道連接嚴(yán)密，無漏氣，妥善固定，防止脫落；控制好氧流量，防止由氧流量過大引起破膜。嚴(yán)禁在管道上加藥、輸液、輸血及抽取血標(biāo)本等，保持環(huán)路的密閉性，嚴(yán)防空氣進(jìn)入發(fā)生空氣栓塞。由于管道與管道之間或管道與各種體外循環(huán)裝置之間是通過不同規(guī)格的接頭連接的，易發(fā)生接頭處漏氣。注意連接牢靠，并進(jìn)行必要的加固，可防止灌注阻力增大時管道崩脫，同時可避免引起空氣栓塞的危險［13］。

2.2.3 血泵故障 原因主要有斷電、設(shè)備故障、機(jī)械性梗阻等。ECOM運(yùn)轉(zhuǎn)前要準(zhǔn)備好應(yīng)急電源，確保用電安全［10］。保證離心泵頭正常工作，泵頭轉(zhuǎn)速高時離心泵表面溫度高，用冰袋包與表面或?qū)⒐艿澜氡禍匦Ч?，可延長泵頭使用時間［18］。運(yùn)轉(zhuǎn)過程中仔細(xì)觀察離心泵頭聲音是否正常，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因，盡快更換故障部件，確?；颊甙踩?。

ECOM是近年來開展的一項急救技術(shù)，對于危重患者的救治發(fā)揮了重要的作用。細(xì)致全面的護(hù)理是保證ECOM正常運(yùn)轉(zhuǎn)和患者心肺機(jī)能順利恢復(fù)的關(guān)鍵，也是積極保護(hù)循環(huán)、呼吸、腎臟、血液、神經(jīng)等重要系統(tǒng)功能的關(guān)鍵。由于ECOM技術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥多見，需要醫(yī)護(hù)人員不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)經(jīng)驗，預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生，使ECOM技術(shù)在臨床治療作用逐漸成熟與完善。

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（2012-02-09收稿，2012-03-09修回）

中國分類號 R473.5

B

1006-9143（2012）03-0182-03

劉 莉（1972-）女，主管護(hù)師，護(hù)士長，本科