張琳焓，紀鳳穎，李 揚，林祥騰，常 燃，趙連蒙

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

隨著CT技術(shù)的不斷進步，一批高端CT機孕育而生，它的掃描速度快，圖像質(zhì)量高，圖像后處理功能多元化，被越來越多地應(yīng)用于復(fù)雜先天性心臟?。–omplex congenital heart disease，CCHD）的診斷中，本研究旨在探討256層多排探測器螺旋CT（256層CT）在兒童CCHD中的臨床應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2009年8月—2011年5月在我院行256層CT心臟血管成像（CTA）檢查和經(jīng)胸部超聲心動圖（TTE）檢查的14歲以下CCHD患兒的臨床資料，共計69例，男31例，女38例，年齡1月～14歲，所有患兒均經(jīng)手術(shù)證實。CCHD的診斷標準：患者存在一個以上的病理生理改變或者幾種心血管畸形同時存在[1]。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備、檢查前準備及掃描方法

采用飛利浦公司256層多排探測器螺旋CT。檢查前常規(guī)對所有患兒進行碘過敏試驗，對于5歲以下及不能合作的患兒過敏試驗無反應(yīng)后，還需使用麻醉劑，由專業(yè)麻醉師給藥，采用水合氯醛肛注[2]，用量0.5～1.0 mL/kg，同時密切監(jiān)測患兒狀態(tài)，確認安全后給予掃描。CT掃描模式主要分為心電門控掃描及非心電門控掃描。對于能夠配合屏氣且心率<120次/min的患兒，采用回顧性心電門控掃描模式。對于不能夠配合屏氣或心率>120次/min的患兒采用非心電門控掃描模式。常規(guī)的掃描范圍包括膈面下3～5 cm至肺尖水平，對于可疑降主動脈異常、肺靜脈異位引流心下型的患兒，要適當增加掃描范圍。

1.2.2 掃描參數(shù)及造影劑注射參數(shù)

根據(jù)體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)調(diào)節(jié)管電壓及管電流[3-4]。心電門控掃描模式參數(shù)：管電壓為80～120 kV，管電流為200～800 mAs，層厚0.9 mm，層間距0.45 mm，螺距0.16～0.20，球管轉(zhuǎn)速270ms/周；非心電門控掃描模式參數(shù)：管電壓為80～120 kV，管電流為50～100 mAs，螺距0.99，掃描時間約為1～2 s。采用非離子型對比劑優(yōu)維顯370行增強掃描，使用劑量1.0～2.0 mL/kg，采用高壓注射器于肘靜脈注射對比劑，使用口徑20G的導(dǎo)管，注射流速1.0～2.0 mL/s。

1.2.3 圖像重建及評價方法

256層CT一次掃描完成原始數(shù)據(jù)采集后，自動按照層厚0.9 mm、間隔0.9 mm進行重建，可進行任意方位和任意層厚的二維及三維圖像重組，包括多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）、曲面重組（CPR）等。所有后處理工作均于配套的EBW V4.02版本工作站進行，對心臟的位置、心腔結(jié)構(gòu)、瓣膜、冠狀動脈、主動脈、肺動脈、肺靜脈、腔靜脈等進行分析。結(jié)果由2位有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生按心臟、心臟大血管連接部、大血管等三部分進行分析診斷，診斷有分歧時共同回顧協(xié)調(diào)得出統(tǒng)一結(jié)論。

1.3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，CTA與TTE診斷檢出率采用χ2檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

69例病例中，經(jīng)手術(shù)證實的畸形總數(shù)201處，其中心臟部分畸形80處，心臟大血管連接部畸形46處，大血管畸形75處。256層CT發(fā)現(xiàn)心臟大血管畸形總數(shù)為190處，檢出率為94.5%；TTE發(fā)現(xiàn)心臟大血管畸形總數(shù)為187處，診斷檢出率為93.0%；二者聯(lián)合診斷檢出率為99.5%。其中256層CT診斷心臟部分畸形73處，TTE診斷心臟部分畸形79處，256層CT與TTE診斷心臟部分畸形的檢出率分別為91.3%和98.8%，差異無顯著統(tǒng)計學意義 （P= 0.07）；256層 CT診斷心臟大血管連接部畸形 44處，TTE診斷心臟大血管連接部畸形45處，256層CT與TTE診斷心臟大血管連接部畸形的檢出率分別為95.7%和97.8%，差異無顯著統(tǒng)計學意義 （P= 1.0）；256層CT診斷心外大血管畸形73處，TTE診斷心外大血管畸形63處，256層CT與TTE診斷心外大血管畸形的檢出率分別為97.3%和84.0%，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P=0.012）（表1，2）。

