宋輝王莉

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

前饋控制又稱預(yù)先控制或事前控制，是指在管理工作之前，對管理活動所產(chǎn)生的后果進(jìn)行預(yù)測，并采取預(yù)防措施，使可能出現(xiàn)的偏差在事前可以避免的一種方法［1］。手術(shù)室安全管理是判斷手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)［2］，為了保障手術(shù)護(hù)理的安全，預(yù)防手術(shù)室可能出現(xiàn)的安全隱患問題，我們將企業(yè)管理中的前饋控制應(yīng)用于護(hù)理管理之中并取得了良好效果，現(xiàn)將應(yīng)用體會介紹如下。

1 臨床概況

我院手術(shù)室共設(shè)置20間手術(shù)間，日平均手術(shù)量為80～90臺，至2010年底共有護(hù)理人員67人，為滿足未來10間手術(shù)間的投入使用，自2011年本科室陸續(xù)吸收新護(hù)士近20人。目前手術(shù)間的平均使用時間可達(dá)13 h。手術(shù)間高效的運(yùn)轉(zhuǎn)，工作人員高強(qiáng)度的工作狀態(tài)同時也潛在著安全隱患問題，只有當(dāng)管理者能夠?qū)磳⒊霈F(xiàn)的偏差有所覺察并及時預(yù)先提出某些措施時，才能進(jìn)行有效的控制。

2 前饋控制應(yīng)用程序

2.1 成立護(hù)理質(zhì)量安全前饋控制管理小組 護(hù)士長任組長，成員由各?？平M長組成共8人。本組成員均為主管護(hù)師以上職稱，具有10年以上工齡，技術(shù)嫻熟，擔(dān)任科室重要崗位工作，臨床經(jīng)驗豐富，并且具有高度責(zé)任心。其主要職責(zé)為:每日對臨床工作進(jìn)行安全監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)潛在的護(hù)理問題；每周匯總進(jìn)行討論，提出可行性建議；進(jìn)行臨床護(hù)理干預(yù)；反饋實施效果；每月討論已發(fā)生的護(hù)理缺陷，分析原因，制定環(huán)節(jié)控制措施。

2.2 分析臨床現(xiàn)狀，進(jìn)行綜合評定 組內(nèi)成員通過發(fā)現(xiàn)、討論問題，將目前手術(shù)室潛在的風(fēng)險逐一進(jìn)行了分類并加以分析。

2.2.1 護(hù)理人員年輕化 隨著手術(shù)量的日漸增多，以及手術(shù)室的擴(kuò)建，近20名剛剛步入工作崗位的新護(hù)士陸續(xù)被吸收進(jìn)來，因此，手術(shù)室護(hù)理人員整體素質(zhì)參差不齊，相對年齡較輕，工作經(jīng)驗相對不足，應(yīng)急能力薄弱，例如應(yīng)對急癥手術(shù)容易手腳忙亂，術(shù)中急性壓瘡防范不到位等問題。

2.2.2 術(shù)前訪視不到位 如:術(shù)前訪視未詳細(xì)了解既往病史，忽略了患者攜帶心臟起搏器的問題，術(shù)中使用高頻電刀極易導(dǎo)致心臟驟停，延誤手術(shù)進(jìn)展，危害患者生命。

2.2.3 器械、用物準(zhǔn)備不齊全 如護(hù)理人員未及時了解術(shù)式，與醫(yī)生溝通不到位，物品、設(shè)備準(zhǔn)備不齊全，易延誤手術(shù)進(jìn)展，降低醫(yī)生滿意度。

2.2.4 手術(shù)配合與手術(shù)發(fā)展的差距 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，新手術(shù)的不斷開展，引進(jìn)大量精密設(shè)備。手術(shù)室護(hù)理人員如對醫(yī)療設(shè)備使用不熟練，在新型手術(shù)中不能很好配合。

2.2.5 自我管理能力較弱 例如出現(xiàn)護(hù)理記錄書寫不及時，不完整，替代簽名等問題。護(hù)理文書作為法律依據(jù)既能保護(hù)患者的合法權(quán)益，又是對護(hù)理人員的證明，遺漏、涂改、書寫不規(guī)范等均可造成不必要的糾紛。又如清點(diǎn)時未持清點(diǎn)單、未及時登記術(shù)中添加物品數(shù)量等，如不提高防范意識，加強(qiáng)自我約束能力容易導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生。

2.2.6 交接不及時 隨著手術(shù)量的不斷增加，術(shù)日手術(shù)的調(diào)配相對較頻繁，護(hù)理人員如對患者、物品、藥品交接不及時或不完全均會對患者造成危害，甚至發(fā)生患者信息錯誤。

