閆紅英

（天津市第三醫(yī)院，天津 300250）

急性心力衰竭是心血管疾病中的急重癥。救治難度大，病死率約為3%，臨床60 d病死率為9.6%，3年和5年病死率分別達(dá)30%和60%。而由急性心肌梗塞（AML）所致的急性心力衰竭則病死率更高［1］。新活素（凍干重組人腦利鈉肽）是近幾年國(guó)際上用于臨床治療急性心力衰竭的有效藥物。目前國(guó)內(nèi)臨床使用的腦利鈉肽 （BNP）靜脈制劑為凍干重組人腦利鈉肽 （商品名新活素）。我院臨床使用后取得了較好的治療效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院于2010年1月至2011年5月共收治急性心肌梗塞患者316例，合并急性心力衰竭26例，其中9例患者，經(jīng)家屬簽字同意接受該藥治療（因該藥為自費(fèi)藥）。急性廣泛前壁心肌梗塞4例，急性心內(nèi)膜下心肌梗塞3例，急性高側(cè)、前壁心肌梗塞2例。9例患者均有胸悶，端坐呼吸，咳泡沫樣痰，雙肺可聞及濕性羅音，5例患者X線胸片有間質(zhì)性肺水腫或肺泡性肺水腫。男性4例，女性5例。年齡65～87歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 AML診斷標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)胸痛＞20 min，舌下含服硝酸甘油不能緩解，無胸痛患者有符合AML的心電圖及血清心肌酶的動(dòng)態(tài)衍變；心電圖中連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mv，胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.3 mv或連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.2 mv及T波倒置持續(xù)24 h；動(dòng)態(tài)觀察過程中血清酶升高。

1.2.2 急性左心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) 由肺淤血所致的呼吸困難。突發(fā)胸悶，端坐呼吸，咳泡沫樣痰，雙肺可聞及濕性羅音，X線胸片有間質(zhì)性肺水腫或肺泡性肺水腫。心衰標(biāo)志物BNP濃度增加。

1.3 治療方法 9例急性心肌梗塞并發(fā)心力衰竭的患者均接受抗凝、擴(kuò)血管、利尿、抗感染基本治療后，胸悶，呼吸困難，肺部羅音等心衰癥狀和體征不能改善，征求家屬同意，在急性心梗后3～5天時(shí)應(yīng)用新活素治療。以1.5 μg/kg靜脈沖擊1～2 min，然后以0.0075 μg/kg·min 用微量泵維持 24～48 h。 劑量計(jì)算方法：靜脈沖擊量（mL）=受試者體重（kg）÷4，靜脈維持速率（mL/hr）=0.075×受試者體重（kg）。

1.4 結(jié)果 本組5例患者在使用后24 h呼吸困難改善、肺部羅音減少、尿量增多。2例患者在使用后48 h癥狀得到改善。2例患者死于惡性心律失常。

2 護(hù)理措施

2.1 一般護(hù)理 本組9例患者均在CCU病房接受治療，給予心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)護(hù)；患者絕對(duì)臥床休息，端坐位或半臥位。急性期給患者導(dǎo)尿保留尿管，減少活動(dòng)。做好皮膚護(hù)理，保持床單位平整、干燥、清潔，對(duì)高危患者加強(qiáng)骶尾部及水腫皮膚的護(hù)理。保證營(yíng)養(yǎng)，給予低鹽、低脂易消化的半流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)進(jìn)食富含粗纖維食物，以增加腸蠕動(dòng)，保持大便通暢。便秘患者，給予開塞露肛注，或服用緩瀉劑。提高血氧濃度，根據(jù)情況選擇鼻塞（4～6 L/min）或面罩（6～8 L/min）給氧。

2.2 用藥護(hù)理

2.2.1 用藥前的護(hù)理 選擇粗、直且易固定的靜脈，給予靜脈留置針穿刺。為了保證新活素藥量精確，應(yīng)用微量泵按規(guī)定量進(jìn)行靜脈滴注；保證藥液現(xiàn)用現(xiàn)配，并注意觀察藥液中是否存在微粒、變色等情況。新活素與硝酸甘油、硝普鈉、米力農(nóng)、注射用ACEI合用可增加發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，在物理和化學(xué)性質(zhì)上與肝素、胰島素、布美他尼、依那普利、依他尼酸、肼苯噠嗪和速尿這類注射劑相排斥，不能與這些藥物在同一條靜脈導(dǎo)管中同時(shí)輸注。新活素用藥前測(cè)血壓，本組1例患者收縮壓低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）暫停使用，待血壓高于90 mmHg再用。