表1 256層CT、TTE診斷結(jié)果與手術(shù)對照及確診率

表2 256層CT、TTE診斷結(jié)果與手術(shù)對照

3 討論

CCHD是人在胚胎發(fā)育時期 （懷孕初期2～3月內(nèi)），由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結(jié)構(gòu)異?；虺錾髴?yīng)自動關(guān)閉的通道未能閉合而導(dǎo)致的心臟病。術(shù)前詳細了解CCHD患兒心臟大血管的結(jié)構(gòu)和功能變化，對于術(shù)前手術(shù)方案的確立及術(shù)后療效的評價有著重要意義。

3.1 256層CT在CCHD中的診斷優(yōu)勢

256層CT最突出的特點是掃描速度快，運用高科技的氣墊軸承技術(shù)，降低機架旋轉(zhuǎn)的摩擦阻力，確保了高質(zhì)量的成像。它具有較高的時間及空間分辨率，較64層MSCT掃描速度明顯加快，其旋轉(zhuǎn)速度從64排的0.35 s/轉(zhuǎn)提高到了0.27 s/轉(zhuǎn)，時間分辨率達到了33.75 ms[5]，是歷史上速度最快的CT[6]，增加了CCHD患兒的掃描成功率。

本組69例圖像質(zhì)量較高，無論冠狀位MPR、矢狀位MPR，還是任意角度的斜位MPR，均能滿足診斷要求，并且有很高的畸形檢出率（94.5%）。

3.2 256層CT對CCHD病變的顯示和漏診原因分析

256層CT在一般情況下能對心內(nèi)畸形有良好的顯示，與TTE的診斷檢出率之間無統(tǒng)計學意義。由于CT斷面靜態(tài)成像和高濃度的對比劑偽影，對直徑<5 mm分流不明顯的房室間隔缺損的判斷有一定困難。本組病例有2例室間隔缺損、4例房間隔缺損（直徑均<5 mm）的患者漏診，主要是因為患兒年齡較小，心率偏快，其中4例病人采用非心電門控掃描，對較小的心內(nèi)畸形顯示模糊，但輻射劑量較小，均達到5 mSv以下；1例患兒經(jīng)心電門控掃描多時相三維重建后，仍不能清晰顯示，主要是因為腔靜脈偽影大，可能與掃描延遲時間把握不當有關(guān)；另1例室間隔缺損，256層CT及TTE均漏診，手術(shù)發(fā)現(xiàn)該患兒有2處室間隔缺損，一處室間隔缺損位于主動脈瓣下，延伸至室間隔膜部，大小為25 mm×25 mm，另一處為室間隔肌部缺損，大小為5 mm×5 mm。漏診原因一是小室缺位置隱蔽，二是一般患兒只有1處室間隔缺損，發(fā)現(xiàn)大的室間隔缺損后，忽視了其旁的另一處室間隔缺損，導(dǎo)致診斷率下降。有學者建議[7]，對可疑小的房室間隔缺損，行雙期掃描，延遲時間為注藥后35～45 s，降低腔靜脈高濃度對比劑造成的偽影。作者認為TTE結(jié)合多普勒技術(shù)對血液分流、反流的檢測極為敏感，對小的房室間隔缺損顯示清晰。單純房室間隔缺損應(yīng)首選TTE檢查，二期掃描雖然有利于房室間隔缺損的檢出，但同時增加了患兒的輻射劑量。

