王偉秀，任慶云，何 麗，耿榮娜，張均喜

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050031；2.河北省兒童醫(yī)院，河北 石家莊 050031）

手足口病（Hand-foot and mouth disease，HFMD）是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)于學(xué)齡前兒童。主要病原為柯薩奇病毒A組16型（Coxsackievirus 16，CA16）或腸道病毒71型（Entervirus 71，EV71），其中EV71感染易引起暴發(fā)，人群普遍易感，易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、神經(jīng)源性肺水腫、肺出血及循環(huán)衰竭，甚至在短期內(nèi)死亡，少數(shù)患兒遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。目前HFMD合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的MRI特征國內(nèi)外報(bào)道較少，筆者分析有陽性MRI表現(xiàn)的HFMD患兒的影像學(xué)資料，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，將HFMD合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的MRI表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，為臨床診治提供影像學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

共收集30例HFMD合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害患兒的臨床及影像資料，所有病例均符合我國衛(wèi)生部制定的《手足口病診療指南（2010年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中16例患兒行咽拭子或肛拭子EV71-PCR檢測(cè)（河北省疾病預(yù)防和控制中心檢測(cè)）。本組病例中，男19例，女11例；月齡6～57月，中位月齡16月。

1.2 檢查方法

采用GE Signa Excite Twinspeed 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，顱腦及頸部運(yùn)用8通道NV（Neurovascular coil）頭頸聯(lián)合線圈，脊髓運(yùn)用8通道CTL線圈。顱腦掃描包括軸位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及矢狀面 T1WI掃描。掃描參數(shù)：T1WI（T1flair）：TR 1 750 ms，TE 24 ms，TI 750 ms；T2WI：TR 4 000 ms，TE 102 ms；FLAIR：TR 8 800 ms，TE 120 ms，TI 2 200 ms；DWI：TR 1 000 ms，TE 100 ms，在3個(gè)相互垂直的方向擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)，b值為0和1 000 s/mm2；層厚/間距：6 mm/1 mm，矢狀面層厚/間距：5 mm/1 mm。脊髓掃描包括矢狀面T1WI、T2WI及軸位T2WI、T1WI掃描，掃描參數(shù)：T1WI：TR 1 750 ms，TE 24 ms，TI 750 ms；T2WI：TR 4 000 ms，TE 102 ms；矢狀面層厚/間距3 mm/0.5 mm，軸位層厚/間距4～6 mm/1 mm。必要時(shí)加冠狀和/或矢狀面T2WI掃描?；純簰呙枨坝?0%水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜，用量0.5 mL/kg體質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

患兒有不同程度發(fā)熱，體溫37.5℃～39.1℃，平均溫度為38.5℃。皮疹或皰疹發(fā)生部位：手部23例、足部16例、口部20例、臀部及肛周6例。患兒發(fā)病0～11 d后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中急性弛緩性麻痹 （Acute flaccid paralysis，AFP）27例，其中單上肢癱瘓6例、單下肢癱瘓15例、雙上肢癱瘓1例、雙下肢癱瘓3例、偏癱1例、交叉癱1例，其它癥狀有精神差26例、嗜睡13例、易驚11例、排尿困難2例、眼外展受限2例、吞咽困難3例、豎頭獨(dú)坐不穩(wěn)1例、肢體抖動(dòng)4例。部分患兒伴有呼吸淺速、節(jié)律改變、心率不齊、心動(dòng)過快、四肢末梢濕冷、抽搐、嘔吐、腹瀉、流涎等癥狀。16例行EV71-PCR檢測(cè)均為陽性。

