程曉光，蘇永彬，徐 黎

（北京積水潭醫(yī)院放射科，北京 100035）

液-液平面（液平）是骨病變中較常見(jiàn)的征象，是由于在囊腔中液體上下層面內(nèi)容物質(zhì)不同而在CT上出現(xiàn)密度分層、MR上出現(xiàn)信號(hào)分層的現(xiàn)象。關(guān)于液平所占病變比例（液平比）與病變良惡性診斷之間的關(guān)系，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道較少[1]，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。經(jīng)對(duì)病理證實(shí)的66例原發(fā)骨病變的CT、MRI資料進(jìn)行回顧性分析，探討液平征象對(duì)骨病變良惡性診斷的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2008年4月—2010年5月期間，在北京積水潭醫(yī)院行CT或MR檢查的骨病變內(nèi)可見(jiàn)液平的患者94例，其中6例無(wú)病理結(jié)果，15例為術(shù)后病變復(fù)發(fā)，7例為骨肉瘤化療后，余66例為原發(fā)未經(jīng)處理的骨病變，均經(jīng)病理診斷（手術(shù)51例，組織活檢15例）。男43例，女23例，年齡3～63歲，平均24歲。

66例中，僅行CT檢查者12例（10例為CT增強(qiáng)檢查，2例為平掃檢查），僅行MR增強(qiáng)檢查者3例，CT增強(qiáng)與MR增強(qiáng)檢查均行者51例。

1.2 影像檢查

CT檢查：采用Toshiba Aquilion 64層螺旋CT掃描機(jī)。對(duì)比劑使用碘造影劑，濃度為350 mg/mL，劑量100 mL，注射流率4 mL/s。掃描參數(shù)，矩陣512× 512，螺距1.0；層厚0.5 mm、120 kV、200～350 mA；有效層厚3.2 mm，重建間隔1.6 mm，標(biāo)準(zhǔn)重建算法及濾過(guò)算法。首先進(jìn)行病變橫斷面螺旋平掃，然后行增強(qiáng)掃描，包全病變，并至少包括1個(gè)鄰近關(guān)節(jié)。增強(qiáng)掃描以主動(dòng)脈弓層面為監(jiān)測(cè)層面，采用對(duì)比劑自動(dòng)跟蹤技術(shù)，設(shè)定CT掃描啟動(dòng)閾值180 HU。經(jīng)前臂靜脈注射對(duì)比劑，所有患者均進(jìn)行動(dòng)脈期掃描。對(duì)直接掃描橫斷面圖像進(jìn)行常規(guī)橫軸、冠狀、矢狀MPR重組，包括骨窗和軟組織窗重組。

MRI：使用GE Signa excite 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，先行常規(guī)MR平掃，包括橫斷位SE T1WI、FSE T2WI，及矢狀位FSE T2WI加脂肪抑制序列。隨后行T1WI增強(qiáng)掃描，Gd-DTPA劑量0.1 mL/kg，自肘靜脈注藥后20 s開(kāi)始掃描。

1.3 圖像分析

66例患者CT與MR圖像均分別經(jīng)3名影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行閱片分析，僅對(duì)液平占骨病灶比例進(jìn)行評(píng)估。將結(jié)果分為4組：Ⅰ組：<1/3，液平比<1/3（圖1）。Ⅱ組：1/3～<2/3，液平比處于1/3～2/3間（圖2）。Ⅲ組：2/3～<100%，仍可見(jiàn)實(shí)性成分（圖3）。Ⅳ組：100%，完全為液平，未見(jiàn)明顯實(shí)性成分（圖4）。

