彭遼河，丁久榮，胡曉燕，邱大勝，李 杰，周 靜，朱 佳

（湖北省腫瘤醫(yī)院PET/CT中心，湖北 武漢 430079）

細支氣管肺泡癌（Bronchioloalveolar carcinoma，BAC）是肺腺癌的一種特殊類型，影像學表現(xiàn)呈多樣性，其中肺炎型細支氣管肺泡癌（Pneumonia type of bronchioloalveolar carcinoma，PTBAC）作為影像學表現(xiàn)中的一種分型，臨床并不少見[1]。由于其影像學表現(xiàn)酷似肺炎，臨床及實驗室檢查無特異表現(xiàn)，給臨床診斷帶來一定的困難。PET/CT作為最先進的腫瘤診斷工具能夠同時提供病灶的分子水平的生化代謝信息與解剖形態(tài)學信息，實現(xiàn)了PET與CT的優(yōu)勢互補，將其納入常規(guī)肺癌診斷流程中也越來越多[2]，但是其在PTBAC定性診斷中的應用報道較少。筆者搜集經病理證實的26例PTBAC患者資料進行18F-氟代脫氧葡萄糖 （18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）PET/CT影像特點分析，同時對其中 15例結合HRCT影像特征進行分析，探討其內在的聯(lián)系，旨在提高診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集經病理證實PTBAC患者26例的臨床資料，其中男11例，女15例，年齡27～73歲，平均57.3歲，病程為2周～3年余。臨床表現(xiàn)：全組患者均有不同程度的胸悶、胸痛、咳嗽等癥狀，其中18例有進行性呼吸困難，活動后胸悶、憋氣；12例咳白色泡沫樣痰，或伴有刺激樣陣發(fā)性干咳；9例痰中伴有血絲；4例無典型臨床體征。實驗室檢查：2例痰中查到可疑癌細胞，3例癌胚抗原（CEA）陽性，22例未見異常。確診方法：7例經手術標本病理確診，16例經CT引導下穿刺活檢病理確診，4例經支氣管鏡活檢病理確診均證實含細支氣管肺泡癌成分。全部患者均先行常規(guī)18F-FDG PET/CT顯像檢查，其中15例根據診斷需要0～3 d內行高分辨率CT（HRCT）及部分CT增強掃描。

1.2 PET/CT顯像

采用美國GE公司Discovery STE-16 PET/CT機，顯像劑18F-FDG由武漢協(xié)和醫(yī)院醫(yī)用回旋加速器中心提供，放化純度＞95%?；颊呖崭? h以上，給藥前常規(guī)檢查血糖并控制在7.2 mmol/L以下，平靜狀態(tài)下靜脈注射18F-FDG 5.55 MBq/kg，注射后安靜休息60 min常規(guī)顯像或120 min延遲顯像，顯像包括CT平掃及PET發(fā)射掃描，CT透射掃描參數(shù)120kV，50～80 mA，圖像標準法重建，重建層厚為3.75 mm。PET發(fā)射掃描采用3D采集，根據患者的身高掃描6～8個床位，2 min/床位，圖像重建采用有序子集最大期望值迭代（OSEM）法，圖像衰減校正采用同機CT掃描數(shù)據。將最終得到CT圖像、經過衰減校正的PET圖像 （AC）、未經過衰減校正的PET圖像（NC）和PET/CT融合圖像傳送到Xeleris或AW 4.4工作站，進行幀對幀圖像對位融合顯示。

1.3 HRCT掃描

采用PET/CT中16層螺旋CT，針對可疑病灶進行吸氣后屏氣掃描及薄層骨算法重建，掃描參數(shù)120 kV，電流500 mAs，準直器寬度0.625 mm，重建層厚1.25 mm；增強掃描，經肘靜脈注入非離子型對比劑，注射劑量為80～100 mL，注射流率2.5～3 mL/s，掃描延遲時間35 s。圖像傳送到Xeleris及AW 4.4后處理工作站，對圖像進行分析。

1.4 圖像分析方法

PET/CT圖像及HRCT圖像由兩名高年資影像診斷醫(yī)師獨立閱片，觀點一致為準，觀點不一致時共同協(xié)商處理。PET/CT圖像判斷采用目測法和半定量法，分析PET圖像上病灶放射性分布特點及測量病灶標準攝取值 （Standardized uptake value，SUV）的大小，由于SUV由計算機感興趣區(qū)（Region of interest，ROI）技術得到，受閱片者主觀因素影響較大，因此取最大SUV相對比較客觀并進行評價，根據常規(guī)認為肺部良惡性腫瘤的臨界最大SUV=2.5進行分析，最大SUV>2.5認為是惡性[3]，結合同機CT形態(tài)學表現(xiàn)及患者臨床病史與相關檢查資料綜合作出診斷。HRCT圖像重點分析病灶的內部及鄰近結構改變等征象，結合患者臨床病史與相關檢查資料綜合作出診斷。最后加以總結，探討二者影像學特點及協(xié)同診斷的臨床意義。

