支紅梅

（天津市職業(yè)病防治院，天津 300011）

分級護理是根據對病人病情的輕、重、緩、急及其自理能力評估，按照護理程序的工作方法所制定的不同護理措施及遵囑給予不同級別的護理。我國的分級護理始于1956年，一直沿用至今［1］。目前，是我國醫(yī)院護理工作的組織模式，是護理工作制度和規(guī)范的重要組成部分，指導著臨床護理人員有效地實施針對不同病情病人的護理?？茖W的核算分級護理工作成本，是制定合理護理價格、衡量護理服務效益和合理配置人力資源的基礎［2］。為此臨床進行了大量的有關分級護理成本核算的研究，現綜述如下。

1 基本概念

1.1 護理成本 是指提供護理服務過程中所消耗的護理資源。即為人類提供護理服務過程中物化勞動和活勞動的消耗部分。物化勞動是指物質資料的消耗，活勞動是指腦力和體力勞動的消耗［3］。

1.2 護理價格 護理價格作為護理服務的貨幣表現，反應護理服務的價值［3］。

1.3 護理成本核算 是指醫(yī)療機構把一定期間內發(fā)生的護理服務費用進行歸集、匯總、分配，計算護理服務總成本和單位成本的管理活動［2］。目前我國對護理成本核算方法概括為3種，包括項目成本核算法、病種成本核算法和等級成本核算法［4］。

2 分級護理成本核算方法

2.1 國外分級護理成本核算的主要方法

2.1.1 床日成本核算 即護理費用的核算包括在平均床日成本中，護理成本與住院時間直接相關［5］。

2.1.2 相對嚴重度測算法 將病人的嚴重程度與利用護理資源的情況相聯系計算所提供護理服務的成本［5］。

2.1.3 病人分類法 以病人分類系統(tǒng)為基礎測算護理需求或工作量的成本核算方法，根據病人的病情程度判定護理需要計算護理點數及護理時數，確定護理成本和收費標準［5］。

2.1.4 病種分類法 以病種為成本計算對象，歸集與分配費用，計算出每一病種所需護理照顧的成本的方法，對同一病種組的任何病人，無論實際住院費用是多少，均按統(tǒng)一的標準對醫(yī)院補償［5］。

2.2 我國現行分級護理成本核算的主要方法

2.2.1 作業(yè)成本法 作業(yè)成本法是以作業(yè)為中心，以項目消耗作業(yè)、作業(yè)消耗資源為基本理論基礎，將共同費用按照成本動因分階段最終追蹤到項目中，其產生的成本信息更具有決策相關性，是成本管理和控制的源泉［6］。我國于20世紀80年代起，開始嘗試在醫(yī)院中使用作業(yè)成本法進行醫(yī)療服務成本測算，多項研究表明作業(yè)成本法提供了一種分析作業(yè)、測算服務成本、降低成本及提高醫(yī)療質量的有效方法［7］。

2.2.1.1 傳統(tǒng)作業(yè)成本法 是估計每一個護理作業(yè) （或作業(yè)中心）耗用總人力資源的時間比例，然后按時間比例將資源成本分配到作業(yè)成本庫中，用作業(yè)的資源成本除以作業(yè)量計算出某個作業(yè)的單位成本。然后，某病人各種護理作業(yè)的消耗數量與單位成本之積的總和，即為該病人消耗的護理服務的成本。但是，在實踐中發(fā)現傳統(tǒng)作業(yè)成本法操作復雜，實施成本大，特別是在醫(yī)療服務領域［8］。

2.2.1.2 時間驅動作業(yè)成本法 時間驅動作業(yè)成本法跟傳統(tǒng)作業(yè)成本法不同，不是將資源按比例分配給作業(yè)中心，而是估計單位時間的資源成本和單位作業(yè)的耗用時間，兩者之積為單位作業(yè)的成本（成本動因率），病人耗用的各類護理作業(yè)的成本總和為該病人消耗的護理成本。研究表明，在醫(yī)院護理服務中人工服務比重大，技術發(fā)展快，作業(yè)復雜多變，醫(yī)療護理服務更適合使用時間驅動作業(yè)成本法［8］。