2.3 提出可行性建議，進(jìn)行臨床實踐

2.3.1 加強(qiáng)新護(hù)士帶教，彌補(bǔ)“短板效應(yīng)” 低年資護(hù)士是發(fā)生護(hù)理缺陷的高危人群［3］，也是護(hù)理管理安全教育的重點(diǎn)，恰如木桶中的短板。在帶教過程中提倡“夯實基礎(chǔ)，個性發(fā)展”:加強(qiáng)入科3年內(nèi)新護(hù)士的三基學(xué)習(xí)，每季度均開展三基競賽以扎實基本功；實行專人帶教以及?？平M長帶班制，手術(shù)配合采取新老搭配。既符合法律要求，又確保護(hù)理安全，也充分發(fā)揮了老護(hù)士的工作積極性。階段性帶教，每4～6個月對所學(xué)專科手術(shù)理論及技能進(jìn)行考核，成績優(yōu)異者方可進(jìn)入下一階段的帶教，激發(fā)了大家的學(xué)習(xí)積極性。個性發(fā)展，根據(jù)每個人的工作特點(diǎn)發(fā)展?？谱o(hù)士，將“適當(dāng)?shù)娜税才旁谶m當(dāng)?shù)奈恢蒙献鲞m當(dāng)?shù)氖隆?，使大家全面發(fā)展的同時能夠有所專長。

2.3.2 加強(qiáng)人力資源的管理，合理安排班次 張福英報道56.76%的護(hù)理缺陷發(fā)生在工作繁忙的時段［4］。因此可根據(jù)手術(shù)量而配備一定數(shù)量的機(jī)動人員，也可根據(jù)人員素質(zhì)、工作時段、手術(shù)間配置、手術(shù)類型等實行彈性排班；安排新老護(hù)士搭配；節(jié)假日增設(shè)備班人員；新開展的手術(shù)、重大手術(shù)以及手術(shù)高峰期增加護(hù)理人員數(shù)量，以緩解“忙”、“亂”的局面，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生。

2.3.3 規(guī)范訪視程序，提供個性化護(hù)理 根據(jù)各?？剖中g(shù)的特點(diǎn)，編寫了訪視指南以供患者閱讀；同時，完善了《術(shù)前訪談表》、增設(shè)了《手術(shù)壓瘡評估表》等指導(dǎo)巡回護(hù)士進(jìn)行全面術(shù)前訪談，記錄患者特殊情況，做好術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)士長每周均對訪談表進(jìn)行檢查，且每月進(jìn)行問卷調(diào)查，了解患者以及醫(yī)生對手術(shù)室工作的意見以及訪視的質(zhì)量。

2.3.4 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，提升自我素質(zhì) 手術(shù)前一天要求洗手護(hù)士與手術(shù)及麻醉醫(yī)生進(jìn)行溝通，了解手術(shù)和麻醉的方法。根據(jù)手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)要求準(zhǔn)備必要的器械及物品。確保各種儀器的性能，以及工作狀態(tài)。為了與臨床發(fā)展緊密結(jié)合，手術(shù)室每月末均會邀請臨床醫(yī)生進(jìn)行講課，包括術(shù)式的新進(jìn)展，臨床發(fā)展動態(tài)以及未來發(fā)展趨勢。

2.3.5 完善各種安全管理制度

2.3.5.1 堅持核對制度，杜絕差錯事故 應(yīng)用手術(shù)安全核查單，保證術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的全面核對，及時發(fā)現(xiàn)患者信息錯誤，避免護(hù)理差錯甚至醫(yī)療事故發(fā)生。強(qiáng)化安全意識，清點(diǎn)時手持清點(diǎn)記錄單及時記錄清點(diǎn)項目，術(shù)中添加物品的外包皮保存于固定地方，以便核對時有據(jù)可尋，杜絕了清點(diǎn)漏項，添加數(shù)目過多記錄不清的隱患。為防止給藥錯誤，特建立常用藥以及麻醉藥的標(biāo)簽，標(biāo)識清楚，抽吸藥物經(jīng)安瓿以及標(biāo)簽雙重核對，避免差錯發(fā)生。

2.3.5.2 完善標(biāo)本登記制度 病理標(biāo)本對患者的病情診斷及治療都非常重要。建立洗手護(hù)士與巡回護(hù)士、洗手護(hù)士與標(biāo)本室護(hù)士、標(biāo)本室護(hù)士與病理科醫(yī)生層層交接、環(huán)環(huán)核對簽字的制度；為避免標(biāo)本運(yùn)送錯誤，將標(biāo)本車進(jìn)行分類標(biāo)識，以免混淆。