圖1 Ⅰ組（液平比<1/3組）：男，21歲，病理診斷為軟骨母細(xì)胞瘤合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。T2WI MR軸位片示液平所占病灶比例<1/3。 圖2 Ⅱ組（液平比1/3～<2/3組）：女，53歲，病理證實(shí)為骨巨細(xì)胞瘤。T2WI MR軸位片為液平比處于1/3～2/3。 圖3 Ⅲ組（液平比2/3～<100%組）：男，30歲，病理證實(shí)為骨巨細(xì)胞瘤合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。T2WI脂肪抑制序列軸位片示液平比>2/3。 圖4 Ⅳ組（液平比為100%組）：男，40歲，病理證實(shí)為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。T2WI MR軸位片示病灶內(nèi)液平比為100%。Figure 1. GroupⅠ (the degree of FFLs<1/3):A 21-year-old man,with histological diagnosis of chondroblastoma combined with aneurysmal bone cyst(ABC).Axial T2WI MR image shows FFLs occupying less than 1/3 of the lesion. Figure 2. GroupⅡ (the degree of FFLs as 1/3～2/3):A 53-year-old woman,with histological diagnosis of bone giant cell tumor(GCT).Axial T2WI MR image shows FFLs occupying between 1/3 and 2/3 of the lesion. Figure 3. GroupⅢ(the degree of FFLs 2/3～<100%):A 30-year-old man,with histological diagnosis of bone giant cell tumor combined with ABC.Axial fat-suppressed T2WI MR image shows FFLs occupying more than 2/3 of the lesion. Figure 4. GroupⅣ (complete FFLs):A 40-year-old man,with histological diagnosis of ABC.Axial T2WI MR image shows FFLs occupying the entire lesion.

2 結(jié)果

66例原發(fā)骨病變中，14例CT增強(qiáng)圖像觀察液平不清晰，而MR圖像可清楚顯示。

經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)，良性腫瘤或腫瘤樣病變58例（58蛐66，88%）。其中6例（6蛐66，9.1%）病理未給出明確病名診斷，為良性病變，未見(jiàn)明確腫瘤細(xì)胞。動(dòng)脈瘤樣骨囊腫15例（15蛐66，22.7%）。單發(fā)骨囊腫3例 （3蛐66，4.5%）。骨巨細(xì)胞瘤22例（22蛐66，33.3%，其中單純骨巨細(xì)胞瘤7例（7蛐66，10.6%），合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫15例（15蛐66，22.7%））。軟骨母細(xì)胞瘤 7例 （7蛐66，10.6%，其中單純囊變 1例（1蛐66，1.5%），合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫6例（6蛐66，9.1%））。神經(jīng)鞘瘤1例（1蛐66，1.5%）。纖維結(jié)構(gòu)不良4例（4蛐66，6.1%）。

惡性骨腫瘤8例（8蛐66，12%），肺癌轉(zhuǎn)移瘤2例（2蛐66，3.0%）。骨巨細(xì)胞瘤惡變1例（1蛐66，1.5%）。骨肉瘤 5例 （5蛐66，7.6%， 其中普通型 2例（2蛐66，3.0%），毛細(xì)血管擴(kuò)張型3例（3蛐66，4.5%））。

Ⅰ組8例，良性5例，惡性3例，惡性者所占比例為37.5%，3例均為骨肉瘤（圖5）。

Ⅱ組11例，良性9例，惡性2例，惡性所占比例為18.2%，良性者為81.2%，惡性者為2例肺癌骨轉(zhuǎn)移（圖6）。

Ⅲ組31例，良性28例，惡性3例，良性所占比例為90.3%，惡性者為2例毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤、1例骨巨細(xì)胞瘤惡變（圖7）。

圖5 液平比為<1/3組病理診斷 （骨巨細(xì)胞瘤項(xiàng)上層淺色柱為合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫者，下層深色柱者為單純骨巨細(xì)胞瘤。軟骨母細(xì)胞瘤項(xiàng)為軟骨母細(xì)胞瘤合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫）。Figure 5. The histological diagnoses of patients of groupⅠ(Diagnosis of the case contained in the upper part of the bone GCT bar is GCT with ABC,and diagnosis of each case in the lower part is only bone GCT.Diagnosis of the case contained in chondroblastoma bar is chondroblastoma with ABC).