2.2.2 完全成本法 完全成本法是先將服務成本向各個成本中心歸集，然后，將間接成本中心的總成本分配到各直接成本中心，與直接成本中心的待攤成本相加得到直接成本中心的待攤總成本，最后將直接成本中心的待攤總成本分配到各服務項目中去，再加上1例服務項目直接消耗的醫(yī)用材料成本、設備折舊成本，即得到某服務項目的成本［9］。

2.2.2.1 類成本比值法 基于醫(yī)院在提供醫(yī)療服務過程中，各種類成本之間存在一定的比例關系。一個項目業(yè)務費的分攤一般與項目的難易程度、操作時間成正比，而直接勞務成本和材料成本也存在著某種比例關系。張玲娟等［10］于2008年選擇上海市某三級甲等醫(yī)院6個病區(qū)作為研究對象，采用成本核算方法中的類成本比值法，核算間接護理成本，并將成本分攤，按成本和作業(yè)費用比例分攤科室的業(yè)務費和管理費，按分級護理各項目實際完成的次數進行計算，分別得出分級護理各項目的實際成本和各級別護理的實際平均成本。

2.2.2.2 收入系數法 有研究選擇上海市某三級甲等醫(yī)院6個病區(qū)2 107例病人作為研究對象，采用成本核算方法中的收入系數法，對各科室進行分級護理全成本核算。將各科分級護理收人占科室總收入的百分比，作為業(yè)務費、管理費成本分攤系數，從而進行間接成本分攤，核算出分級護理各項目的實際成本［11］。

2.2.3 項目成本法 護理服務成本項目核算法是根據護理服務項目成本核算的對象、歸集范圍及核算公式對護理服務過程中人力成本、材料費用、設備折舊、作業(yè)費用、管理費用、教學研究費用進行全面核算。彭雅君等［12］于2009年選擇急診病房、腎內科、創(chuàng)傷科、婦科、兒科有代表性的5個科室，應用項目階梯成本分攤法對30項分級護理服務項目進行測算。又于2010年采用自行設計的問卷對42名護士長及資深護理專家進行調查，確定分級護理服務項目內容，用項目成本核算公式對急診病房分級護理服務項目進行成本核算［13］。葉文琴等［14］選擇上海市某三級甲等醫(yī)院4個外科病房共418例病人作為研究對象。分別采用專家咨詢法確定一級護理、二級護理和三級護理應完成的具體項目內容，采用現場調查法對分級護理相關間接時間進行測量，并采用歷史回顧法了解成本構成、分攤項目的內容和分攤金額，最后用項目成本核算公式計算外科分級護理項目實際成本。張玲娟等［15］以項目為基礎，在明確分級護理的項目基礎上歸集每個病人每天的分級護理成本。每個項目均包含直接成本和間接成本，按項目成本計算公式計算分級護理成本。

3 國內分級護理成本研究現狀

3.1 成本與收費的比較分析 成本與收費的比較研究可以為評價醫(yī)院護理服務的效益、制訂合理收費標準、理順醫(yī)院補償機制提供可靠的依據。彭雅君等［12］研究顯示，分級護理實際成本高于現行的收費標準，3個等級護理的實際收費成本，分別是收費標準的4.75倍、3.44倍和5.54倍；通過探討急診病房分級護理成本，對比現行分級護理成本與實際分級護理收費，分別為現行分級護理收費標準的 7.80 倍、4.40 倍和 6.37 倍［13］；通過對外科 4 個病區(qū)分級護理成本研究表明，分級護理平均成本分別是收費標準的2.52 倍、1.36 倍和 1.31 倍，分級護理的投入未能得到補償［14］。 趙淑霞［16］通過對人力成本分析，找出按分級收費和按成本收費的差距，進行綜合分析得出，3個等級護理成本回收率分別為24.65%、26.29%和53.76%，一級護理和二級護理的成本回收率明顯低于三級護理。劉雪蓮等［5］測算分級護理成本與實際收費有較大差距.分級護理實際收費只占直接護理項目成本的 7.53%、12.65%和17.54%。測算所得，各分級護理成本之間差別很大，其比例為3.1∶1.9∶l，而分級護理收費標準之間差距很小，其比例為 1.5∶1.3∶l。 另有研究結果顯示，一級、二級、三級護理三者之間實際成本比為4.37∶1.87∶1［12］。 也就是說，對于一級和二級護理投入越多，消耗越多，產出越少。目前的分級護理定價尚未完全體現不同級別護理工作的價值與內涵，對客觀反映護理人員不同層次勞動的技術含量有影響，也在一定程度上影響了高年資護理人員的積極性。大量研究顯示分級護理成本高于收費標準，分級護理價格不能體現護理價值，成本回收率低，收費偏低［10－18］。