2.3.5.3 加強(qiáng)參觀人員管理 制定詳細(xì)的參觀管理制度，由指定帶教老師對進(jìn)修醫(yī)生、研究生等參觀者統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，講解注意事項，規(guī)范其行為。實行預(yù)約參觀制，參觀人員佩戴胸牌，指定參觀手術(shù)間，以便管理及監(jiān)督。同時每間手術(shù)間限制參觀人數(shù)為2人，感染手術(shù)間禁止參觀。嚴(yán)格手術(shù)間內(nèi)管理，參觀人員進(jìn)入手術(shù)間后，站到指定位置，距離無菌區(qū)域至少30 cm。手術(shù)過程中避免走動及開門。 不可互串手術(shù)間，以減少空氣流動造成的污染。開展教學(xué)觀摩或特殊手術(shù)示范時，進(jìn)行遠(yuǎn)程教學(xué)，組織參觀人員在指定的示教室內(nèi)參觀，不得入手術(shù)間內(nèi)。

2.3.5.4 完善應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防術(shù)中意外 手術(shù)室大型儀器較多，安全用電非常重要，每月請醫(yī)院相關(guān)部門對電路和儀器進(jìn)行檢修，防止發(fā)生因電路的原因或儀器故障影響患者的手術(shù)治療。對于不可預(yù)知的事件，制定應(yīng)急預(yù)案，以備突然發(fā)生時，知道如何應(yīng)對，如突遇斷電的應(yīng)急預(yù)案、手術(shù)室遇火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案及遇大批傷員時的應(yīng)急預(yù)案等。平時組織護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)和演練，備有應(yīng)急燈，且每間手術(shù)間內(nèi)均備有手電筒，消防物品固定放置，要求每人必須掌握報警程序，熟練使用滅火器。

2.3.5.5 建立缺陷講評制度，查找管理環(huán)節(jié)的問題 在手術(shù)室護(hù)理工作中，護(hù)理質(zhì)量安全前饋控制管理小組每月均進(jìn)行安全自查，對潛在的危險因素進(jìn)行歸類、討論、分析。每季度組織全體護(hù)理人員進(jìn)行“缺陷”與“杜絕缺陷”案例學(xué)習(xí)，鼓勵大家查找工作中的護(hù)理安全隱患，對容易出現(xiàn)護(hù)理缺陷的環(huán)節(jié)進(jìn)行整改。同時實行獎勵制度，獎勵杜絕缺陷，查找安全隱患的優(yōu)秀護(hù)理人員。

2.4 反饋評價 可行性建議進(jìn)行臨床實踐后，均由前饋控制小組進(jìn)行動態(tài)評估，評價其臨床應(yīng)用效果，將前饋控制落在實處。

3 前饋控制應(yīng)用效果

2011年1至7月，手術(shù)室通過前饋控制，建立了“杜絕缺陷表”、“建言獻(xiàn)策表”，共采納并落實了23條優(yōu)秀建言獻(xiàn)策，杜絕了69例缺陷，如及時制止給錯藥物的行為，糾正病理單上患者姓名不統(tǒng)一的錯誤。通過加強(qiáng)三基考核、突發(fā)事件、急癥等的模擬訓(xùn)練、培訓(xùn)，提高了新護(hù)士的整體技能水平。在全體護(hù)理人員群勵群策的努力下，手術(shù)室完善了各項安全管理，把護(hù)理安全的事后控制轉(zhuǎn)變?yōu)榍梆伩刂啤?/p>

4 小結(jié)

前饋控制是面向未來的控制，意在防患于未然，它的目標(biāo)是在偏差發(fā)生之前阻止其發(fā)生，因而需要避免“時滯”缺陷；實施過程中需重視環(huán)節(jié)質(zhì)量，把質(zhì)量問題消滅在萌芽狀態(tài)。

通過應(yīng)用前饋控制，實施護(hù)理缺陷管理，把各種不安全因素控制在實施護(hù)理措施之前，控制在護(hù)理技術(shù)操作之前，控制在下一次護(hù)理過程之前，從而達(dá)到護(hù)理安全目的［2］。

〔1〕劉小艷.前饋控制在護(hù)理缺陷管理中的應(yīng)用［J］.首都醫(yī)藥，2007，11:25

〔2〕馮立，耿淑琴，張桂榮，等.如何加強(qiáng)手術(shù)室的安全管理［J］.護(hù)理實踐與研究，2007，4（6）:59

〔3〕劉紅，夏云芳.低年資護(hù)士護(hù)理缺陷自報分析會在護(hù)理安全管理中的作用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（5）:39

〔4〕張福英.74例次護(hù)理缺陷原因分析及防范對策［J］.護(hù)理實踐與研究，2009，6（12）:68-70