圖6 液平比為1/3～<2/3組病理診斷（骨巨細(xì)胞瘤項(xiàng)上層淺色柱為合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫者，下層深色柱者為單純骨巨細(xì)胞瘤。軟骨母細(xì)胞瘤項(xiàng)為單純軟骨母細(xì)胞瘤）。Figure 6. The histological diagnoses of patients of groupⅡ(Diagnosis of the case contained in the upper part of the bone GCT bar is GCT with ABC,and diagnosis of every case in the lower part is only bone GCT.Diagnosis of the case contained in chondroblastoma bar is only chondroblastoma).

Ⅳ組16例，均為良性。約68.8%為原發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫（圖8）。

圖8 液平比為100%組病理診斷Figure 8.The histological diagnoses of patients of groupⅣ.

可見(jiàn)惡性骨腫瘤的液平比多<1/3，并常為骨肉瘤。隨著液平比的增加，良性骨腫瘤多見(jiàn)，多為骨巨細(xì)胞瘤合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。在液平比為100%時(shí)，良性病變所占比例為100%，多為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。若合并Ⅲ與Ⅳ組，即液平比≥2/3時(shí)，約93.6%為良性骨病變，多為骨巨細(xì)胞瘤合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫與原發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，惡性病變主要為毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤。

3 討論

液平是原發(fā)骨病灶CT、MR成像中比較常見(jiàn)的征象之一，在CT后處理中，需要調(diào)整窗位、窗寬以觀察液平與實(shí)性成分，發(fā)現(xiàn)液平常需要采用窄的窗寬。但即使采用CT增強(qiáng)檢查，其顯示液平比例情況仍不如MR成像清楚。一是CT檢查本身組織分辨率較差，觀察小的液平不清楚；二是CT檢查掃描時(shí)間短，而液平的出現(xiàn)往往需要患者保持體位不變近10 min[2]。與之相反，MR在這兩方面均具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)液平的評(píng)估需以MR T1WI、T2WI、T2壓脂為基礎(chǔ)，必要時(shí)需對(duì)照參看其他序列如T1增強(qiáng)以確定某些小的實(shí)性成分的存在。同時(shí)MR T1WI、T2WI、T2壓脂等圖像可提供液平上、下層面的信號(hào)強(qiáng)度對(duì)比，Alyas等[3]的結(jié)果表明，在T1WI圖像表現(xiàn)為上層面T1低信號(hào)、下層面T1高信號(hào)的骨病變中多數(shù)為良性病變，其余序列信號(hào)對(duì)比不具有鑒別骨腫瘤良惡性的價(jià)值。

液平常被認(rèn)為是原發(fā)或繼發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫或毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤的典型征象[4]，但并不具有診斷特異性[5]。隨著CT增強(qiáng)檢查，尤其是MR成像的廣泛應(yīng)用，可在原發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、骨巨細(xì)胞瘤、軟骨母細(xì)胞瘤、纖維結(jié)構(gòu)不良、單腔骨囊腫、骨內(nèi)神經(jīng)鞘瘤、骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤、嗜酸性肉芽腫、漿細(xì)胞瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤等多種骨腫瘤中見(jiàn)此征象[2-10]。本組結(jié)果同樣顯示液平多是由原發(fā)或繼發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫引起的（36/58），Mahnken等[11]指出，液腔在病理學(xué)上為含不凝血的腔隙，根據(jù)出血的時(shí)間不同，T1WI信號(hào)表現(xiàn)不同[12]。但是其他腫瘤本身囊變、壞死、出血而出現(xiàn)液平者亦不在少數(shù)。在本組58例骨病變中，并非原發(fā)或繼發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的病變即有22例，占總體的38%。