3.2 實際成本與標準成本的比較分析 分級護理標準成本的預測及計算是按衛(wèi)生管理機關和《常規(guī)》規(guī)范提出的對各分級護理的要求，按標準的護理操作時間計算得出分級護理的標準成本。通過標準成本與實際成本的比較研究，一方面可以反映由于護理服務中的不合理因素給社會增加的經濟負擔，可以幫助護理管理人員找出差距，提高管理水平；另一方面，由于實際成本其實是包含了部分資源浪費或不足的成本，反映級別護理中收費不合理現象。葉文琴等［14］通過對二者的比較研究顯示，一級和二級護理實際成本均低于標準成本，三級護理實際成本與標準比較接近。彭雅君等［13］研究結果顯示，不同護理級別病人，其護理服務項目不同，不同疾病同一級別護理所需時間與項目也不同。由于部分護理級別與病人實際需求存在差距，故存在服務項目多的病人實際費用少收，服務項目少的病人費用多收的現象。

3.3 成本內部構成分析 分級護理服務成本包括人力成本、材料費用、設備折舊、作業(yè)費用、管理費用、教學研究費6部分。目前大量文獻的研究目的是分析成本內部各組成部分的特點、比例及其對總成本的影響等。劉雪蓮等［5］研究顯示，3個分級護理的成本構成中，人力成本所占比例最大，平均為47%左右；其次為耗材，平均為27%左右；分攤的作業(yè)費為18%左右；行政管理費、教學科研費各為4%左右，各分級護理成本構成大致相似。另有研究通過比較4個病區(qū)分級護理成本構成情況，各科室雖因經營情況不同，成本構成亦不同，但是總的表現為人力成本是分級護理成本構成的重要組成部分，3個級別護理中，人力成本分別占43.64%、34.16%和29.61%。隨護理級別的降低，護理時間的減少，直接人力成本比例降低，間接成本比例上升［14］。通過對急診分級護理6大要素成本結構研究顯示，人力成本所占比例最高，其中一級護理人力成本占 56.16%，二級護理占 52.90%，三級護理占 46.80%，平均為51.95%［13］。分級護理服務中人力資源的投入與消耗占重要地位，體現了基礎護理服務高勞務、低物質消耗的特點。

3.4 量本利分析 服務量、成本與收益之間存在著一定的內在聯系，運用經濟學方法可以分析既定產量下的最低成本組合、既定成本曲線下的保本服務量和最佳服務量。劉雪蓮等［5］通過計算各級護理直接和間接項目成本，然后將間接護理項目成本分攤進分級護理成本，得到的3個等級護理成本分別為157.92元、89.76元和50.41元。張玲娟等［10］按分級護理各項目實際完成的次數進行計算，得出3個等級護理實際平均成本為：74.86元，31.32元，和17.68元。而級別護理的價格與實際成本相距甚遠。范珊紅等［18］通過對國內7省市級別護理價格進行調查顯示，3個等級護理最高收費分別為：15元/天、8元/天和8元/天。隨著醫(yī)用物資調價、個人待遇提高等因素的影響，護理成本在不斷增長，而分級護理收費標準近幾年雖有調整，但調整幅度較小，仍難以跟上物價的變化，也未將人力資源這一無形資本計算在內，使分級護理收費一直低于成本，從而使價格和成本之間的距離越來越大，價格與價值背離現象突出，已嚴重制約了人力資源的合理配置和護理學科的可持續(xù)發(fā)展。