對心臟大血管連接部畸形的診斷，本組病例中TTE漏診1例心下型肺靜脈異位引流，可能是因為超聲聲窗的限制所致，而CTA可以清晰顯示異位引流靜脈的數(shù)目、形態(tài)、行程、回流位置及判斷異位引流靜脈有無狹窄，同時可以顯示并發(fā)畸形，對肺靜脈異位引流的定性、定位診斷檢出率可達100%，是診斷肺靜脈病變的可靠手段（圖1）。本組病例，CTA漏診2例主動脈二瓣化。瓣膜病變一直是CT診斷的弱點，雖然心電門控技術(shù)經(jīng)多時相三維重建后可以動態(tài)觀察瓣膜形態(tài)、開放情況，橫斷面及多平面重組可見瓣葉的位置與個數(shù)異常、瓣葉的鈣化，但是CCHD患兒一般心率較快，且屏氣不良，特別是小兒，呼吸及心跳的偽影不能很好的消除。CTA對瓣膜的診斷還是非常有限的，尤其對瓣膜的運動只能做半定量測量，TTE仍是瓣膜檢查的首選方法。

256層CT對心外大血管畸形的診斷檢出率顯著高于TTE，本組病例中256層CT漏診2例動脈導(dǎo)管未閉病例，2例均經(jīng)非心電門控掃描。對分流少的動脈導(dǎo)管，CTA診斷不敏感。TTE能良好的顯示動脈導(dǎo)管的形態(tài)、大小、位置，配合多普勒技術(shù)對異常管道的分流情況顯示敏感。本組病例TTE漏診1例共同動脈干、1例主動脈弓離斷、2例右迷走鎖骨下動脈、1例左無名靜脈低位、1例鎖骨下動脈瘤樣擴張、1例永存左上腔靜脈、1例冠狀動脈起源異常。可能是由于畸形處血流信號的雜亂、周圍組織及血管的干擾而漏診，但行256層CT檢查后通過重組可清晰顯示主動脈弓離斷（圖2）、右迷走鎖骨下動脈（圖3）、左無名靜脈低位（圖4）、共同動脈干（圖5）等心外大血管畸形，并對其進行分型。本組病例TTE還漏診1例主動脈狹窄、2例主動脈縮窄和1例左肺動脈狹窄，CTA可以直觀顯示主動脈形態(tài)、縮窄部分的程度，同時可以了解周圍的側(cè)支血管等具體信息，有助于制訂治療方案，對術(shù)后隨訪也有積極的意義。肺動脈狹窄程度和遠端肺動脈發(fā)育情況在選擇先心病手術(shù)方案中起著重要的作用 （圖6）。對肺血減少型先心病，CTA不但可以顯示各肺動脈分支的發(fā)育、連接和側(cè)支血供情況[8]，還能顯示主肺動脈、左右肺動脈的起始部及遠端，并能測量其狹窄的程度，為鑒別診斷和外科手術(shù)計劃制定提供重要信息。超聲對近端肺動脈狹窄部位及程度具有較高的診斷價值，但因受肺組織遮蓋的影響，其對遠端肺動脈的顯示存在很大的局限性。

3.3 心電門控掃描和非心電門控掃描方法分析

由于兒童處于生長發(fā)育期，細胞分裂速度和比例遠比成人快，對于輻射損傷的敏感程度是成人的2～3倍[9]，產(chǎn)生癌癥的風險敏感性是成年人的十多倍[10]。對于心內(nèi)單發(fā)畸形，超聲比CT檢查精確、圖像質(zhì)量高，但對于復(fù)雜的先天畸形，CT掃描必不可少，因此降低射線的輻射劑量是每一個放射醫(yī)生責無旁貸的責任。對于不能配合屏氣或心率快的小兒，采用心電門控掃描技術(shù)，呼吸心跳的偽影均不能良好的消除，而放射劑量大大增加。256層CT最快旋轉(zhuǎn)速度達到0.27 s/轉(zhuǎn)，是史上最快的CT，大大降低了呼吸偽影，所以對于不能配合屏氣或心率>120次/min的患兒，采用非心電門控掃描技術(shù)。非心電門控可以降低輻射劑量，在顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)方面可能不夠理想，可輔以超聲，在顯示心外結(jié)構(gòu)方面可滿足診斷要求。對于能配合屏氣且心率<120次/min的患兒，為提高圖像的質(zhì)量，采用心電門控掃描，所得圖像均能基本滿足診斷要求。

總之，256層CT的掃描速度快，圖像質(zhì)量高，輻射劑量低，在兒童CCHD的診斷中具有廣闊的應(yīng)用前景。

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