2.2.2 用藥后的護(hù)理 患者在CCU心電監(jiān)護(hù)狀態(tài)下用藥，隨時(shí)觀察血壓和心率的變化，常規(guī)情況下，用藥后患者均出現(xiàn)不同程度的血壓下降。1例患者出現(xiàn)低血壓，遵醫(yī)囑靜脈給予多巴胺后血壓很快恢復(fù)。用藥后15 min、30 min、45 min、60 min時(shí)監(jiān)測(cè)血壓1次，以后每30 min記錄1次。密切觀察心電示波變化。用藥后隨著心功能的改善心率有所下降。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，觀察尿量、呼吸困難及全身癥狀改善情況；準(zhǔn)備好各種搶救物品、藥品和儀器，以備搶救之用。用藥過程中加強(qiáng)巡視及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。由于患者用藥后尿量增加，除2例死亡患者外，其余7例均有不同程度尿量增加，用藥后24小時(shí)最多達(dá)11 000 mL，準(zhǔn)確記錄出入量，注意電解質(zhì)情況，以免誘發(fā)心律失常，加重心衰。同時(shí)觀察患者的血流動(dòng)力學(xué)功能及呼吸困難狀況及全身的臨床癥狀的改善情況。

2.3 心理護(hù)理 AMI后心衰患者由于病情危重，往往表現(xiàn)為消極被動(dòng)，極易產(chǎn)生焦慮、絕望情緒，這種情緒可使交感-腎上腺活動(dòng)明顯增加，加重心衰［2］。在急性發(fā)作期，會(huì)伴有不同程度精神異常，尤其是合并心、腦血管疾病的患者精神異常的發(fā)生率更高，如情緒不穩(wěn)、莫名的恐懼、焦慮不安、易疲勞、萎靡不振、抑郁、睡眠障礙等。本組9例患者獨(dú)自一人時(shí)均有不同程度恐懼或焦慮之感，對(duì)醫(yī)護(hù)人員和家屬的依賴性顯著增強(qiáng)。同樣在治療過程中氧氣吸入、呼吸機(jī)、持續(xù)靜脈通道、強(qiáng)迫體位等，使患者感到不適而產(chǎn)生不良心理反應(yīng)?；颊呒凹覍賹?duì)新藥缺乏了解，易產(chǎn)生對(duì)新藥的恐懼。醫(yī)護(hù)人員通過語(yǔ)言溝通和醫(yī)療護(hù)理行為，使患者有安全感，向患者及家屬介紹新藥的注意事項(xiàng)和預(yù)期效果，直到患者能在良好的心理狀態(tài)下接受和配合治療。本組患者經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的安撫、解釋后均能以積極心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病，完成治療。

3 小結(jié)

新活素能快速和有效地?cái)U(kuò)張血管，降低前、后負(fù)荷，增加尿量和尿鈉排泄，抑制不良的神經(jīng)內(nèi)分泌的激活。該藥價(jià)格較昂貴，因此向患者充分解釋新活素的相關(guān)知識(shí)是非常必要的，并能得到患者的積極配合。在用藥過程中正確掌握用藥的濃度和給藥速度，避免浪費(fèi)。密切觀察血壓及心率變化，及時(shí)反饋用藥效果和患者各種情況，及時(shí)處理各種不良情況加強(qiáng)病人心理安撫，消除緊張恐懼心理。

〔1〕 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性心力衰竭診斷和治療指南 ［S］.中華心血管病雜志，2010，38（3）：195－208

〔2〕 王軼智，沈云，高蕾.β受體阻滯劑治療慢性重癥充血性心力衰竭的護(hù)理體會(huì)［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（23）：3127－3128

（2011-12-08收稿，2012-04-06修回）