2 結果

2.1 病變分布特點

全組均位于肺外圍近胸膜下呈肺葉或肺段實變陰影，累及一個肺葉或肺段的大部分，或相鄰的肺葉、肺段。其中左肺上葉5例、左肺下葉6例、右肺上葉3例、右肺中葉5例、右肺下葉7例。其中，肺葉或肺段實變9例，肺葉或肺段實變與多發(fā)結節(jié)共存12例，肺實變并肺門、縱隔淋巴結腫大2例，累及相鄰肺葉3例（右肺中、下葉2例，左肺上葉、下葉背段1例）。

2.2 病變影像學特點

PTBAC的18F-FDG PET/CT顯像特點：26例患者中均出現(xiàn)高于肺本底的放射性濃聚影，其中肺實變病灶中均存在團片狀、斑片狀濃淡不一放射性濃聚影（圖1～3），半定量分析，肺實變部分最大SUV均＞2.5，延遲顯像后均有不同程度進一步升高，最高者最大SUV 13.8；肺實變病灶伴肺結節(jié)病灶可表現(xiàn)放射性濃聚影，最大SUV均＞2.5，而部分結節(jié)無高攝取，最大SUV＜2.5；肺實變中高攝取伴肺門、縱隔淋巴結濃聚影，其中淋巴結濃聚影SUV亦明顯升高，最大SUV 5.6；實變病灶周圍不規(guī)則斑片或節(jié)段性分布的磨玻璃病變中無高攝取。

PTBAC的HRCT影像特點：15例患者均表現(xiàn)無典型分布特征的肺葉或肺段實變，或雙肺多發(fā)斑片狀實變影，密度較同層肌肉密度低，部分增強后，病變密度仍低于肌肉密度。其中，支氣管充氣征或蜂房征（13例）；邊緣磨玻璃征（5例）；實變內血管造影征（2例）；混合陰影（6例），即支氣管充氣征或蜂房征、血管造影征并存（圖4～6）。

2.3 18F-FDG PET/CT顯像確診率及其結合HRCT影像確診率

圖1 ～3 18F-FDG PET/CT檢查顯示實變病灶中均存在團片狀、斑片狀濃淡不一放射性濃聚影，其周圍不規(guī)則斑片或節(jié)段性分布的磨玻璃病變中無高攝取。Figure 1～3. 18F-FDG PET/CT images showed the different figures of radioactive concentration with various uptake of FDG by the lesions.No high metabolism was observed surrounding ground glass shadow.

圖4 ～6 胸部HRCT顯示實變病灶內支氣管充氣征或蜂房征（紅箭），及邊緣磨玻璃征（黃箭）。Figure 4～6. Chest HRCT images showed the aerial bronchogram sign,“honeycomb”sign and ground-glass sign of lesions.

26例患者中，結合臨床，PET/CT顯像確切診斷肺癌9例，惡性不除外13例，肺感染性病變4例，確診率為34.6%（9/26），誤診率較高；其中，15例（13例擬診惡性不除外及2例考慮肺感染性病變）患者PET/CT顯像后結合HRCT影像，13例擬診惡性不除外患者確切診斷為肺癌，1例PET/CT初次考慮感染性病變者經HRCT圖像結合增強掃描診斷為肺癌，1例PET/CT初次考慮感染性病變者結合HRCT均疑為肺炎，后經PET/CT延遲顯像后SUV進一步升高綜合評判考慮肺癌，手術病理證實；PET/CT與HRCT相結合診斷正確率達100%。

3 討論

BAC于1876年由Mallassez首次描述，1960年Liebow正式命名，其病理分類歸屬于肺腺癌的一個亞型，其中PTBAC是BAC影像學表現(xiàn)中的一種類型。PTBAC的發(fā)病年齡多在40～70歲之間，好發(fā)女性和無吸煙史的人群，臨床表現(xiàn)多缺乏特異性，其病理生理過程與其他類型BAC大致相仿，腫瘤原發(fā)于肺細支氣管黏膜上皮和肺泡上皮，沿原有肺泡或細支氣管壁生長排列，不破壞肺網狀結構，肺組織基本框架依然保留，受累的末梢支氣管及肺泡伴有分泌大量黏液和纖維增生，可通過局部氣道和氣道淋巴途徑播散至肺的其他區(qū)域，由局部癌變進展成彌漫性病變，產生肺部炎癥樣改變，因而影像學表現(xiàn)復雜多樣且多變、誤診率高[4]。