國(guó)外已有一篇文獻(xiàn)經(jīng)MR圖像分析液平所占病灶比例與其良惡性的相關(guān)性[1]，但未指出其內(nèi)骨肉瘤及其他惡性腫瘤是否為化療后出現(xiàn)液平，因此難以判斷液平這一征象是否為此骨腫瘤的原發(fā)特點(diǎn)，并且未指明動(dòng)脈瘤樣骨囊腫是原發(fā)抑或繼發(fā)。而且國(guó)外病例數(shù)相對(duì)較少、時(shí)間跨度較長(zhǎng)，與國(guó)內(nèi)情況不盡相同。

但本組病例結(jié)果總體趨勢(shì)與國(guó)外文獻(xiàn)結(jié)果相一致，隨著液平所占比例的增加，良性原發(fā)骨病變所占比例增加。在液平比<1/3時(shí)，約37.5%為惡性骨病變，均為骨肉瘤。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因可能是惡性骨腫瘤生長(zhǎng)較快，局部血運(yùn)不足，局灶組織發(fā)生出血、壞死，進(jìn)而產(chǎn)生液平，但病變整體仍是血運(yùn)豐富，以實(shí)性腫塊為主，所以病灶液平比較小。因此在初診患者CT或MR圖像中觀察到液平比較低時(shí)，需注意結(jié)合其他征象判斷該病變是否為惡性病變，盡量于手術(shù)前行規(guī)范穿刺活檢。而當(dāng)液平比≥2/3時(shí)，僅6.4%可能為惡性骨病變（3/47），3例惡性骨病變中2例為毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤。如諸多文獻(xiàn)所述[13-18]，部分毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤同骨巨細(xì)胞瘤合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫或原發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫鑒別困難，尤其是其早期改變。本組病例中2例毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤液平比值均較高，其中1例實(shí)性成分觀察相對(duì)困難（圖9），易誤診為良性病變，必須依靠臨床表現(xiàn)與影像學(xué)的其他征象（例如在本例中，病變穿透了皮質(zhì)、突破了骨輪廓，于變薄的皮質(zhì)外可見(jiàn)到液平），特別需要結(jié)合后期復(fù)查來(lái)進(jìn)行綜合評(píng)估。由于骨病變良惡性對(duì)于臨床處理及預(yù)后至關(guān)重要，因此對(duì)于液平比值較高者仍有必要進(jìn)行短期內(nèi)復(fù)查、綜合判斷是否需要穿刺活檢。

圖9 男，46歲，病理證實(shí)為毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤，CT增強(qiáng)軸位片可見(jiàn)病灶內(nèi)主要為多發(fā)液平。Figue 9.A 46-yearold man,with histological diagnosis of telangiectatic osteosarcoma. Axial enhanced CT image shows almostentire lesion contains FFLs.

同時(shí)，在液平所占比例并非100%時(shí)，多為其他骨腫瘤合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。需結(jié)合其他影像表現(xiàn)對(duì)原發(fā)骨病變進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。本組病例分析顯示，在骨巨細(xì)胞瘤合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫時(shí)，部分病例CT與MR成像中實(shí)性成分觀察困難，需要結(jié)合MR T1增強(qiáng)圖像綜合判斷，以避免漏診作為主要診斷的原發(fā)骨腫瘤。有鑒于此類骨病變同原發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的臨床處理有很大不同，所以，當(dāng)T2或T2壓脂序列懷疑液平比可能是100%時(shí)，需通過(guò)其他序列特別是各個(gè)增強(qiáng)序列確認(rèn)均未見(jiàn)到明顯實(shí)性成分方可認(rèn)為液平比為100%。

在液平比為100%時(shí)，全部為良性骨病變，主要為原發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫與單腔骨囊腫。對(duì)此類病變可先行臨床觀察。

因此，液平比<1/3與為100%時(shí)對(duì)骨病變良惡性鑒別價(jià)值較高，在此之間者，僅依據(jù)液平比評(píng)價(jià)骨病變良惡性價(jià)值稍低，并且不能夠得出是原發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫或骨囊腫的診斷，需結(jié)合其他影像學(xué)征象與臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)估。

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