2.2 HFMD合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的MRI表現(xiàn)

2.2.1 HFMD合并腦干腦炎的MRI表現(xiàn)

腦干受累9例，其中病變局限于腦橋延髓交界處6例，邊界較清（圖1）；以腦橋延髓交界為中心向兩側(cè)延伸至腦橋和/或延髓的大部分3例 （圖2），其中2例合并雙側(cè)中腦病變，1例右側(cè)丘腦受累（圖1）；腦干合并頸髓受累6例。MRI表現(xiàn)：矢狀位顯示腦橋延髓交界偏背側(cè)或以此為中心向兩側(cè)延伸的斑點(diǎn)狀、條片狀長T2信號(hào)。軸位顯示上延髓病變呈對(duì)稱圓點(diǎn)狀稍長T1長T2信號(hào)，雙側(cè)腦橋背側(cè)、中腦中部黑質(zhì)紅核區(qū)及丘腦腹側(cè)病變呈片狀等或稍長T1長T2信號(hào)；5例進(jìn)行FLAIR及DWI序列檢查，F(xiàn)LAIR序列呈等信號(hào)2例、稍高信號(hào)3例，DWI呈等信號(hào)4例、高信號(hào)1例。其中1例腦橋延髓交界病變T1WI及FLAIR序列未見顯示，T2WI呈稍高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)（圖3）。中腦中部及腦橋延髓交界病變多兩側(cè)對(duì)稱，病變無占位效應(yīng)，邊界多較清。

2.2.2 HFMD合并脊髓炎的MRI表現(xiàn)

頸段脊髓受累9例，其中6例同時(shí)有腦干病變。頸段脊髓多為多脊髓節(jié)段受累，其中C1～C7水平1例、C1～C6水平2例、C1～C5水平1例、C2～C5水平1例、C4～C5水平2例、C3～C6水平1例、C1～T1水平1例。下胸腰段脊髓受累18例，以T11至脊髓圓錐受累最常見，其中T8至圓錐1例、T10至圓錐4例、T11至圓錐水平10例、T12椎體水平3例。受累范圍為3個(gè)椎體及以上17例。病變呈等T1長T2信號(hào)14例，長T1長T2信號(hào)13例。矢狀位異常信號(hào)位于脊髓偏前側(cè)，呈條形或間斷條形，軸位顯示異常信號(hào)位于脊髓前角呈圓點(diǎn)狀。單側(cè)受累8例，其中左側(cè)1例、右側(cè)7例；雙側(cè)受累19例，其中不對(duì)稱15例，表現(xiàn)為異常信號(hào)的范圍和信號(hào)強(qiáng)度以一側(cè)為著，對(duì)稱性病變4例，其中頸段1例（圖2b）、胸腰段3例。病變脊髓均未見明顯增粗及腫脹。

本組中1例HFMD期間出現(xiàn)右側(cè)下肢癱瘓7 d行脊髓MRI檢查陰性，第55天復(fù)查顯示T10至圓錐水平雙側(cè)脊髓前角呈長T1長T2信號(hào)，以右側(cè)為著，近似腦脊液信號(hào)（圖4）。

3 討論

3.1 病原體

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害是HFMD的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，引起HMFD的病毒有20多種（型），其中以CA16型和EV71型最為常見。而EV71具有明顯嗜神經(jīng)性[2]，更易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。本組16例患兒進(jìn)行EV71-PCR檢測(cè)均為陽性，說明EV71是本組病例的主要病原體。

3.2 發(fā)病機(jī)理及病理改變

與其它病毒感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害相似，HFMD侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)可分為病毒直接侵犯所致的炎癥和機(jī)體免疫功能異常在病毒感染誘發(fā)下產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)所致的急性脫髓鞘改變，結(jié)果均導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損害。EV71引起的病理改變主要是在腦干及脊髓尤其灰質(zhì)區(qū)可見彌漫性炎癥。炎癥改變包括血管周圍主要單核細(xì)胞浸潤形成袖套樣改變，神經(jīng)元變性、壞死和嗜神經(jīng)細(xì)胞作用，有明顯的小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)[3-4]。

Chen等[5]采用免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)EV71感染小鼠的EV71抗原，結(jié)果顯示，感染后6 h可在小腸檢測(cè)到，24 h能在胸段脊髓檢測(cè)到，50 h能在頸段和腰段脊髓檢測(cè)到，78 h能在腦干檢測(cè)到。7 d齡鼠口服、肌肉注射和顱內(nèi)注射EV71可導(dǎo)致腦炎、遲緩性癱瘓、心肺衰竭和死亡，無論以何種途徑接種病毒，腦干均為主要的受累部位，腦干中EV71滴度遠(yuǎn)高于小腦和大腦[6]。