目前PET/CT在肺癌診斷、分期、療效判斷、預后評價及對治療計劃的制定能起到指導性作用[2]。18F-FDG PET/CT顯像是根據組織內葡萄糖的代謝差異來識別惡性病變，通過觀察病變的放射性濃聚影情況及根據SUV來描述和比較組織的18F-FDG攝取程度，且通常以SUV＞2.5作為診斷肺部惡性病變的截點[3]。但是18F-FDG作為一種非特異性的腫瘤顯像劑其PET顯像存在一定的假陽性和假陰性，任何有葡萄糖代謝增高的病變均可引起18F-FDG PET顯像的假陽性，常見的有結核、炎癥、感染、肉芽腫等疾病，而有些葡萄糖代謝不增高的腫瘤病變則可引起18F-FDG PET顯像的假陰性，如部分BAC等。本研究中，PTBAC在18F-FDG PET/CT顯像上出現(xiàn)多樣性放射性分布，如實變病灶區(qū)的團片狀、斑片狀濃淡不一放射性濃聚影及表現(xiàn)SUV值較高且通過延遲顯像后表現(xiàn)SUV進一步升高，部分結節(jié)與磨玻璃病變中無放射性高攝取而表現(xiàn)SUV值較低或者陰性，分析原因可能受PTBAC的分化程度、生長方式等因素的影響，其葡萄糖代謝表現(xiàn)出很大差異，因此放射性攝取特點及SUV值高低也有很大變化，給臨床診斷增加了難度，與文獻報道基本一致[5]。而PET/ CT中的同機CT掃描圖像雖然可以滿足精確定位的需要，但是在平靜呼吸狀態(tài)下和低X線劑量下獲得的重建層厚較厚的CT圖像，分辨率較低而無法清晰顯示病灶內部及周圍結構的形態(tài)學細節(jié)，并不能完全滿足診斷的要求，診斷PTBAC具有一定的局限性。

胸部HRCT具有良好的空間分辨率，能夠更清晰地顯示PTBAC的內部細微結構及周圍形態(tài)學征象及其基本的、相對特征性的影像學表現(xiàn)[7-8]：支氣管充氣征或蜂房征，即支氣管管壁不規(guī)則增厚，凸凹不平，僵硬扭曲，管腔普遍狹窄，可累及多級支氣管，呈現(xiàn)為“枯枝”狀，以及病變內可見蜂窩狀低密度區(qū)，表現(xiàn)為病灶近外帶大小不等的透亮區(qū)，蜂窩狀分布，其內密度不均勻，這種征象雖然也可見于大葉性或干酪性肺炎等病變中，但對PTBAC的診斷仍有重要意義；邊緣磨玻璃征，即肺實變邊緣或周圍見彌漫性半透明密度影，其內可有網格樣改變，這是與感染性病變鑒別的一個重要點；血管造影征，即實變腫瘤中見“樹枝”狀血管影，增強后更加明顯，被認為是特征性征象，特異性達90%以上；混合陰影，即血管造影征、充氣征、周圍毛玻璃影、周圍多發(fā)結節(jié)等同時存在或部分同時存在，有一定的特異性。因此，支氣管充氣征或蜂房征、邊緣磨玻璃征、實變內血管造影征等均有一定的特征性，且多種征象同時并存有更高的診斷價值。本組15例PTBAC患者基本符合這個特征。

PET/CT中的多層螺旋CT的裝配不僅起到衰減校正的作用，同時又使HRCT掃描成為可能，為實現(xiàn)它們的優(yōu)勢互補提供了設備條件，也更加體現(xiàn)出PET/CT檢查的臨床價值[9]。尤其對于PTBAC與肺部炎性病變的診斷與鑒別診斷更為重要，使PET/ CT顯像特點與HRCT形態(tài)特征表現(xiàn)二者進一步互相印證，取長補短，優(yōu)勢互補，這樣能夠大大提高診斷準確性。如PET/CT顯像上病變濃聚不典型時，但并不能完全排除PTBAC時，應充分利用HRCT圖像上清晰顯示的病灶內部及周圍結構的豐富形態(tài)學信息來進一步佐證，以更加肯定PET/CT的診斷；相反，HRCT圖像上病變沒有足夠的特征性形態(tài)學表現(xiàn)時，PET/CT常規(guī)顯像及延遲顯像更能夠提供病變病理生化代謝信息，有利于病變的有效診斷和定性以及遠處轉移情況。本組中，13例PET/CT擬診惡性病變患者經結合HRCT最終確切診斷為肺癌，1例PET/CT初次考慮感染性病變患者經結合HRCT后診斷為肺癌；而1例PET/CT結合HRCT均疑為肺炎患者，后經PET/CT延遲顯像SUV進一步升高綜合評判考慮肺癌，手術病理證實。

總之，PTBAC獨特的生物學行為和臨床及病理學表現(xiàn)，決定了其影像表現(xiàn)的復雜多樣性。18F-FDG PET/CT顯像雖然能夠同時提供病灶的分子水平的生化代謝信息和解剖形態(tài)學信息，但是其在PTBAC與部分肺部炎性病變的診斷與鑒別診斷中的不足，亦是顯而易見，實際工作中充分利用診斷CT，尤其是HRCT能夠提高PTBAC的組織分辨率，使圖像顯示更清晰，更有利于從征象及性質上作出準確判斷來彌補常規(guī)18F-FDG PET/CT顯像中的不足，達到真正的優(yōu)勢互補，進而更能充分發(fā)揮和彰顯PET/CT檢查的資源優(yōu)勢，減少誤診率及提高診斷準確率。

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