因此各級管理者應提高對護理服務經濟價值的認識，加快護理經濟學研究步伐，建立起適合我國國情的科學的標準化護理成本核算體系。只有通過護理成本核算才能清楚了解到護理在為病人提供醫(yī)療服務過程中實際消耗的人力、物力和財力，提出最有效、最經濟的治療、護理方案；才能為護理服務價格的合理制訂提供科學依據，使醫(yī)療服務能維持正常運轉。廣大護理人員呼吁護理收費水平應盡快趨于“準成本”，并逐步實現按成本收費，最后達到成本加微利收費，通過合理定價和制定合理政策，逐步建立有利于醫(yī)院發(fā)展的補償機制。

〔1〕 李玉樂，吳欣娟，曹晶.我國分級護理研究進展［J］.護理研究，2010，24（11）：944

〔2〕 於軍蘭.護理成本管理研究進展［J］.護理研究，2011，25（17）：1508-1509

〔3〕 劉則楊.護理經濟學概論［M］.北京：中國科學技術出版社，2002.3-5

〔4〕 劉錦丹，王志紅.我國醫(yī)院護理和家庭護理的成本核算現狀及展望［J］.護理學報，2009，4（16）：18-20

〔5〕 劉雪蓮，姚詮，洪國燦，等.上海市某三級醫(yī)院分級護理項目實際成本核算研究［J］.中國醫(yī)院管理，2008，28（l）：40-43

〔6〕 候常敏.基于作業(yè)成本法的醫(yī)療項目成本管理［J］.醫(yī)院管理論壇，2009，26（11）：46

〔7〕 孫樹權.對醫(yī)院成本核算相關問題的探討［J］.衛(wèi)生經濟研究，2010，（1）：53-55

〔8〕 黃成禮，朱微微.以時間驅動作業(yè)成本法核算病人護理成本方法探索［J］.中國醫(yī)院管理，2009，29（2）：60-62

〔9〕 宋雁賓.護理管理研究進展［J］.現代護理，2004，10（11）：1050-1051

〔10〕 張玲娟，曹潔，葉文琴.上海市某三級甲等醫(yī)院分級護理實際成本核算與分析［J］.解放軍護理雜志，2008，25（5B）：3-6

〔11〕 張玲娟，曹潔，葉文琴.收入系數法對三級甲等醫(yī)院分級護理實際成本的核算分析［J］.中國實用護理雜志，2009，25（14）：16-19

〔12〕 彭雅君，李文燕，魏先，等.三級甲等醫(yī)院分級護理成本核算與分析［J］.護理實踐與研究，2009，6（24）：84-86

〔13〕 彭雅君，李文燕，陳瑞華，等.急診病房分級護理服務項目成本研究［J］.護理學雜志，2010，25（2）：69-71

〔14〕 葉文琴，劉瑋琳，官克.上海市三級甲等醫(yī)院外科分級護理項目成本研究［J］.中華護理雜志，2005，40（11）：812-815

〔15〕 張玲娟，葉文琴.三級甲等醫(yī)院等級護理項目框架構建研究［J］.解放軍護理雜志，2006，23（1）：21-24

〔16〕 趙淑霞.分級護理收入提高背景下的護理成本分析［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2008，15（5）：494-495

〔17〕 王霞，王建萍，王小華.護理成本核算與護理價格的調查［J］.中華現代護理雜志，2008，14（15）：1711-1712

〔18〕 范珊紅，馬艷，王線妮，等.護理服務價值與價格背離的分析與思考［J］.中華現代護理雜志，2010，16（9）：1003-1006

（2011-05-11收稿，2012-01-30修回）