3.3 病變部位

HFMD合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的二大病變部位為脊髓前角和腦干[7]。本組30例中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變中，脊髓病變27例，表現(xiàn)為不同脊髓節(jié)段脊髓前角異常信號(hào)，且常表現(xiàn)為多脊髓節(jié)段受累，雙側(cè)多于單側(cè)，與程華等[8]的報(bào)道相同。本組病例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)脊髓病變多集中分布在頸髓、下胸腰段脊髓至脊髓圓錐處，而中、上段胸髓少有受累，筆者推測(cè)其原因可能與病毒的侵入、傳導(dǎo)途徑有關(guān)。實(shí)驗(yàn)研究[6]發(fā)現(xiàn)，口服和后肢肌肉注射EV71后，病毒首先于脊髓低位節(jié)段特別是在前角出現(xiàn)并迅速增加，隨后擴(kuò)散至脊髓高位節(jié)段和腦組織；而前肢肌肉注射EV71后，病毒首先于頸髓前角出現(xiàn)并迅速增加，隨后擴(kuò)展至胸髓及腰髓；加入快速軸突傳導(dǎo)抑制劑秋水仙堿后，EV71的神經(jīng)侵襲能力呈劑量依賴性下降。研究[9]表明EV71可以沿神經(jīng)傳導(dǎo)，尤其是沿運(yùn)動(dòng)神經(jīng)逆行傳導(dǎo)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，這可能是其受損部位不同于其它病毒性腦炎的原因。

Huang等[10]報(bào)道了1998年我國臺(tái)灣省EV71流行期間的24例腦干腦炎的顱腦MRI表現(xiàn)，其中17例存在腦干病變，易受累部位依次為腦橋被蓋部（72%）、延髓（55%）、中腦（44%）以及小腦齒狀核（22%）。本組患兒腦干出現(xiàn)典型異常表現(xiàn)，且有2例同時(shí)出現(xiàn)丘腦病變，后者為腦干腦炎的少見表現(xiàn)。Shen等[7]報(bào)道的20例EV71性腦脊髓炎患兒中，15例均有腦橋及延髓受累，三分之二病人有中腦及小腦齒狀核受累，2例丘腦受累及1例雙側(cè)殼核受累。Jang等[11]報(bào)道的5例 EV71合并腦脊髓炎患兒中有2例腦干病變，1例左側(cè)海馬T2WI及FLAIR序列呈高信號(hào)，1例出現(xiàn)軟腦膜強(qiáng)化，1例為脊髓圓錐水平脊髓前根出現(xiàn)強(qiáng)化，后3例為少見MRI表現(xiàn)。

3.4 MRI表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)的關(guān)系

HFMD并發(fā)腦干腦炎的MRI表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)、預(yù)后具有一定相關(guān)性[12]，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的臨床表現(xiàn)與腦干受累有關(guān)。本組中2例出現(xiàn)眼外展受限、3例出現(xiàn)吞咽困難、4例出現(xiàn)肢體抖動(dòng)，證實(shí)臨床癥狀與病變部位相關(guān)。

脊髓受累27例，主要表現(xiàn)為AFP癥狀。單側(cè)受累8例，臨床表現(xiàn)為相應(yīng)肢體癱瘓。雙側(cè)受累19例，對(duì)稱4例，臨床癥狀表現(xiàn)為雙側(cè)肢體癱瘓；不對(duì)稱15例，表現(xiàn)為異常信號(hào)的范圍和強(qiáng)度以一側(cè)為著，臨床表現(xiàn)為單側(cè)肢體癱瘓，臨床上未發(fā)現(xiàn)癥狀的一側(cè)推測(cè)可能是因?yàn)椴∽冚p微臨床不易發(fā)現(xiàn)、患兒較小病情復(fù)雜等原因，尚需進(jìn)一步觀察[8]。

本組中1例腦干腦炎患兒在急性期出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀2d時(shí)進(jìn)行頭部MRI檢查，T2WI呈稍高信號(hào)，DWI顯示明顯的高信號(hào)，說明DWI對(duì)炎癥早期腦部病變有較高的診斷價(jià)值。另1例患兒右側(cè)下肢癱瘓7 d時(shí)進(jìn)行腰骶段脊髓MRI檢查陰性，第55天復(fù)查顯示腰骶段脊髓前角呈明顯的異常信號(hào)。李志勇等[13]報(bào)道其中5例平掃正常，增強(qiáng)掃描可見腦干斑片狀輕度強(qiáng)化；Chen等[3]的報(bào)道中，3例HFMD合并AFP患兒同時(shí)進(jìn)行了增強(qiáng)MRI檢查，結(jié)果有2例表現(xiàn)為脊髓前角及脊髓前根出現(xiàn)異常強(qiáng)化。說明早期MRI檢查陰性并不能除外神經(jīng)系統(tǒng)損害，進(jìn)行復(fù)查或增強(qiáng)掃描很有必要。本組病例未作強(qiáng)化掃描。

HFMD出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)時(shí)進(jìn)行MRI檢查有較高的陽性率。Chen等[3]報(bào)道的7例臨床表現(xiàn)為AFP的HFMD患兒進(jìn)行MRI檢查，其中6例顯示脊髓前角異常信號(hào)，僅1例未見異常；Shen等[7]對(duì)有腦炎臨床表現(xiàn)的20例HFMD患兒進(jìn)行MRI檢查，其中15例MRI顯示腦干及脊髓前角異常信號(hào)，5例未見異常；陳峰等[14]分析25例伴有神經(jīng)系統(tǒng)損害的HFMD患兒的臨床、MRI表現(xiàn)，結(jié)果顯示HFMD合并腦干腦炎15例，MRI顯示腦橋、延髓及中腦后部長T1、長T2信號(hào)，HFMD合并AFP 5例，MRI顯示脊髓前角長T2信號(hào)，HFMD合并無菌性腦膜炎5例，缺乏特異性MRI表現(xiàn)。MRI檢查對(duì)顯示病變的部位、范圍、程度及預(yù)后評(píng)估有重要的價(jià)值[8，15]。根據(jù)2010年版的《手足口病診療指南》[1]，HFMD神經(jīng)系統(tǒng)受累臨床上表現(xiàn)為：精神差、嗜睡、易驚、譫妄、頭痛、嘔吐、肢體抖動(dòng)、肌痙攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、無力或AFP、驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時(shí)可視為進(jìn)行MRI檢查適應(yīng)癥。已處于意識(shí)明顯下降甚至驚厥或肢體癱瘓迅速累及呼吸系統(tǒng)的患兒不宜行MRI檢查[15]。

3.5 鑒別診斷

HFMD腦干腦炎主要與其它類型病毒性腦炎鑒別。EV71腦干腦炎[7]位于腦橋延髓交界偏后部，或可累及中腦中部的大部分，一些位于小腦雙側(cè)的齒狀核、殼核、丘腦及頸髓前角特定部位；乙腦、麻疹病毒性腦炎、腮腺病毒性腦炎病灶多位于基底節(jié)、丘腦區(qū)，以丘腦為中心，兩側(cè)對(duì)稱，可向周圍擴(kuò)散[16]；單純皰疹病毒性腦炎沿嗅神經(jīng)、三叉神經(jīng)侵入顱內(nèi)，常位于雙側(cè)顳葉顱底面前側(cè)；帶狀皰疹病毒沿面神經(jīng)侵入顱內(nèi)，病灶常位于顳葉。本組9例HFMD合并腦干腦炎的病例中，有6例合并頸段脊髓炎，腦干腦炎合并脊髓炎在其它類型病毒性腦炎中鮮見報(bào)道。此外，典型的臨床表現(xiàn)、流行病史及病原學(xué)檢測(cè)也可以幫助鑒別診斷。

由于HFMD合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害患兒絕大多數(shù)表現(xiàn)為AFP癥狀，因病變部位及范圍與脊髓灰質(zhì)炎相似，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能受損，無感覺障礙，因此將EV71所致的AFP稱為類脊髓灰質(zhì)炎綜合征[17]。前者臨床病程呈雙向性，預(yù)后較脊髓灰質(zhì)炎好，病變多侵犯單側(cè)脊髓前角或以一側(cè)為主，同時(shí)合并同側(cè)前根強(qiáng)化。脊髓灰質(zhì)炎病程為單向性，對(duì)稱性侵犯雙側(cè)脊髓前角細(xì)胞，且無前根強(qiáng)化[3，17]，其他非脊髓灰質(zhì)炎病毒也可引起，兩者鑒別主要依靠臨床及病原學(xué)檢查。

MRI是診斷HFMD合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害最敏感的影像學(xué)檢查方法。HFMD合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害常累及腦橋延髓交界偏背側(cè)或以此為中心向兩側(cè)延伸、頸段及下胸腰段脊髓前角特定部位是其MRI表現(xiàn)特點(diǎn)。MRI能為臨床病情評(píng)估、治療方案的確定提供客觀的影像學(xué)依據(jù)。

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